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La vessie qui prend de lâge Élie Antébi, MD, FRCSC Février 2013.

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1 La vessie qui prend de lâge Élie Antébi, MD, FRCSC Février 2013

2 Anatomie

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6 Principes de base 2 phases –Remplissage / storage –Élimination / miction Fonction adéquate si –Remplissage à pression basse –Continence –Miction à pression basse

7 Remplissage et miction

8 Anatomie Capacité de 500 ml Forme –Vide : tétrahydrale –Remplie: ovoide Surfaces –Paroi antérieure ou supérieure avec un apex à louraque –Paroi inféro-latérale bilatérale –Paroi postéro-inférieure incluant la base –Col de la vessie: point le plus caudal

9 Anatomie Jonction urétéro- vésicale –Couche fibromusculaire de Waldeyer : 2-3 cm de la vessie –Épaississement musculaire entre les orifices Barre interurétérique de Mercier –Trajet intramural de cm –Trajet intravésical sous lurothélium

10 Anatomie Col de la vessie –Hommes Couche longitudinale interne continue avec lurètre Couche circulaire au milieu –Sphincter circulaire pré-prostatique Couche longitudinale externe –Épaisse en postérieur –Insertion dans le trigone médian (apex du trigone) –Mélange avec muscle lisse prostatique –Passage latéral et antérieur pour faire un loop autour du col Innervation sympathiqe importante –Femmes Couche longitudinale interne continue avec lurètre Couche circulaire au milieu ? Loop antérieur de la couche longitudinale externe Peu ou pas dinnervation sympathique

11 Urètre Muscle lisse - couches évidentes –Longitudinale interne et circulaire externe Rhabdosphincter: fer à cheval –Homme: base de la vessie Aspect antérieur de la prostate Urètre membraneux Innervation sympatique et α-adrénergique –Femme: compressor urethrae + sphincter uretrovaginal Muscle strié qui sétend de proximal en distal Mécanismes de continence –Contrôle neurologique actif (contraction avant toux) –Transmission de pression abdominale a/n de lurètre proximal –Hammock hypothesis –Ligaments pubourétraux et muscle pubourétralis (lvator ani) - complexe mid-urétral Compression de lurètre contre le pubis lors de continence Sphincter uretral externe: plancher pelvien –Innervation volontaire

12 Croissance – évolution Miction réflexe naissance –Fréquence 1X/heure à 1 mois de vie 8-10 fois/jour à 2-3 ans –Éléments de dyssynergie (pression détrusor plus élevée et miction saccadée) Contrôle volontaire vers 2-3 ans – capacité vésicale –Maturation du contrôle volontaire du muscle strié –Maturation du contrôle volontaire sur lunité vessie-sphincter Test eau glacée intravésicale –Instillation rapide de 100 ml de NS à 4 0 C –Adulte Normal Sensation froide et contrôle maintenu –Enfant moins de 4 ans ou neuropathie Contraction détrusor involontaire

13 Contrôle neurologique

14 Principes de base 2 phases –Remplissage / storage –Élimination / miction Fonction adéquate si –Remplissage à basse pression –Continence –Miction à basse pression

15 Remplissage et miction

16 Miction volontaire Distension vésicale et pression intravésicale Afférence via nerfs pelviens parasympathiques Coordination aux centres supérieurs –Protubérance et cortex cérébral Efférence dans lordre 1.Relâchement du sphincter lisse et strié - sympathique et NO 2.Funneling de lurètre qui diminue la résistance 3.Contraction du détrusor - parasympathique

17 Failure to store Vessie –Hyperactivité vésicale CNI ou compliance Causes: –Maladies neuro, inflammation, obstruction, veillissement, idiopathique –Hypersensibilité vésicale Cystite interstitielle Outlet – résistance du sphincter Incontinence de stress primaire (hypermobilité urétrale) –Faiblesse du plancher pelvien Déficience intrinsèque du sphincter –Causes: maladies neuro, trauma ou chirurgie

