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Paris 13 décembre 2012 Hervé Outin Réanimation – Poissy/Saint-Germain-en-Laye Prise en charge de létat de mal convulsif généralisé non réfractaire DUNE.

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1 Paris 13 décembre 2012 Hervé Outin Réanimation – Poissy/Saint-Germain-en-Laye Prise en charge de létat de mal convulsif généralisé non réfractaire DUNE 13 décembre 2012

2 Paris 13 décembre 2012

3

4 Centré sur les situations durgences et le séjour en réanimation

5 Définition variable : 30 minutes en épidémiologie 41 pour habitants par an (Virginie) 20 pour habitants par an population blanche 20 pour habitants par an (Genève, Allemagne) 10 pour habitants par an EME convulsif 3,6 à 6,6 pour habitants Âge ( 65 ans) Fréquence sous estimée ? Paris 13 décembre 2012 COEYTAUX 2000 DELORENZO 1996 EFNS 2010 KNAKE 2001 VIGNATELLI 2005 EME convulsif ou non : incidence

6 Convulsions continues > 5 minutes ou > 2 crises entre lesquelles il ny a pas de retour à un état de vigilance normal Paris 13 décembre 2012 EME convulsif généralisé : définition « opérationnelle » RFE 2008

7 Établir le diagnostic Prendre un certain nombre de mesures générales Interrompre durablement l'activité épileptique Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisants Paris 13 décembre 2012 EME convulsif généralisé : conduite à tenir

8 EMECG franc Généralisé demblée Partiel secondairement généralisé EMECG larvé « subtle generalized S.E. » Un tiers des EMECG ?? Évolution dun EMECG franc non traité (ou insuffisamment) Diagnostic difficile EEG Paris 13 décembre 2012 Diagnostic positif TREIMAN 1998 BRENNER 2002 MEIERKORD 2007

9 Anamnèse (hospitalisations multiples en réanimation) Hystérie, simulation (Münchausen) Spectaculaire, en présence de témoins Manifestations motrices début et fin très progressifs, sans état post critique (respiration superficielle et rapide), amples, désorganisées, non stéréotypées, sans systématisation neurologique, absence dalternance avec des phases cloniques ou toniques, opisthotonos, balancement de la tête, mouvements du bassin Yeux fermés, résistance Possibilité de faire exécuter des ordres simples Pas dencombrement, de désaturation O 2 malgré BZD Difficultés si troubles de vigilance induits par les antiépileptiques CPK (?) & lactates normaux EEG +/- vidéo (normalité de lactivité de fond lorsque les mouvements sinterrompent) Intrications (10%) Paris 13 décembre 2012 Diagnostic différentiel EMCG : crises psychogènes WALKER 1996 CHUNG 2006 DELMONT 2003 HOLTKAMP 2006 BEN HAMOUDA 2005 HOWELL 1989 ROSSETTI and KAPLAN 2010 McKenzie 2010 OHANLON 2012

10 Encéphalopathies métaboliques, toxiques, septiques Myoclonies post-anoxiques précoces < 48 heures +++ Atteintes encéphalique gravissime Intérêt de l'EEG élimine EME. Réactivité ? Rebelles Nombreux toxiques eg Aciclovir EME dans le cadre dune épilepsie myoclonique juvénile Epilepsies myocloniques progressives Kojnewnikow type 1 (myoclonies segmentaires permanentes) Creutzfeldt-Jakob Paris 13 décembre 2012 Diagnostic différentiel EMCG Mouvements anormaux : surtout les myoclonies ODDO 2010 NEUFELD 2003 ROSSETTI 2009 WIJDICKS 2006 OUTIN 2002

11 Syncopes dites « myoclonisantes » 20 secondes raidissement tonique axial < 6 clonies décroissantes répétées ECG Retour immédiat à un état de conscience normal Intoxication par la strychnine (conscience normale) Engagement occipital Paris 13 décembre 2012 Diagnostics différentiels rares

12 Assurer oxygénation et ventilation efficaces ** Maintenir pression artérielle « normale »** Surveiller ECG Hypoglycémie ? Abord veineux x 2 Prélever sang et urine Salé isotonique ** ABI Paris 13 décembre 2012 Vitamine B1 Lutter contre l'hyperthermie ** Considérer l'acidose Déceler, prévenir et traiter : Troubles de lhydratation ** Désordres ioniques ** Hyperglycémie ** Hypo et hypercapnie** Conséquences des convulsions (traumatismes, rhabdomyolyse…) Mesures générales : ACSOS et autres

13 clonazépam : 0,015mg/kg +++ ((diazépam : 0,15mg/kg)) [lorazépam : 0,1mg/kg)] Si administration IV impossible ; midazolam IM : 0,15mg/kg midazolam par voie buccale : 0,3 mg/kg Si échec au bout de 5 minutes voir schéma plus de 30 minutes Paris 13 décembre 2012 Interrompre durablement l'activité épileptique EMECG évoluant depuis 5 à 30 minutes = BZD RFE 2008 SILBERGLEIT 2012

