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1 Pontage tout artériel Equipe du Professeur S.Chocron, Chirurgie Thoracique et Cardio- Vasculaire, Hôpital Jean Minjoz, Besançon. Intervenantes: Mme N.

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1 1 Pontage tout artériel Equipe du Professeur S.Chocron, Chirurgie Thoracique et Cardio- Vasculaire, Hôpital Jean Minjoz, Besançon. Intervenantes: Mme N. Ambonville & Mme N. Mountassir AFICCT, Tours 2010

2 2 Plan Historique Technique du Y Mise en œuvre pour une revascularisation complète Résultats Accueil et installation du patient Matériel utilisé

3 3 Objectif : le pontage tout artériel Une revascularisation chirurgicale tout artérielle en utilisant uniquement les deux mammaires internes droite et gauche Un montage dit en Y permettant une revascularisation complète avec une AMIG qui reste pédiculée et une AMID qui est prélevée en greffon libre, puis anastomosée sur lAMIG

4 4 Historique La chirurgie coronaire est relativement jeune. Elle a été inventée par le Prof. Favarollo qui a mis au point le pontage veineux en A partir des années 80, on privilégie le pontage artériel au pontage veineux. A Besançon: En 1980 : premier pontage de lAMIG sur lIVA En 1990 : AMIG pontée sur la diagonale et lIVA En 1993 : pontage des 2 mammaires en Y En 2003 : prélèvement des mammaires squelettisées. Aujourdhui : la norme au bloc CTCV est de ponter en tout artériel en utilisant des mammaires squelettisées.

5 5 Greffons veineux et artériels Meilleure perméabilité des greffons artériels vs greffons veineux Mammaire interne pédiculée 1 an : %, 10 ans : 90-93% Mammaire libre 1 an : 80%, 10 ans: 70%, Y = 91% Saphène 1 an : 80%, 10 ans :50% A

6 6 Survie à 10 ans des tritronculaires Etude de 2004 – 96% quand 2 mammaires – 91% quand 1 mammaire (p<0.01).

7 7 7 Etude de la revascularisation complète Extrait de létude CASS, Circulation, Vol 86, , patients chirurgicaux tritronculaires Group 1 (894 patients) class I or II Group 2 (2.478 patients) class III or IV

8 8 Anatomie de lartère mammaire Artère mammaire interne gauche et droite Rappels anatomiques: – AMI chemine derrière les cartilages chondro-costaux – Abord assez difficile et nécessite écarteurs particuliers: Couetil

9 9 Mise en œuvre pour une revascularisation complète Garder lAMIG pédiculée pour lIVA +++ Rallonger les mammaires Rapprocher la mammaire droite des artères cibles (Y) Faire un maximum de pontages avec les 2 mammaires M

10 10 Rallonger les mammaires: la squelettisation

11 11 Les mammaires en Y Rapprocher la mammaire droite des artères cibles Technique du Y

12 12 Maximum de pontages avec les 2 mammaires Développement des anastomoses séquentielles Termino-latérales : classique ou diamant Latéro-latérales: classique ou diamant A

13 13 Anastomoses termino-latérales Classique En diamant

14 14 Anastomoses latéro-latérales Classique Diamant Diamant inversé

15 15 Exemple de revascularisation IVP RVG Cx Lat

16 16 En résumé Grace à ces techniques on peut faire jusquà 6 pontages ou +. On peut revasculariser les artères les plus éloignées quand on vient de la gauche c-a-d lIVP et RVG. lAMIG est réservée à la diagonale et l IVA, ou à une bissectrice diagonale IVA.

17 17 Conclusion générale Intérêt de lutilisation des 2 AMI en termes de survie Intérêt de la revascularisation chirurgicale complète Moyens mis en œuvre pour répondre à ces 2 exigences – Squelettisation des AMI – Mammaires en Y – Pontages séquentiels

18 18 Accueil et installation du patient La veille: Visite préopératoire réalisée par lIBODE Le jour de lintervention: Prise en charge par léquipe anesthésiste Installation du patient: en décubitus dorsal avec les deux bras le long du corps sur un matelas chauffant Billot positionné au dessus des mamelons et surélevé pour bien exposer le médiastin Plaque de bistouri sous la cuisse gauche Fixation de la sonde vésicale et thermique Champtage: de la mandibule jusquaux genoux Pontages réalisés sous CEC ou à cœur battant Pas de préparation des jambes M

19 19 Matériel utilisé Matériel nécessaire pour réaliser un pontage sous CEC ou à cœur battant Matériel spécifique aux prélèvements des mammaires : – Écarteur spécifique (le Couetil) – Boîte de pontage contenant : des pinces à clips de 3 tailles, des instruments de micro-chirurgie (pinces, ciseaux, pinces à petits clamps, dilatateurs) – Fils surgipro 8/0

20 20 Conclusion Merci de votre attention


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