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Patrick Triadou nov 20121 Gestion des Risques en santé Principes, Méthodes, Outils Analyser et/ou Agir.

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1 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Principes, Méthodes, Outils Analyser et/ou Agir

2 Patrick Triadou nov Penser les Risques Définitions : Définition de lANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue dun ou plusieurs événements dont loccurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité. Accident : évènement ou suite dévènements néfastes, entraînant des dommages notamment corporels, parfois mortels. Alerte : signal prévenant dun danger, conduisant à prendre des mesures de sécurité ( dans le cadre des vigilances, le concept dalerte sanitaire a « un sens plus fort que celui de signal dans la mesure où il indique lexistence dun risque dont limportance quantitative reste à explorer. Une alerte justifie de ce fait la mise en place dune étude ou une prise de décision adaptée » (B. Bégaud)

3 Patrick Triadou nov Penser les Risques Définitions : Danger : état ou situation comportant une potentialité de dommages inacceptables. Le danger est un état, le risque en est la mesure. Evénement indésirable : changement non souhaité affectant le déroulement dun processus. Incident : évènement dégradant nentraînant pas de dommages corporels, mais susceptible dêtre considéré comme précurseur daccident. Prévention : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire loccurrence des risques

4 Patrick Triadou nov Penser les Risques Définitions : Protection : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire la gravité des risques et les conséquences dun incident ou dun accident Sécurité : état desprit confiant lié au sentiment dêtre à labri du danger, cest également létat résultant de labsence de danger, cest enfin lorganisation propre à créer cet état

5 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Le champ lexical du domaine Définition de lANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue dun ou plusieurs événements dont loccurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité. Accident, Alerte, Danger, Evénement indésirable, Incident, Prévention, Protection, Sécurité

6 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Objectifs -Sécurité des personnes -Sécurité financière -Préservation de limage et de la réputation -Sécurité juridique -Assurabilité - Système complexe - Evitabilité

7 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Risques en établissements de santé Risques et activités médicales et de soins : risques iatrogènes actes médicaux et pratiques (erreurs de diagnostic, de traitement, maîtrise insuffisante ou non respect dun geste technique, dune procédure); risques liés à lutilisation des produits de santé (médicaments, produits sanguins, équipements médicaux…) et risques liés à lorganisation des soins et à lenvironnement Risques lié à un évènement technique ou logistique (incendie, électricité,eau, informatique…) Risques communs aux organisations (risque social, accident du travail, grève…)

8 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Sources systémiques des risques en ES Hétérogénéité des risques Variabilité des pratiques et standardisation minimale Forte composante humaine avec automatisation limitée Trois sources de risque pour le patient : maladie, erreur dans la décision médicale, défaut de sa mise en œuvre Contrainte de service 24h/24 Régulation du flux des patients Formation et responsabilité ; transfert de tâches

9 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Zone de sécurité performance Règles procédures incidentsincidents accidents

10 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Penser et/ou agir : introduction à la pensée complexe Trop danalyse tue laction Nanalyser que ce sur quoi on peut agir ? le dogmatisme méthodologique cartographie échelle 1 Les écueils

11 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Risque acceptable : Sociologie du risque : paradoxe = acceptabilité peu corrélée à lintensité ; sensibilité exacerbée et apparente irrationalité; obligation de moyens -> obligation de résultat; pression du public et des médias -Rapport bénéfice / risque (/ données scientifiques) pour les médecins; -Information réglementaire du patient. Acceptabilité du risque suppose la prise en compte de trois aspects : niveau dacceptabilité par la société, les professionnels, les patients Recherche dun équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté La sécurité maximale est recherchée par lidentification et le traitement des risques

12 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé gravité fréquence Risques non acceptables Risques acceptables sécurité prévention protectionprotection

13 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Systèmes complexes et défaillances : Défaillances techniques -Interruption de fonctionnement : informatique… -Fonctionnements anormaux -Maintenance préventive et curative -Formation des personnels -Notices dutilisation -Doublement déquipements -Fonctionnement sur un mode dégradé -Alarmes, procédures sur mode dégradé -Matériovigilance…

14 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Systèmes complexes et défaillances : Organisation -Plus de 80% des causes racines, surtout aux interfaces -Saturation de la capacité de létablissement liée à une augmentation du flux dactivité -Inadaptation entre les besoins évolutifs à satisfaire et lorganisation en place -Interaction imprévue de plusieurs processus liée à des circonstances particulières doccurrence rare : complexité croissante des systèmes.

