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Soins infirmiers dans la pathologie VIH et accident exposant au sang Aline THEVENY Infirmière Croix-Rouge 2006.

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1 Soins infirmiers dans la pathologie VIH et accident exposant au sang Aline THEVENY Infirmière Croix-Rouge 2006

2 LES AES / ANP

3 Piqûre, coupure, contact sur peau lésée : Nettoyer à leau et au savon, rincer Désinfecter 10 mn Javel ou Dakin Ne pas faire saigner Projection muqueuses ou yeux : Laver abondamment au sérum physiologique ou à leau claire Conduite à tenir

4 Formalités administratives Déclarer laccident auprès du cadre du service (déclaration sur cahier infirmerie) 3 volets : Jaune : bureau des ressources humaines Rose : médecine du travail Blanc : reste dans le cahier du service Déclarer également sur le volet séparé accident de travail Ces déclarations préservent pour des droits ultérieurs

5 Formalités administratives 2 Contacter le médecin en charge du patient pour recherche de statut sérologique (VIH-VHC-VHB). Contacter le médecin référent prenant en charge les AES afin dévaluer le risque pour mise sous traitement ARV. A lissue de la consultation : certificat médical initial en précisant une durée de soins dun an.

6 Formalités administratives 3 Le bureau des ressources humaines fourni un triptyque daccident de travail (1 volet à conserver, 1 pour les Cs, 1 pour la pharmacie) Pour les agents non titulaires : envoyer le 1er volet du CMI à la Sécurité Sociale et le 3ème au bureau de la gestion. La médecine du travail aura pour mission danalyser les circonstances de lAES et dassurer le suivi sérologique réglementaire

7 Expositions professionnelles TYPE DEXPOSITION STATUT VIH DE LA SOURCE POSITIF INCONNU - Piqûre avec aiguille après geste IV ou IA Traitement recommandé Traitement recommandé si sujet source ayant des pratiques sexuelles homosexuelles ou bisexuelles ou à risques ou appartenant ou vivant dans une communauté où lépidémie est généralisée - Piqûre avec aiguille à suture ou après geste en IM ou SC - coupure par bistouri Traitement recommandéTraitement non recommandé Contact dune quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée Traitement recommandé Si durée dexposition supérieure à 15 mn Traitement non recommandé Morsures, griffures, contact sanguin sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (salive, urine).. Traitement non recommandé

8 Expositions professionnelles TYPE DEXPOSITION STATUT VIH DE LA SOURCE POSITIF INCONNU Partage de seringues/aiguilles Traitement recommandé Traitement recommandé Partage du reste du matériel Traitement recommandé Traitement non recommandé Piqûre avec seringue abandonnée Traitement non recommandé

9 Expositions sexuelles Rapport anal Traitement recommandé Traitement recommandé si sujet source ayant des pratiques sexuelles homosexuelles ou bisexuelles ou à risques ou appartenant ou vivant dans une communauté où lépidémie est généralisée Rapport vaginal Traitement recommandé Traitement recommandé si sujet source ayant des pratiques sexuelles homosexuelles ou bisexuelles ou à risques ou appartenant ou vivant dans une communauté où lépidémie est généralisée Rapport oralTraitement à évaluer au cas par cas

10 Suivi AES non traité J0- J8 J28M3M6 Sérologie HIVOui Oui AES Sérologie VHCOuiOui si risque Ag HBs Ac anti-HBs Oui Ag P24Oui TransaminasesOui si risque VHC

11 Suivi AES traité J0J14J28M2M3M6 CliniqueOui Sérologie VIHOui Sérologie VHCOui Ag HBs Ac anti-HBs Si inconu Ag P24 Oui NFS plaqOui transaminasesOui Oui VHC amylaseOui créatOui

12 Mesures associées Pilule du lendemain (si accident sexuel) Vérification de la vaccination anti-VHB Traiter une éventuelle infection sexuelle associée (si accident sexuel) Aide à lobservance Éducation à la prévention Soutien psychologique Rapports protégés pendant 3 mois Pas de don de sang pendant 3 mois

13 Par piqûre : 0,3 % Par risques sexuels : 0,04 % à 0,8 % selon les pratiques Risques estimés

14 Les soins infirmiers Soins « classiques » précautions standards Observance thérapeutique ou éducation thérapeutique : Rôle de linfirmière dans léducation thérapeutique.

