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Le Bureau Enquêtes-Accidents 1 Réunion sécurité des vols Décembre 2002.

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1 Le Bureau Enquêtes-Accidents 1 Réunion sécurité des vols Décembre 2002

2 Le Bureau Enquêtes-Accidents 2 Les chiffres 97/ accidents corporels mortels morts blessés

3 Le Bureau Enquêtes-Accidents 3 Les chiffres 97/01

4 Le Bureau Enquêtes-Accidents 4 Les types daccidents graves Objectif-destination : 15 accidents, 56 victimes Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes Gestion panne mécanique : 14 accidents, 31 victimes Physio/psycho : accidents, victimes Basse hauteurs : 6 accidents, 9 victimes 1 abordage, 2 ruptures en vol, une rupture profondeur 3 inexpliqués… Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts

5 Le Bureau Enquêtes-Accidents 5 Actions FNA Aérofax/aérotel, carte 1/ , Lillienthal, réunions conjointes FNA/BEA/DGAC, vols de mises en garde, soutien plan DGAC, Info-Pilote (30000 exemplaires), opération 2003 = 0 panne dessence.

6 Le Bureau Enquêtes-Accidents 6 Incidents / Accidents DAC Sud 2002 provisoire événements : 32 accidents et 25 Incidents Nombre daccidents et incidentsBlessésMorts Aviation Générale AVION PLANEUR ULM AUTOGIRE HELICO Travail aérien AVION HELICO BALLON 000

7 Le Bureau Enquêtes-Accidents 7 Évolution 2002

8 Le Bureau Enquêtes-Accidents 8 Le Bureau dEnquêtes et dAnalyses pour la sécurité de laviation civile

9 Le Bureau Enquêtes-Accidents 9 Objectif de l enquête technique (annexe 13) la prévention de futurs accidents ou incidents. Pas de détermination de responsabilité Pas de vision « sanction »

10 Le Bureau Enquêtes-Accidents 10 Objectif : destination

11 Le Bureau Enquêtes-Accidents 11 Cadre de létude Forte volonté darriver à destination Voyage planifié de longue date –Affaires, famille… Vols –AG, VFR, en France à des avions français

12 Le Bureau Enquêtes-Accidents 12 Quelques chiffres Sur 6 ans –55 accidents, dont 40 mortels –100 morts 4,5 % des accidents 42 % des morts

13 Le Bureau Enquêtes-Accidents 13 Les problèmes rencontrés Condition déclairement (tombée de la nuit) –2 cas, facteur contributif dans 6 cas Autonomie –10 cas : 2 morts Environnement météorologique –43 cas : 98 morts

14 Le Bureau Enquêtes-Accidents 14 Gestion carburant 10 cas dont 4 en approche Lors dun déroutement Après sêtre égaré Lors dun vol avec fort vent Difficulté à avitailler 1 cas de sélection réservoir Connaissance avion Préparation et suivi du vol Prise de décision

15 Le Bureau Enquêtes-Accidents 15 Environnement météo 2 cas en mer : CFIT ou perte de contrôle, 7 victimes Le plus souvent perte des références visuelles Préparation et suivi du vol Lecture des conditions météo dans le ciel Anticipation, prise de décision

16 Le Bureau Enquêtes-Accidents 16 Perte de contrôle (27 victimes) Le pilote perd les références visuelles extérieures Problème : Désorientation spatiale Souvent pilotes peu expérimentés Forte charge de travail Stress important

17 Le Bureau Enquêtes-Accidents 17 CFIT Controlled Flight Into Terrain (42 victimes) Le pilote perd les références visuelles extérieures Le pilote garde le contrôle de lavion Problèmes : altitudes de sécurité, doc, équipement Pilotes expérimentés parfois qualifiés IFR Faux sentiment de sécurité Excès de confiance en soi Confiance excessive aux instruments (GPS)

18 Le Bureau Enquêtes-Accidents 18 Rupture en vol (14 victimes) Le pilote perd les références visuelles extérieures ou passe en zone orageuse Problème : lavion sort du domaine de vol (vitesse, facteur de charge)

19 Le Bureau Enquêtes-Accidents 19 Vol à basse hauteur (8 victimes) Le pilote est déterminé à garder des références visuelles extérieures Problème : collision avec un obstacle Forte charge de travail Sous stress Environnement inconnu et dangereux Difficulté dévaluation de la hauteur

20 Le Bureau Enquêtes-Accidents 20 Linterruption volontaire du vol Accident car dommages lors de latterrissage 10 accidents Aucune victime Prise de décision lors de la réalisation du vol Décision difficile à prendre car forte pression temporelle et sociale…

21 Le Bureau Enquêtes-Accidents 21 Phase de vol Pressions extérieures Ressources extérieures Club, chef pil, instruct, contrôleur … Ressources propres au pilote

22 Le Bureau Enquêtes-Accidents 22 Préparation long terme Préparation court terme départ Déroutement replanification Interruption volontaire

23 Le Bureau Enquêtes-Accidents 23 Préparation long terme P sociale faible P temps 0 Stress 0 ENCADREMENT Conseils Support Connaissance objectivité accès/actualisation aisés Expérience Comportement faisabilité du vol Réservation SNCF

24 Le Bureau Enquêtes-Accidents 24 Préparation court terme départ ENCADREMENT Conseils Support Accès à linformation Connaissance moins objectives Expérience Comportement P sociale forte engagements P Temps Stress Étanchéité aux pressions extérieures

25 Le Bureau Enquêtes-Accidents 25 Déroutement replanification Informations en vol Conséquences négligeables du déroutement Connaissance accessibles si pré-activées Expérience Comportement Anticipation permanente P sociale Fascination de lobjectif Peur de léchec P temps # mn Stress Découverte dun monde inattendu

26 Le Bureau Enquêtes-Accidents 26 Interruption volontaire Connaissance accessibles si pré-activées Expérience nulle Comportement 10 accidents 0 victimes dédramatiserP sociale : énorme P temps # mn Stress : situation inconnue

27 Le Bureau Enquêtes-Accidents 27 La prise de décision

28 Le Bureau Enquêtes-Accidents 28 Décision en situation dégradée Monde inconnu Fonctionnement hors routine Consommation de ressources + Besoin de temps Paradoxe 1 : manque de temps et baisse des ressources Paradoxe 2 : première décision acceptable = décision acceptée

29 Le Bureau Enquêtes-Accidents 29 Comment lutter ? Accident Erreurs latentes Erreur(s) active(s) Déterminer les erreurs actives Identifier les erreurs latentes + défaillances non contributives à laccident

30 Le Bureau Enquêtes-Accidents 30 Accident Comment lutter? encadrement règles club Support / info formation Pilote ou mécanicien pressions mal expliquées inadéquates insuffisant maintien des compétences erreurs Rôle chef pilote + instructeurs

31 Le Bureau Enquêtes-Accidents 31 Un processus de dégradation du niveau de sécurité : le problème des marges Pénalisations : Limite masse maxi Longueur de piste mini Imprécision / technique de pilotage Erreur de pilotage Situation dangereuse situation sûre Situation recherchée

32 Le Bureau Enquêtes-Accidents 32 Lacteur de dernière ligne commettra forcement des erreurs La prévention : diminuer les effets de ces erreurs –Marges –Portes de sortie –Action collective Comment lutter ?

33 Le Bureau Enquêtes-Accidents 33 Réactualisation accidents : Objectif destination 56 morts


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