15 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Systèmes complexes et défaillances : Déviance / normes, instructions, directives (migrations des pratiques Vue comme source de bénéfice et non comme un risque Dans certains cas performance plus grande pour système professionnel ou patient Tolérée par hiérarchie Peut passer inaperçue Contrôle de plus en plus approximatif en labsence dincident ou daccident Mécanisme dadaptation dun système

16 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : Identification Identification a priori : Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace détats, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique danalyse des risques).

17 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : Identification Identification a priori : Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace détats, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique danalyse des risques).

18 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : Identification Identification a posteriori : Accidents et catastrophes = complications non évitables Presque accidents : Accident si conditions favorables navaient pas permis de léviter. Le précurseur (indicateur), Evénement sentinelle (vigilance), Incidents, Dysfonctionnements (existant/attendu), Evénements mineurs : connaissance système / coût recueil

19 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Choisir Acteurs de soins organisation instituion Patient équipe processus

20 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : Identification a posteriori – méthodes -Signalement événements indésirables : tous, en fonction de certains critères (gravité…), liste prédéterminée - Enquêtes : sur dossier du patient, analyses de mortalité -morbidité -Informations sur lensemble de lES : risques identifiés par les professionnels, par les différentes instances (CSTH, médecine du travail, cellule dhygiène…) -Réclamations et plaintes ; Audits organisationnels -Risques identifiés par démarche qualité et accréditation -=> apprentissage organisationnel

21 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Action précoce Pratiques ; dérives Incidents Presque accidents accidents catastrophe attention

22 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Les DEFAILLANCES des systèmes de soins (J REASON) : - les défaillances patentes (erreurs actives) commises par les acteurs de première ligne, et en lien direct avec les accidents. - les défaillances latentes (défauts d'organisation) traduisant une caractéristique du système qui favorise la survenue des erreurs actives. LES DEFAILLANCES DES SYSTEMES COMPLEXES

23 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé schéma de Reason politique stratégie organisation planning qualité gestion précurseurs AccidentAccident Erreurs actives Défenses règles protection Barrières => efficaces

24 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé 1- MATERIELLES - "détrompeurs" - alarmes - check listes - contrôles, IMMATERIELLES - textes de loi - règlements - recommandations - bonnes pratiques,... DEFENSES

25 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Erreurs humaines - Les erreurs de routine (les plus fréquentes) - Les erreurs d'activation de connaissance - Les erreurs de possession de connaissance

26 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Erreur de routine - Mode de fonctionnement fondé sur les habitudes : l'action se déroule en dehors dun contrôle conscient dans le contexte dune activité routinière. - Le sujet nest pas conscient de lexistence dun problème

27 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Erreur d'activation de connaissance - Le sujet est face à une difficulté qu'il ne peut résoudre de façon routinière. Il prend conscience de lexistence dun problème et cherche une solution. - L'erreur provient d'une solution inadéquate qui résulte elle-même de l'activation d'une mauvaise règle. - Le sujet avait la connaissance de la bonne solution mais n'a pas su l'activer, ou la retrouver dans sa mémoire ou n'a pas pu, par manque de temps, s'en servir.

28 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Erreur de possession de connaissance - Le sujet ne connaît pas la solution du problème qu'il a à résoudre. - L'erreur peut prendre différentes aspects : mauvaise solution, bonne solution mais pas dans le temps nécessaire...