15 GENERALITES

16 Épidémiologie Les cas de VIH-SIDA dans le monde à la fin 2005 (UNAIDS) : Amérique du Nord1,2 millions ( – 1,8 million) Caraïbes ( – ) Amérique Latine1,8 millions (1,4 – 2,4 millions) Europe occid centrale ( – ) Afrique du Nord et Moyen Orient ( – 1,4 million) Afrique subsa25,8 millions (23,8 – 28,9 millions) Europe orientale et Asie centrale1,6 million ( – 2,3millions) Sud et Sud-Est Asiatique7,4 millions (4,5 – 11 millions) Asie de lEst et Pacifique ( – 1,4 million) Australie et Nouvelle Zélande (Océanie) ( – )

17 Épidémiologie (2) * Nombre de personnes vivant avec le VIH / SIDA en 2005 TOTAL : 40,3 millions Adultes : 38 millions dont 17,5 millions de femmes Enfants de moins de 15 ans : 2,3 millions * Nouveaux cas dinfection à VIH en 2005 TOTAL : 4,9 millions Adultes 4,2 millions Enfants de moins de 15 ans : * Décès dus au SIDA en 2005 TOTAL : 3,1 millions Adultes : 2,6 millions Enfants de moins de 15 ans :

18 VIH -2 Lévolution de linfection est plus latente que le VIH1. Latence clinique plus longue. Les marqueurs prédictifs sont les signes cliniques. Il nexiste pas de test quantificateur de lARN VIH-2. Mise en place du TTT ARV sur les CD4 Pas dIP en TTT (inefficacité in vitro)

19 Transmission materno-fœtale possible Risque moindre que dans le VIH1 (2 à 5 % de transmission VIH2 vs 20 à 25 % pour le VIH1) pour les femmes SANS TTT. Possibilité dêtre atteint par les 2 souches (prise en charge sur le mode VIH1) VIH –2 (2)

20 Les informations Dans les années 60 LEY P. a mis en évidence que lobservance était corrélé au degré de compréhension des informations. 50 % des informations données 43 % ne posent pas de question 22 % ne posent quune question 33 % simulaient la compréhension des termes techniques et ne demandaient pas dexplication

21 BILAN INITIAL PATIENTS NON TRAITES PATIENTS TRAITES Tous les 3 mois PATIENTS TRAITES CD4<50 Tous les 3 mois Sérologie HIV NFS Plaquettes CD4-CD8 ARN-VIH Transaminases Créatininémie à + 6 mois Sérologie VHB Sérologie VHC PCR VHC Séro Toxoplasmose Sérologie CMV Sérologie syphilis Tous les ans si recherche négative au bilan initial IDR 10ui Examen gynécologique Radio thoracique DISCUTEE + RECOMMANDEE - ANNUEL - ANNUEL - SEMESTRIEL - Fond dœil CMV (antigénémie ou PCR) Hémoc MAC Ag crypto < 100 T4 <75 T4 et T° si T° 3 à 6 mois si T4 < 100 Surveillance de la toxicité des ARV : CPK, bilirubine, amylase, créatinine, glycémie, triglycérides, cholestérol (à jeun)

22 Bénéfices et risques du ttt Bénéfices escomptésRisques encourus Suppression de la réplication virale donc moindre sélection de résistance Risque précoce de résistance avec limitation des options de ttt ultérieures Prévention du déficit immunitaire (préservation ou restauration) Incertitude du maintient de lefficacité des ttt au long cours Augmentation de la durée de vie et de la qualité de vie Réduction de la qualité de vie en raison des EI et des contraintes Meilleure tolérance du ttt chez un patient en bon état général Méconnaissances des EI à long terme des ARV Diminution possible du risque de transmission du VIH Risque de transmission de virus résistant

23 LINFIRMIERE

24 Selon le décret de compétences du 29 juillet 2004 régissant la profession dinfirmier, linformation et léducation du patient font partie du rôle propre de linfirmière (article R ). Y sont mentionnés : aide à la prise des médicaments, vérification des prises, surveillance des effets et éducation du patient Rôle infirmier

25 Les étapes de prise en charge Annonce de séropositivité Initiation du ttt Modif du ttt Echec thérapeutiq ue Amont de prescriptio n (peur du ttt) Problème observance diagnostiqu é Reprise de ttt après fenêtre thérapeutiq ue Evaluation de la tolérance au traitement

26 LOBSERVANCE

27 Définitions Ladhésion est la capacité du patient à adopter une démarche active, à faire sien le traitement et à en devenir partie prenante. Lobservance signifie RESPECTER son traitement (posologie, horaires de prises, intervalles entre les prises…)

28 Les éléments clés La relation soignant – soigné Équipe pluri-disciplinaire Confiance Non jugement Disponibilité Écoute Échanges Pertinence des informations et conseils

