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Maladie thromboembolique. FDR de la M.T.E. Incidence 0,5-1 pour 1000 sujets Evénements acquis: Chirurgie Polytraumatisme Milieu médical –Insuffisance.

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1 Maladie thromboembolique

2 FDR de la M.T.E. Incidence 0,5-1 pour 1000 sujets Evénements acquis: Chirurgie Polytraumatisme Milieu médical –Insuffisance cardiaque –Insf respiratoire aiguë –Infections aigues ou affection rhumatologique+1 autre fdr Tt hormonal –X4 le risque pour contraception O-P –X2 traitement de la ménopause Voyage en avion

3 FDR de la M.T.E. Cancers Fréquencepoumon colon sein pancréas Risqueovaire, pancréas, cerveau, MDH, foie A rechercher en cas dabsence de fdr Examen clinique Rx thorax Bilan biologique (VS, CRP, NFS, TP, TCA, I, créatinine) Discutés echo pelvienneF PSA H

4 FDR de la M.T.E. Anomalies responsables de thrombophilie –À rechercher quand: Age < 45 ans Récidive Histoire familiale –Déficit AT-III (risque X 20) –Déficit en protéine C (risque X 10) –Déficit en protéine S (risque X 10) –SAPL –Mutation du facteur V (risque X 5) –Mutation G20210A du facteur II (risque X4) –Hyperhomocystéinémie

5 Examen clinique La dyspnée : polypnée (80%) Douleur latéro-thoracique (60%) Toux (50%) Hémoptysie (25%) Fièvre modérée Cyanose des extrémités Tachycardie (VPN importante)

6 Signes de gravité dune EP HTAP>50mmHg Etat de choc Cyanose Syncope initiale Insuffisance ventriculaire droite Dans ces cas, le diagnostic est une urgence…

7 Conséquences Effet espace mort (zone non perfusée mais ventilée) Hypoxémie Hypocapnie (hyperventilation liée à lhypoxémie) Infarctus pulmonaire (fréquent en cas dIC)

8 Gaz du sang Hypoxie Hypocapnie Chute de la saturation Mais possibilité deffet shunt dans la bronchite chronique, la crise dasthme, lOAP, la pneumonie) Mais 15% des EP ont une P O 2 >80%

9 LECG S1Q3 Anomalie du segment ST BBD ou BID Mais il est normal dans 15% des EP graves

10 La radio de thorax Peu fréquent mais évocateur : grosse AP (14%) controlatérale Fréquents mais peu spécifique: –Ascension de la coupole –Atélectasie en bande –Épanchement pleural ( généralement faiblement abondant) –Hyperclarté de la zone dévascularisée –Infarctus pulmonaire Image thoracique normale

11 Rx Thorax

12 EP

13 Radio thorax

14 Les D-Dimères Produit de dégradation de la fibrine Test Elisa >>> Test latex Positif si >500UI Très forte VPN mais positif na que peu dintérêt car allitement, chir, infection etc….augmente les Ddimères

15 Elévation des D-Dimères en dehors de la maladie thromboembolique veineuse Age avancé Grossesse Artériopathie périphérique CIVD Affections coronariennes Cancer Affection hépatique Infection Inflammation Hématomes (Chirurgie récente)

16 DVMI Doppler membres inferieurs

17 La scintigraphie Toujours de perfusion et de ventilation Très bonne VPN Mais probabilité intermédiaire dans plus de 70% des cas. Problème daccessibilité

18 Perfusion

19 Comment fait on un angioscanner pulmonaire? Bonne voie veineuse (cathlon vert minimum) Nécessité dun patient qui ne bouge pas trop Pas de contre-indication à linjection diode –Allergie –Traitement par Metformine –Insuffisance cardiaque –Patient à jeun –Pas dinsuffsance rénale majeure

20 Résultats Deux types dimages: –Signes directs: défects dopacifications arteriel –Signes indirects: infarctus pulmonaire Se = 91% Sp = 78% VPP = 100% VPN = 89%

21 Angioscanner dembolie pulmonaire

22 Angioscanner pulmonaire pour EP

23

24

25 EP lobaire

26 Multiples petites EP

27 Petites EP segmentaires

28 EP segmentaire

29 Image dinfarctus pulmonaire

30 Stratégie diagnostique dans lEMBOLIE PULMONAIRE Signes de gravité Pas de signes de gravité Probabilité clinique (score) Forte Ou âge >70 ans Faible ou intermédiaire D-Dimères 500 ng/ml < 500 ng/ml Angioscanner Négatif 2ème Angioscanner ou Angiographie Négatif Pas dEP EP Facteurs de risque, Examen clinique Gaz du sang, ECG, Radio de thorax Positif Non contributif Voir au dos

31 Recommandations pour le tt anticoagulant Prélever TP, TCA, plaquettes, hémoglobine Bolus IV dhéparine 5000 UI Puis administration dhéparine IV à débit continu UI/24 H Vérifier le TCA à la 6 ième heure Taux de plaquettes/2j Débuter les AVK dès que possible 4 jours de chevauchement 2j efficaces

32 Recommandations pour le tt anticoagulant Enoxoparine (Lovenox®): 2 injections 2 x 100 UI/kg/24H Tinzaparine (Innohep®): 1 injection 175 UI/kg/24 H Fondaparinux sodique (Arixtra®):1 injection 5 mg patients < 50 kgs 7,5 mg patients 50<<70 kgs 10 mg patients > 100 kgs AVK Dénomination½ vie h Durée daction j Warfarine Acenocoumarol Biscoumacétate déthyle Fluindione Coumadine (2-10 mg) Sintrom (4mg) Tromexane (300mg) Previscan (20 mg)

33 CI du traitement anticoagulant CI absolues –Hémorragie patente –AVC hémorragique récent < 2 sem –Intervention neurochirurgicale, oculaire ou médullaire récente < 3 sem –Tr cranien grave –Thrombopenie < –ATCD thrombopenie à lhéparine –Anomalie de lhémostase CI relatives –Intervention chirurgicale récente –T cérébrale –H digestive récente –HTA sévère –Hématurie macro –UGD évolutif

34

35 Thrombolyse Indication : Choc cardiogénique

36 Prévention Lever précoce des malades opérés Bas de contention veineuse Anti-coagulation préventive


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