29 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : défenses en profondeur -Résilience dun système lors de la conception et au cours de sa vie -Défenses en profondeur : mécanismes intégrés au système pour limiter la production et la propagation des défaillances (matériels - alarmes, immatériels - réglementation, procédures, formation) -Différentes défenses (Reason) : management, recrutement, formation, procédures, encadrement….. -Hiérarchies des défenses -Apprendre aux opérateurs et aux systèmes à déceler et à récupérer les défaillances et les erreurs commises

30 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Maîtrise des risques : traitement des risques et financement Prévention et récupération (dépistage et traitement dune défaillance entre le moment où elle se produit et la réalisation de lévènement redouté) : diminuer la fréquence Suppression du risque à sa source : attention au transfert de risque Prévention sans suppression du risque : construction de défenses en profondeur (barrières) contre le risque pour identifier ou récupérer la défaillance; ségrégation par duplication (coût, règlement); ségrégation par séparation Atténuation / Protection : identification a priori des risques et mesures préventives

31 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Management du risque : initiation de la démarche -Affirmer limportance de la sécurité dans la politique de linstitution -Etablir les responsabilités : encadrement, professionnels -Définir les règles institutionnelles pour la partage de linformation sur les risques (confidentialité / responsabilité et sanctions disciplinaires) : systèmes de déclaration dévènements; réunions sur les risques; groupes projets ciblés

32 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé Management du risque : structuration de la démarche -Coordination, pilotage (service ou cellule opérationnelle) -Déploiement par secteurs dactivité : rôle de lencadrement de proximité (démarche a priori et veille sur les évènements) programme de gestion des risques Connaissance des risques; Actions par secteurs dactivité; Évaluation suivi et résultats attendus gestion de crise

33 Patrick Triadou nov Gestion des Risques en santé observer $ agir évaluer financerCharge de travail art / science / business

34 Patrick Triadou nov Méthodes - Exemples Gestion des Risques en santé

35 Patrick Triadou nov Penser les Risques Catastrophe Accident Presque accident Précurseur Evénements indésirables Incident Dysfonctionnement

36 Patrick Triadou nov Penser les Risques Maîtrise des risques : Analyse des risques -Fréquence, gravité -Identification des causes racines en plus des causes immédiates (communication, charge de travail, fatigue, stress, insuffisances de formation initiale ou continue) gravité fréquence Visualisation de la hiérarchisation

37 Patrick Triadou nov Des méthodes pour chaque étape

38 Patrick Triadou nov Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (1) Etapes Identifier les Choisir un Poser le Observer Chercher du projet problèmes problème problème lexistant les causes OUTILS Tour de table + ++ Remue – Méninges + ++ QQOQCP + + Fiche projet ++ Diagramme de Pareto ++ + Diagramme causess-effets ++ Logigramme Questionnaire +

39 Patrick Triadou nov Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (2) Etapes Trouver Mettre en oeuvre Suivre les Pérenniser du projet les solutions les solutions résultats OUTILS Tour de table ++ Remue – Méninges ++ QQOQCP + Fiche projet ++ Diagramme de Pareto Diagramme causess-effets ++ Logigramme Questionnaire

40 Patrick Triadou nov diagramme de Pareto Indication Visualiser limportance relative des causes dun problème Définir un ordre de priorité pour une aide à la décision Pré requis à la mise en œuvre Avoir recueilli au préalable des données suffisantes plutôt sur un mode prospectif que rétrospectif Méthode Construire un histogramme de distribution en classant selon un axe horizontale les familles dévénements par ordre décroissant (en ordonnée) des fréquences de défauts observés Veiller à lindépendance des familles dévènements identifiés Traiter en priorité selon les fréquences et les coûts de non qualité engendrés

41 Patrick Triadou nov diagramme de Pareto Conseils pratiques Etre vigilant car problèmes les plus fréquents ne sont pas toujours les plus graves Définir leffet sur lequel on veut agir (fréquence dapparition ? coûts ?) Faire un nouveau Pareto à partir de la première colonne après le recueil de données complémentaires Ne pas confondre le diagramme de Pareto avec lanalyse de Pareto qui repose sur la loi des 20/80 (20% des causes génèrent 80% des effets) Illustration : à partir de tableaux de relevé danomalies en contrôle de produit final (nombre total de pièces inspectées )