29 A propos des traitements ARV La pathologie VIH est une maladie chronique : Le succès des traitements dépend des capacités des personnes à pouvoir les prendre et ce dans la durée. Les traitements mis en place sont au long cours Les patients désirent une vie normale Les traitements sont complexes et contraignants à prendre (horaires, modalités, effets secondaires…)

30 Trois étapes déterminantes dans la prise en charge du patient qui conditionne lobservance au long cours : AVANT la mise en place du traitement (période + ou – longue représentant le temps nécessaire au patient pour intégrer lidée de prendre le ttt LA MISE EN PLACE DU TRAITEMENT LE SUIVI Les étapes de lobservance

31 Pour une bonne observance il faut: Respecter les temps de lobservance. Avoir des effets secondaires moindres ou pas deffets secondaires. Le nombre de comprimés doit être à < 4. Le nombre de prises doit être réduit. Les contraintes horaires doivent être adaptées aux heures de repas et au rythme de vie. Penser que cest un traitement au long cours et non curatif.

32 Les Médicaments Un traitement ARV ne se met JAMAIS EN URGENCE (sauf dans le cas des accidents dexposition au sang). Le patient doit bénéficier dinformations et dexplications explicites dune part par le médecin et lors des consultations infirmières dobservance

33 Adhésion au TTT La rentabilité du traitement dépend étroitement de la qualité dobservance du patient. Un patient a plus de chances dadhérer à sa décision de traitement sil a effectuer les procédures suivantes :

34 Adhésion au TTT (2) Avoir assimilé et tenu compte des informations qui lui ont été transmises ou quil sest procurées lui- même (à réajuster) Avoir exploré des alternatives à la prise dun traitement. Avoir évalué les avantages et les inconvénients du traitement et des alternatives.

35 Adhésion au TTT (3) Avoir anticipé les contraintes et les changements requis par la prise de traitement. Avoir anticipé les problèmes particuliers qui peuvent surgir au décours du traitement.

36 Adhésion au TTT Niveau dAdhésionPatients indétectables Moins de 70 %6 % %25 % 80-90%50 % %64 % Plus de 95 %81 % 95 % dobservance correspond à 1 dose sur 20 manquée

37 Les points de lobservance Au plan émotionnel : ¤ Dans quel état se trouve le patient (état dépressif, anxiété, crise émotionnelle ayant un impact sur la prise de son traitement). ¤ La prévalence du ressenti pour la prise de son traitement. ¤ Lexistence dun syndrome du survivant (culpabilité davoir survécu à la mort dun être aimé). ¤ Son niveau destime de soi.

38 Les points (2) Au plan cognitif : ¤ Sa perception de lefficacité de son traitement. ¤ Ses attentes par rapport à son traitement (pour le maintien dun état asymptomatique). ¤ Son analyse coût-bénéfice. ¤ Son niveau dinformation sur : les modalités de prises, les risques de non- observance. ¤ Sa compréhension des résultats dexamens biologiques. ¤ Ses capacités de mémorisation.

39 Les points (3) Au plan comportemental : ¤ Les éventuelles difficultés dorganisation et de management de son temps. ¤ Lexistence de situations qui modifient ou annulent lintention de prise de traitement (usage dalcool, de drogues…) ¤ Lexistence de perturbations dans ses comportements dalimentation ou de sommeil liées à son traitement. ¤ Ses réactions face aux effets secondaires ¤ Sa manière de gérer les conflits qui émergent entre priorité de soin et qualité de vie.

40 Les points (4) Au plan social : ¤ Lexistence de situations où le patient doit se cacher pour prendre son traitement. ¤ Le niveau daide de lentourage dans la prise de son traitement. ¤ La présence dautres priorités de survie ¤ Lexistence de ressources économiques et sociales minimales.

41 Les obstacles Manque dadhésion, de conviction du patient face au traitement. Complexité des traitements. Accès au traitement (PIH). Perte de revenu ou dun travail, précarité. Vie familiale perturbée.