18 Failure to store Vessie –Hyperactivité vésicale CNI ou compliance Causes: –Maladies neuro, inflammation, obstruction, veillissement, idiopathique –Hypersensibilité vésicale Cystite interstitielle Outlet – résistance du sphincter Incontinence de stress primaire (hypermobilité urétrale) –Faiblesse du plancher pelvien Déficience intrinsèque du sphincter –Causes: maladies neuro, trauma ou chirurgie

19 Failure to empty Vessie – contraction vésicale Neurologique Surdistension, médicaments, fibrose, infection sévère Outlet –Hyperactivité Dyssynergie vésico- sphinctérienne –Obstruction

20 Vessie Changements avec lage –Contraction musculaire vésicale et sphinctérienne –Capacité –Se retenir –Pression urétrale Relié au gendre –Hommes –Femmes bladder contractility, capacity, and the ability to postpone voiding decline in both sexes, whereas urethral length and maximum closure pressureas well as striated muscle cells in the rhabdosphincterprobably decline with age in women prostate enlarges in most men and appears to cause urodynamic obstruction in half involuntary detrusor contractions increases whereas the postvoid residual (PVR) probably increases to no more than 50 to 100 ml elderly often excrete most of their fluid intake at night

21 BPH - symptoms Pathological diagnosis Refered to as LUTS in clinical practice –Lower urinary tract symptoms –Symptomes du bas appareilurinaire IrritatifsObstructifs Symptom inventory

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23 Nocturia Causes of polyuria –High fluid intake –Untreated diabetes (Type 1 and Type 2) –Diabetes insipidus, gestational diabetes (occurs during pregnancy) –Causes of nocturnal polyuria –Congestive heart failure –Edema of lower extremities (swelling of the legs) –Sleeping disorders such as obstructive sleep apnea –Certain drugs, including diuretics (water pills), cardiac glycosides, demeclocycline, lithium, methoxyflurane, phenytoin, propoxyphene, and excessive vitamin D –Drinking too much fluid before bedtime, especially coffee, caffeinated beverages, or alcohol

24 Nocturia Causes of low nocturnal bladder capacity –Bladder obstruction –Bladder overactivity –Bladder infection or recurrent urinary tract infection –Bladder inflammation (swelling) –Interstitial cystitis (pain in the bladder) –Bladder malignancy –Benign prostatic hyperplasia Possible causes of mixed nocturia –Any of the possible causes listed under nocturnal polyuria and low nocturnal bladder capacity

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26 Interpreting PSA results in prostate cancer screening Elie Antebi MD FRCSC General Urology and Urologic Oncology Urologie de la Rive-Sud de Montréal

27 PSA hK3 (APS) –Serine protease –Ectopicsecretion Breast tissue (bénign or malignant) Breastmilk Renal and adrenalCarcinoma –Produced by prostate epithelialcells

28 PSA Function=liquefysemen Protein-bound in the serum –Anti-protéases ACT, and macroglobulin (MG) Free PSA –Detectable in lab tests

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31 PSA Variations according to –Prostate diseases –Prostatic manipulations Massage/ Biopsy / TUR –Age –Race –Prostate volume –Intercourse

32 PSA Prostate diseases –BPH –Prostatitis –Prostate cancer

33 Variations of PSA Without BPH –Variation de 0.04 ng/ml par année With BPH –Variation de 0.07 – 0.27 ng/ml par année 5-alpha reductase inhibitor 5-alpha reductase inhibitor – PSA of 50% in 6 months Finasteride 1 ou 5 mg die Dutasteride 0.5 mg die

34 Variations of PSA Prostatitis –Rapid increase in PSA Prostate cancer –Prostate cancer cells do not produce PSA –Destabilization of the prostate histologic architecture and prostate cancer progression / inflammation

35 Why do we need PSA Useful for –Prostate cancer screening Widespread use after 1987 –Follow-up after therapy Diagnostic value of PSA alone without rectal exam

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