42 Patrick Triadou nov diagramme de Pareto Anomalies Nombre Pourcentage Bavures (peinture, finition) Craquelures (après séchage) Produit incomplet 32 5 Manque (documentation jointe) 11 2 Autre 7 1 Total

43 Patrick Triadou nov Outils usuels - Pareto Programme opératoire du bloc 100% 50 0 A B C D E F G H Causes de dysfonctionnement : A,B,C,D,E,F,G,H

44 Patrick Triadou nov diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) Méthode Reporter les différentes causes sur le diagramme Analyser, le cas échéant, chaque cause à la recherche de sous-causes Vérifier sur le terrain l'existence et l'enchaînement des causes identifiées pendant la recherche Conseils pratiques Peu importe en cas de doute quant à la famille concernée par une cause : limportant est de ne rien oublier Limportance relative de chacune des causes isolées pourra faire lobjet dune pondération permettant de dégager les axes de travail prioritaires

45 Patrick Triadou nov diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) Indication Identifier les causes principales dun problème Permettre de mieux saisir lensemble dun problème du fait du classement et de la visualisation de tous les aspects et sous-aspects Pré requis à la mise en œuvre L'usage brainstorming permet de rechercher les causes possibles avec les acteurs personnellement concernés par le problème Méthode Déterminer le problème à analyser (effet de qualité ou de non qualité) Rechercher les causes susceptibles dexpliquer leffet étudié Classer les causes par familles (management, méthode, milieu, personnes, matière, matériel)

46 Patrick Triadou nov diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) Illustration : Les facteurs conditionnant un accueil de qualité dun personnel nouveau au sein dun service

47 Patrick Triadou nov diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa) MANAGEMENT. Prise en compte du référentiel métier (si existe), de la réglementation. Identifier en amont les besoins spécifiques techniques du nouvel arrivant (NA) basés sur lentretien dembauche. Présentation du NA à léquipe et vice versa. Identifier un « tuteur » au sein de léquipe. Prévoir la logistique daccueil (blouse, caisson, ticket de self, …). Remettre le livret daccueil ? (ou via GRH et contrôle des acquis ensuite ?) MANAGEMENT. Prise en compte du référentiel métier (si existe), de la réglementation. Identifier en amont les besoins spécifiques techniques du nouvel arrivant (NA) basés sur lentretien dembauche. Présentation du NA à léquipe et vice versa. Identifier un « tuteur » au sein de léquipe. Prévoir la logistique daccueil (blouse, caisson, ticket de self, …). Remettre le livret daccueil ? (ou via GRH et contrôle des acquis ensuite ?) METHODE. Présentation du service, du projet détablissement. Présentation des outils de travail (répertoires, méthodes, protocoles, dossier de SI, etc.) des documents remis aux patients (liste à établir) de lorganisation spécifique du service et des affectations des techniques spécifiques utilisées (chambre implantable, etc.) METHODE. Présentation du service, du projet détablissement. Présentation des outils de travail (répertoires, méthodes, protocoles, dossier de SI, etc.) des documents remis aux patients (liste à établir) de lorganisation spécifique du service et des affectations des techniques spécifiques utilisées (chambre implantable, etc.) MILIEU. Visite des locaux. Connaissance de la population accueillie.Connaissance des habitudes, langage, localisation du matériel, vie du service, etc. MILIEU. Visite des locaux. Connaissance de la population accueillie.Connaissance des habitudes, langage, localisation du matériel, vie du service, etc. MAIN DŒUVRE (PERSONNES). Un cadre formé à la mise en œuvre de la procédure. Une équipe sensibilisée à la notion daccueil. Un NA placé en « binôme » MAIN DŒUVRE (PERSONNES). Un cadre formé à la mise en œuvre de la procédure. Une équipe sensibilisée à la notion daccueil. Un NA placé en « binôme » MATIERE. Définir et organiser les temps de formation et dinformation du NA (J, J+4, J+10). Concevoir et tester une fiche pédagogique remise au tuteur pour son travail daccompagnement MATIERE. Définir et organiser les temps de formation et dinformation du NA (J, J+4, J+10). Concevoir et tester une fiche pédagogique remise au tuteur pour son travail daccompagnement MATERIEL. Connaissance du fonctionnement du matériel, de sa maintenance. Existence dun matériel de démonstration pour formation MATERIEL. Connaissance du fonctionnement du matériel, de sa maintenance. Existence dun matériel de démonstration pour formation EFFET ETUDIE Une prise de fonction réussie dun nouvel arrivant (NA) au sein dun service de soins EFFET ETUDIE Une prise de fonction réussie dun nouvel arrivant (NA) au sein dun service de soins