42 Les facteurs de non observance Les effets secondaires Les patients relatent dans les oublis de prise de médicaments oubli tout simplement, (attention que cela reste occasionnel) être occupé, ne pas être chez soi, la reprise des activités professionnelles (ce qui est un paradoxe)

43 Bénéficiaires des CS IDE Patients avec qualité dobservance peu satisfaisante Patients se plaignant de la lourdeur des traitements au quotidien Patients réticents à la prescription ou nécessitant un travail en amont (peur, anxiété) Les patients non préparés dans le cas des primo-infections

44 Patients ayant une vie quotidienne instable (régularité et repères temporels) Patients précaires Patients avec des capacités cognitives peu élaborées ou altérées Patients ayant des difficultés linguistiques Bénéficiaires des CS IDE (2)

45 Les outils de mesure Les outils de mesure de lobservance les plus couramment utilisés sont lutilisation de piluliers électroniques, charge virale du VIH, le taux de CD4, le dosage des ARV, les auto-questionnaires, le suivi des renouvellements de prescription en pharmacie, le comptage des comprimés, le suivi des consultations par le patient, lestimation par le médecin du degré dobservance de son patient (subjectif).

46 Déroulement des Cs IDE Tester les connaissances du patient Expliquer la nécessité du traitement Déterminer les horaires de prises et en expliquer les modalités Évoquer les effets secondaires et les CAT Donner des conseils (trucs et astuces) pour les voyages, pour ne pas rater les horaires de prises…

47 Utiliser les outils (pilulier, planning…) Évoquer les résistances au traitement Prévention Renouvellement des ordonnances Orientation vers dautres acteurs de santé si nécessaire Programmation du suivi. Déroulement des Cs IDE (2)

48 Le planning

49 Diagnostic infirmier NON – OBSERVANCE Définition : Refus, en toute connaissance de cause, dadhérer au traitement recommandé. Facteurs favorisants : système de valeurs du patient : croyance sur la santé, influences culturelles, valeurs spirituelles, relation patient / soignant peur, anxiété altération des opérations de la santé (dépression, paranoïa…) difficultés à changer de comportement (toxicomanie…) manque de ressources, réseaux de soutien inadéquats

50 PRISE EN CHARGE INEFFICACE DU PROGRAMME THERAPEUTIQUE Définition : Façon dorganiser le programme thérapeutique dune maladie ou des conséquences dune maladie et de lintégrer à la vie quotidienne ne permettant pas datteindre certains objectifs de santé. Facteurs favorisants : complexité du système de soins ou du programme thérapeutique conflits décisionnels difficultés économiques problèmes économiques conflit familial habitudes familiales concernant la santé points de repères inadéquats ou insuffisants manque de connaissances manque de soutien social Diagnostic infirmier (2)

51 LES COMPLICATIONS

52 Les Effets secondaires (EI) Type gastro : Nausées Vomissements Diarrhées Douleurs abdo Gaz Altération du goût Anorexie Généraux : Asthénie Céphalées Type gastro Douleurs musculaires, articulaires Sécheresse muqueuse et peau Paresthésies, neuropathies périph Troubles sexuels Lipodystrophie et lipoatrophie

53 Syndrome coronarien aigu Infarctus du myocarde, angor… patients de – de 50 ans : FDR classiques : tabac, ATCD familiaux, HTA, diabète… Troubles de lhémostase Lipodystrophie Troubles induits par les ttt : cholestérol, triglycérides, insulino (statines…) Infection par le VIH

54 Lipodystrophie et lipoatrophie Touches 65 à 85 % des patients à des degrés divers. Anomalies métaboliques associées telles quun diabète de type 2 (30%), hypertriglycéridémie (15 à 40%), augmentation du LDL et baisse HDL (20%) Prises en comptes sur des critères cliniques : perte ou accumulation de graisse, anomalies lipidiques,

55 Perte de graisse Face : Atrophie des boules de Bichat Tempes creusées Orbites enfoncées Arcade zygomatique proéminente Bras et jambes : Maigreur Sur visualisation dun réseau veineux Sur visualisation musculaire et osseuse Fesses : Diminution des plis cutanés, perte des contours et des masses graisseuses Sur visualisation musculaire

56 Accumulation de graisse La taille : graisse abdo viscérale : augmentation du tour de taille Poitrine : hypertrophie mammaire chez lhomme et la femme Cervicale : bosse de bison (Buffalo neck) Lipomes Face : répartition anormale des graisses

57 Recueil dinformations Notification par le patient Estimation par le médecin Photographies dans le service et du patient Mesures anthropométriques : pli cutané, rapport taille sur hanche, circonférence du cou Imagerie : IRM, scanner, mammographie, échographie

58 La lipodystrophie

59 Conséquences Interruption ou changement du traitement (avec accord ou non du médecin) Non observance (baisse des doses) Perturbations psychologiques (perturbation de limage de soi) Risques cardiovasculaires Troubles métaboliques

60 Lypodystrophie (2) Prix du kit 2 flacons : 295 Le nombre de séances est déterminé en fonction de la réaction de chaque patient


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