14 clonazépam * + fPT/PT clonazépam * + PB clonazépam * + DPK si sevrage en DPK (ou si EGI) ou en cas de contre indications à la fPT/PT et au PB Lintégralité de la dose prescrite doit être administrée Paris 13 décembre 2012 * renouveler si convulsions à 5 minutes Interrompre durablement l'activité épileptique EMECG évoluant depuis plus de 30 minutes RFE 2008 BROPHY 2012

15 Dans la majorité des cas anesthésie générale AE daction prolongée non initialement choisi ou lévétiracétam si les conditions suivantes sont remplies EMECG évoluant depuis moins de 1 heure « PAS » de suspicion de lésion cérébrale aiguë en l'absence de facteur (s) dagression cérébrale incontrôlé (s) DPK ou lévétiracétam si le recours à la ventilation mécanique est déraisonnable Paris 13 décembre 2012 Si les crises persistent - 30 minutes après le début de la perfusion de fPT/PT - 20 minutes après le début de la perfusion de PB RFE 2008

16 Dès que l EMECG est cliniquement contrôlé Paris 13 décembre 2012 Un relais par clobazam (5 à 10 mg x 3) par voie entérale ou clonazépam par voie parentérale (1 à 2 mg x 3) est indispensable NB : Ce relais doit être immédiat si l'EME a été contrôlé par une seule dose de DZP ou de MDZ en raison du risque de récidive à court terme RFE 2008

17 Confusion prolongée Persistance de lEME Psychose post ictale Problèmes des encéphalopathes (Lennox) SHORVON and TRINKA 2010 Paris 13 décembre 2012 Si létat de conscience reste perturbé EEG asap DELORENZO 1998

18 ETR sur traitement de première ligne en cours (lévétiracétam ) Problème du traitement de deuxième ligne fPT, précautions ++ (FDA blackbox warning) Phénobarbital, peu utilisé VPA, place mal établie controversée Lévétiracétam (LEV), place mal établie Lacosamide : expérience limitée Comparaison rétrospective 187 SE adultes LEV (20 mg/kg) moins efficace que VPA (20 mg/kg) ? Established Status Epilepticus Treatment Trial (ESETT)?…projet… fPT (20 mg/kg), VPA (30 mg/kg), LEV (20 mg/kg) 1500 patients 50 centres COCK 2011 KELLINGHAUS 2012 ALVAREZ 2011 Paris 13 décembre 2012 JACQUES 2012 Préférer les AE « modernes » ?

19 Forme injectable Non sédatif, très peu dépresseur respiratoire Encéphalopathie Possible, rarement relatée dans le cadre de lEME Ondes delta de grande amplitude en fronto-central Atteinte hépatique (idiosyncrasie) Interférences notamment avec PHT, topiramate Dose de charge (25 à 45 mg/kg à 6 mg/kg/mn) Avis divergents sur sa place dans létat de mal Paris 13 décembre 2012 Valproate de sodium PRASAD 2007 EMBACHER 2006 DEVINSKI 1995 EFNS 2010 CHEN 2011 BROPHY 2012

20 Paris 5 mai 2011 Fréquence ? Amalgamé par beaucoup avec EME non convulsif vrai A différencier dun EME larvé +++ Critères EEG complexes +++ Pronostic ? Attitude thérapeutique ? Traiter énergiquement si ABI Rappel : après un EMECG, 14% auraient un EME purement électrique BRENNER 2002 DELORENZO 1998 État de mal EEG du coma : un problème épineux BAUER et TRINKA 2009 HOLTKAMP 2011 ODDO 2009 TOWNE 2000 CLAASSEN 2009 Paris 13 décembre 2012

21 Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:419–428 Kennedy cEEG Paris 13 décembre 2012

22 Épileptique connu ( poursuivre, augmenter, associer ou remplacer AE usuel) Arrêt ou modification du taux sanguin des AE Médicament épileptogène Affection intercurrente Alcool ou sevrage, manque de sommeil... Inaugural (50%) : aigu (occasionnel ou durable) ou à distance Vasculaire, post-traumatique, métabolique (anoxie, hyponatrémie, hypoglycémie…), toxique et médicamenteuse, infectieuse, auto-immune, tumorale, Affections neurologiques diverses, mitochondriopathies, dysplasies corticales Fréquence des causes associées 5 (à 10)% des cas aucune cause décelée Paris 13 décembre 2012 Toujours rester prudent Recherche et traitement éventuel de la cause : étape cruciale, approfondie et urgente (1)

23 Paris 13 décembre 2012 Recherche et traitement éventuel de la cause (2) BLECK 2010 NOVY 2010 Recherche et traitement éventuel de la cause : étape cruciale, approfondie et urgente (2)

24 Quelques références The uncommon causes of SE : a systematic review 181 causes identifiées… Encéphalites auto-immunes à anticorps antirécepteurs- NMDA, une cause fréquente dencéphalite en réanimation PRESS Paris 13 décembre 2012 TAN 2010 LAMARQUE 2011DALMAU 2011 FUGATE 2011 Recherche et traitement éventuel de la cause : étape cruciale, approfondie et urgente (3)

25 Traitement initial de lEME à améliorer ETC Prise en charge précise et diligente EEG : guide indispensable Stratégie EME réfractaire ? ETC ? Réanimateurs, urgentistes, épileptologues, neurophysiologistes Protocoles préétablis « in-house protocol » : indispensables. Paris 13 décembre 2012 Conclusions


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