48 Patrick Triadou nov Outils usuels - Causes - Effets Intervention bloc opératoire Intervention Planning opératoire Existe fiable diffusé actualisé Patient Prémédication Dossier médical Consultation anesthésiste Urgence Matériel Stérile Préparation Maintenance Transport Brancardage État du patient Organisation Urgences Durée des interventions

49 Patrick Triadou nov Analyse rétrospective Accident Enquête en équipe Faits et chronologie Analyse des défaillances Défaillances actives Routines Règles Connaissances Défaillances latentes Personnel Equipement Procedures Politique Can J Anaesth 1992; 39 : 118 – 122 Mesures correctives

50 Patrick Triadou nov Arbre des défaillances Définir des scénarios daccident

51 Patrick Triadou nov Penser les Risques Quelques méthodes 1. Analyse Préliminaire des Risques (APR) 2. Arbre des Défaillances (causes possibles dune défaillance : et/ou) 3. Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets (AMDE) 4. Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) 5. HAACCP

52 Patrick Triadou nov Penser les Risques Analyse Préliminaire des Risques (APR) Identification des situations dangereuses et des accidents potentiels avec évaluation de leur probabilité doccurrence. Elle permet de mettre en évidence les causes des dangers et dévaluer la gravité des conséquences.

53 Patrick Triadou nov Penser les Risques Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) Analyse prévisionnelle de la fiabilité Amélioration de la qualité, de la fiabilité et de la sécurité Phase prévisionnelle / Phase opérationnelle : produit / processus (de production) / moyens (maintenance préventive) Identification des processus utilisés dans les techniques de soins (ensemble des enchaînements de tâches élémentaires ainsi que moyens correspondants et nécessaires à la réalisation des soins). Appréciation des défaillances potentielles; identification des causes possibles dapparition des défaillances; recherche de la mise en œuvre dactions correctives

54 Patrick Triadou nov Penser les Risques Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) Analyse de processus Décomposition en taches élémentaires et définition des modes potentiels de défaillance Pour chaque mode potentiel de défaillance : effets produits et causes potentielles Hiérarchisation des défaillances potentielles / G F … Gravité : critères des effets sur le patient et sur lorganisation du service avec note de 1 à 10 par exp. Fréquence avec note de 1 à 10

55 Patrick Triadou nov Penser les Risques Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) En fonction de la criticité : recherche des actions correctives avec responsables et planning provisionnel Suivi des actions correctives avec nouvelle cotation

56 Patrick Triadou nov Analyse du sous-processus "Distribuer les PSL AMDEC, exp transfusion sanguine

57 Patrick Triadou nov AMDEC, exp transfusion sanguine Identification des défaillances redoutées Actions Evaluation des défaillances redoutées Défaillances critiques Fonctionnement prévu Fonctionnement optimisé

58 Patrick Triadou nov Opérations Modes de défaillance potentielle EffetsCauses Contrôles actuels ou envisagés Cotation ODGC Réception des demandes de PSL Mauvaise appréciation du degré de lurgence Retard à la transfusion du malade Mauvais tri des demandes MOP DIS 123 PRO DIS 104 MOP DIS Non prise en compte de la commande dun dépôt ou dun site Commande non prête à larrivée du coursier Mauvais tri des demandes Non prise en compte de labsence des prélèvements Retard à la transfusion du malade Absence ou mauvaise vérification PRO DIS Contrôle de conformité Mauvais contrôle de conformité Retard à la transfusion du malade Absence ou défaillance du contrôle MOP DIS 117 & 115 PRO IHC Enregistrement des prescriptions Erreur lors de lenregistremen t Retard à la transfusion du malade Interruption par événement extérieur ou Défaillance de la vigilance P DIS 014 MOP DIS 100, 124, 125 & Choix dun mauvais dossier Erreur dattribution dune demande PRO IHC 007 MOP DIS Transmission des prélèvements pour IHE Retard à la transmission de demande IHE Retard à la transfusion du malade ou transfusion en urgence Mauvaise organisation du poste ou du sce Indicateurs PRO IHC Contrôles informatiques avant délivrance Mauvais contrôle ou absence Retard à la transfusion du malade Absence de transformati on LMT PRO DIS Absence de cohérence avec IHE 1144 Erreur ou absence de saisie des consignes transf. Risque d EIRDéfaut de vigilanceMOP DIS

59 Patrick Triadou nov Sélection des PSL Mauvaise sélection de PSL Risque d EIR Ou effet sur stock Défaut de vigilance MOP DIS 006, 009,010, 011, 016, 014, 020, 043, 112 & 119, PRO 053, LMT Vérification du Stock PSL non disponibles Retard à la transfusion du malade ou EIR Stock mal suivi ou insuffisant PRO DIS 100 MOP DIS Contrôle de la sélection Absence ou défaillance du contrôle Retard à la transfusion du malade ou EIR Absence de contrôle MOP DIS 109 & 048, LMT Délivrance informatique Absence de délivranceRetard à la livraison Interruption par évènement extérieur MOP DIS Mise à disposition & conditionnement Mauvais conditionnement Dégradation des PSL ou risque dEIR Défaut de vigilanceMOP DIS

60 Patrick Triadou nov Penser les Risques Hazard Analysis – Critical Point (HACCP) Développée initialement dans le secteur agroalimentaire Centrée sur la maîtrise de risque prédéfinis Repose sur la notion de points critiques : « toute activité ou tout facteur opérationnel qui peut et doit être maîtrisé pour prévenir un ou plusieurs risques pré- définis » Au départ risque microbiologiques de contamination, possible pour dautres risques Groupe de travail : identification des sous processus à risque pour chaque processus; classer et quantifier les risques de manière similaire à lAMDEC avec calcul de criticité.

61 Patrick Triadou nov Penser les Risques Hazard Analysis – Critical Point (HACCP) Après classification, identification des points critiques : éléments des sous processus sur lesquels doivent intervenir les actions préventives ou correctives. 2 classes de points critiques : - niveau 1 : maîtrise totale du risque (cf durée de stérilisation à lautoclave permettant lélimination complète des contaminations microbiologiques) - niveau 2 : minimisation du risque ( cf durée du lavage des mains)

62 Patrick Triadou nov Penser les Risques Hazard Analysis – Critical Point (HACCP) Risques Points critiquesOption de maîtrise Excrétion de germesfemmes porteuses de dépistage systématique Pathogènes par le lait maladies infectieuses (sida, hépatite B) Contamination du lait propreté du sein avant lavage à leau et au savon par la peauextraction du lait séchage avec un linge propre Contamination du lait Par les tubulures de propreté des tubulurestubulures à usage unique la pompe Développement de durée de stockagedate et heure dextraction Germes dans le température de stockagecontrôle de température réfrigérateur

63 Patrick Triadou nov Penser les Risques Analyse systémique dun accident ( les barrières de Reason) Erreurs latentes conception organisation Erreurs patentes Actes risqués du personnel Défenses en profondeur Habitudes, routines, Manque de moyen PMT incomplet Pression de production Manque de formation Burn out Absentéisme Auto détection, récupération Organisation collective Procédure de contrôle Accident

64 Patrick Triadou nov Penser les Risques Culture de sûreté et responsabilité : Dynamique et changement 1.Au-delà du recueil dincidents 2.Retour dexpérience : analyse dévénements, dincidents et daccidents pour développer une conscience collective du risque 3.Analyse détaillée de cas > statistiques 4.Analyse de toutes les barrières pour détecter les défaillances 5.Partage des résultats de lanalyse avec le plus grand nombre de toutes les catégories de personnel 6.Explications et responsabilisation > sanctions 7.Responsabilité individuelle, récupération et sanctions ciblées sinon Culture et Pratiques

65 Patrick Triadou nov Penser les Risques Cadre danalyse des facteurs influençant les pratiques Types FacteursExemples Institution économie, règlement stratégies contradictoires Organisation finance, structure manque de procédures Travail compétences, effectif charge de travail Equipe communication (oral/écrit) mauvaise com. Individu connaissance, compétence manque Tâche disponibilités des protocoles Patients état de santé, communication

66 Patrick Triadou nov Penser les Risques Indicateurs et évolution des pratiques Indicateurs = représentations a priori des risques Modèle de reconduction : futur répète le passé Modèle daction : éclaire domaines sur lesquels on agit Modèle centré sur lopérateur et sa pratique Fonctionnement du système sociotechnique reste dans lombre : - Changements, innovations, domaines où il est difficile dagir - organisation globale du bloc, procédures administratives dachat de matériel, maintenance

67 Patrick Triadou nov Penser les Risques Migrations des pratiques Écarts non ou mal surveillés par des indicateurs Longtemps asymptomatiques avant incidents/accidents graves avec décès de patients ou problèmes administratifs. Pratiques illégales devenues normales pour le système Discours inefficaces sur lancienne norme alors que la nouvelle satisfait tout le monde Pas dindicateurs car on ne saurait pas quoi faire des résultats (manque de personnel) Les migrations concernent tous les personnels

68 Patrick Triadou nov Penser les Risques Stabilisation des migrations des pratiques Incidents -> consensus des professionnels pour penser que la migration a atteint un point limite Interaction et freinage mutuel des migrations (direction, services, acteurs) par interactions négatives croisées Exp. : non respect des clauses de maintenance (direction –économie / ligne de production => retard moyen acceptable)

69 Patrick Triadou nov Penser les Risques Migrations continues des pratiques => évaluation continue Surveillance : discours régulier sur les pratiques (staffs sécurité des services) Migrations générales (80% des acteurs) : système se transforme; accompagner en repérant et contrôlant le risque pour faire évoluer linstitution : assurance qualité, nouveaux indicateurs Migrations rares : dangereuses; analyse les causes, évaluer la fréquence/gravité; agir sur les causes; sanction que si pas systémique, ne concerne que quelques acteurs

70 Patrick Triadou nov Penser les Risques Que faire ? Répression, contrainte, règlements : peu effectif par manque de compréhension de la dynamique de système des risques à réduire, malgré méthodes séduisantes Agir rapidement sur ce qui est évitable : erreurs médicamenteuses, chute de patients, dérives organisationnelles, dysfonctionnements chirurgicaux et péri opératoires…en pensant à la culture sécurité Culture sécurité : changement des attitudes plus que changement doutil Pas de refuge dans la technicisation avec retour dexpérience très informatisé et investissement dans outils techniques nouveaux

71 Patrick Triadou nov Penser les Risques Mieux utiliser lexistant Utiliser les sources actuelles disponibles de retour dexpérience sans attendre la mise en place dun système de signalement des événements indésirables : réclamations, plaintes, déclarations obligatoires de vigilance, rapports de garde, résultats dinspection, de visite daccréditation, contacts informels avec collègues Traiter correctement cette information en communicant sur les écarts, les défaillances du système, des équipes dans un climat protégé Responsabiliser les individus : sanction + organisation adéquate (= réponse collective à un problème) Culture sécurité locale (service) et globale (hôpital)

72 Patrick Triadou nov Penser les Risques Mieux utiliser lexistant Bon niveau de traitement de linformation : plainte, accident, déclaration de vigilance… Relais danalyse dincidents/accidents et de stratégies de traitement : comités existants (CSTH, CHSCT, CLIN, Coviris..) + incitations à participer au développement de la culture sécurité. Plan daction coordonné de sécurité intégrant les différents niveaux de décision de lES (direction, fédérations/ services,UF) Réalisme, politique des petits pas pour un hôpital en crise Démarche coordonnée avec la politique qualité Satisfactions des patients

73 Patrick Triadou nov Penser les Risques Missions de la cellule de gestion des risques Mettre à disposition son expertise pour la conduite des enquêtes, lévaluation du risque et la préparation des dossiers pour les réunions de décisions à tous les niveaux de lES Former les décideurs (directeurs, chefs de services, cadres) à lexploitation de linformation Coordonner la mise en place dun système de signalement des événements indésirables; classer, synthétiser et agréger dans un mode compréhensif et surtout prédictif toute linformation remontant des différents niveaux pour faire un outil de suivi de risque Contribution au traitement des vigilances, événements sentinelles, indicateurs avec autres ES et comparaisons Recommandations

74 Patrick Triadou nov Penser les Risques Recommandations pour lavenir Historiquement, mise en place dune sécurité réglementée, cloisonnée Démarche globale pour tenir compte de la complexité et des organisations : approche systémique Echange, formation et responsabilisation Approches réactive (a posteriori) et préventive (a priori) Culture de sécurité : penser quun évènement indésirable peut être évité; ne pas banaliser lincident ou laccident Management : organisation et politique centrées sur la gestion des risques Technique : document ANAES

75 Patrick Triadou nov Penser les Risques Les étapes de la gestion des risques 1.Identifier les risques a priori et a posteriori 2.Analyser les risques : gravité, fréquence, causes, conséquences 3.Hiérarchiser les risques : gravité, fréquence = criticité; acceptabilité, évitabilité, coût 4.Élaborer et mettre en œuvre des plans daction : faisabilité, coût/efficacité, coût/bénéfices secondaires (arbitrage et capacité de linstitution à mobiliser les acteurs) 5.Suivi et évaluation

76 Patrick Triadou nov Penser les Risques Enjeux de la gestion des risques Réponse aux attentes de la société (loi du 4 mars 2002) Transparence sur les accidents, implication et participation aux décisions médicales Culture dévaluation de la qualité Performance hospitalière Assurabilité des ES dans un contexte de sinistralité croissante et maîtrise des coûts Management Synergie des démarches qualité et de gestion des risques

77 Patrick Triadou nov Penser les Risques Pilotage Engagement et soutien fort de la direction, identification dun gestionnaire de risque, organisation adaptée et effective, programme Engagement = comité de pilotage (directeur,directeur des soins, président de CME) qui décide et impulse la politique Système dinformation pour le suivi, communication Organisation transversale Par rapport aux structures compartimentées (vigilances, plaintes, risques réglementés…), structure transversale unique pour amélioration de la qualité et la gestion des risques (plan hôpital 2007) qui met en convergence et en complémentarité les différents comités dédiés (CLIN….) avec échelon décisionnel et programme

78 Patrick Triadou nov Penser les Risques Données sur les risques -Études étrangères : études épidémiologiques, systèmes déclaratifs (recueil des évènements sentinelles JCAHO, FDA) -En France : études épidémiologiques, données des assureurs (SHAM, 2001) : 1765 (53%) déclarations liées à des causes cliniques (689 : erreurs de soins infirmiers ou médicaux; 313 : erreurs diagnostiques; 211 suites dintubation; 197 : infections nosocomiales); 1381 (41%) « accidents de la vie hospitalière » dont 989 chutes (reste : suicides, fugues, accidents liés à des installations – portes, ascenseurs…); 172 déclarations = emploi de dispositifs médicaux ou de produits de santé. données sur les vigilances sanitaires (AFSSAPS) hémovigilance, matériovigilance…


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