La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

PANCREATITE AIGUE Approche diagnostique Z. ISMAILI Faculté de Médecine et de Pharmacie Centre hospitalier Oujda Agadir 2010 1.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "PANCREATITE AIGUE Approche diagnostique Z. ISMAILI Faculté de Médecine et de Pharmacie Centre hospitalier Oujda Agadir 2010 1."— Transcription de la présentation:

1 PANCREATITE AIGUE Approche diagnostique Z. ISMAILI Faculté de Médecine et de Pharmacie Centre hospitalier Oujda Agadir

2 Objectifs Comment faire le diagnostic positif ? Comment établir la gravité dune PA ? Connaître les principales mesures à prendre Connaître les principales erreurs à éviter. 2

3 DEFINITION Autodigestion du pancréas par activation intra- glandulaire des enzymes pancréatiques. Œdème (80%) et/ou nécrose pancréatiques (20%). 3

4 CAUSES PRINCIPALES : - ALCOOL40 % - LITHIASE BILIAIRE 40 % -AUTRES 20% * Iatrogènes (CPRE, postopératoire, médicament) * T raumatiques, infectieuses, métaboliques... 4

5 Observation Patient âgé de 40 ans, ATCD =0 Douleur type pancréatique depuis 48h Examen physique : sensibilité épigastrique Echographie abdominale: pancréas mal exploré Que faire ? 5

6 Observation A- Doser Amylasémie B- Doser lipasémie C- TDM abdominale D- Fibroscopie OGD 6

7 Lamylase est contenue dans de nombreux tissus: –Pancréas –Glandes salivaires –Trompes de Fallope –Poumons –Thyroïde –Lait –Sueur –Larmes Un long combat… lamylase 7

8 Maladies ou circonstances associées à une HYPERAMYLASEMIE Cathétérisme rétrograde endoscopique Migration lithiasique Réaction pancréatique ou pancréatite biologique. Perforation intestinale, occlusion, infarctus mésentérique Affections des glandes salivaires 8

9 Maladies ou circonstances associées à une HYPERAMYLASEMIE Alcoolisme chronique Acidose métabolique, acidose lactique Acido-cétose Affections gynécologiques : GEU rompue, salpingites, kystes ovariens. Adénocarcinome pancréatique Tumeur pancréatique à cellules acineuses Tumeurs riches en amylase salivaire :T. pulmonaires, ovariennes, coliques, phéochromocytome, thymomes, myélome. Situation post- opératoire Insuffisance rénale 9

10 1- Ne plus doser lamylase Il ne faut pas doser «les enzymes pancréatiques» mais une seule. lipasémie > amylasémie – sensibilité (94 vs 83%) – spécificité (96 vs 88%) Le seuil >_ à 3 N doit être retenu comme significatif. 10

11 Mais …lipasémie Ne pas demander une lipasémie chez un malade asymptomatique ou symptômes peu évocateurs de PA. Ce nest un examen: o ni de dépistage, o ni de surveillance, o ni dévaluation de la gravité. 11

12 2- Ne plus faire de scanner systématique (Poussées itératives de PA) Un reflexe: Pancréatite aiguë = scanner ! Scanner nécessaire si: Doute diagnostic: tableau atypique (diagnostic positif) PA supposée sévère ou doute sur une complication (diagnostic de gravité) cause toujours pas déterminée (diagnostic étiologique). 12

13 Consensus 2001 Syndrome douloureux abdominal compatible Lipasémie > 3 N SUFFIT À FAIRE LE DIAGNOSTIC DE PANCREATITE AIGUE 13

14 3- Savoir reconnaître une forme grave Mortalité: 8- 20% Causes de mortalité: –Défaillances viscérales (1 ère semaine) –Infection de la nécrose (> 15 ème jour) Formes graves = –USC ou USI –+/- centre spécialisé Chirurgie Radiologie Endoscopie 14

15 Facteurs cliniques de gravité Terrain: –Age avancé –Tares viscérales –Obésité 1 défaillance viscérale = forme grave –Rein –Poumon –Cardio-vasculaire 15

16 Critères biologiques de gravité Meilleur marqueur = CRP +++ Valeur discriminante bonne > 48 ème h Seuil de 150 mg/L: – VPN= 94% –Élévation continue péjorative –Décroissance rassurante 16

17 Scores clinico-biologiques Score de Ranson –le plus simple –le mieux connu –trop sensible 17

18 Score de Ranson A l entrée –Age > 55 ans –SGOT > 6 N –LDH > 350 U/L –GB > –Glycémie > 2 g/L A 48 heures –Hte - 10 % –Urée mmol/l –Ca < 2 mmol/l –PaO2 < 60 mmHg –BE - > 4 mEq –Séqu. liquid. > 6 l Effectué sur les 48 premières heures Mortalité Score 3 - 4: 15 % 5 - 6: 40 % > 7: 100 % 1 point par item valeur seuil = 3 18

19 Exploration TDM Initialement si doute diagnostic sinon à 48 h ou 72 h apprécie les lésions: –leur localisation –leur aspect : nécrose, inflammation, collection, abcès... –leur extension pancréatique et péri- pancréatique 19

20 Score de Balthazar (TDM) Pancréas –normal0 –élargi1 –Infiltration de la graisse péri- pancréatique: 2 –1 coulée nécrose3 –2 collections ou +:4 Nécrose (C+) absente0 1/3 pancréas2 moitié4 > moitié6 SCORE: <2 : Mortalité: : Mortalité: 17 % 20 Total des 2 colonnes: max 10.

21 Observation (suite) Tableau clinique compatible + Lipasémie à 8 N => diagnostic de PA retenu. Hospitalisation: Patient fébrile à 38°C, GB=12400/mm 3 Vomissements modérés Ranson à 2, pas de défaillances viscérales. Que faire? 21

22 Observation (suite) A- Sonde naso-gastrique B- Prescrire des IPP C- Antibiothérapie prophylactique D- Nutrition parentérale 22

23 4- Ne plus mettre de sonde gastrique systématique 23

24 La sonde gastrique Intérêt indiscutable en cas de vomissements incoercibles (iléus reflexe) Si les vomissements sont présents dans 70-90% des cas de PA, ils sont exceptionnellement sévères et prolongés. 24

25 La sonde gastrique Autre justification: diminution de la sécrétion pancréatique… En cas de PA sévère, la sécrétion pancréatique est « spontanément » effondrée Stimulation de la sécrétine Stimulation de la sécrétion hydro-bicarbonatée H+ 25

26 La sonde gastrique 8 études randomisées et prospectives Pas damélioration de lévolution de la PA Pose systématique de SNG allonge: –le délai de la reprise alimentaire –le délai de reprise du transit –la durée de la période douloureuse –les besoins en analgésiques –la durée totale de lhospitalisation. MG. Sarr, Surgery :

27 La sonde gastrique Effets secondaires spécifiques de la SNG: –Hémorragie –Douleurs oro-pharyngées Néanmoins, la pose dune SNG = le geste le plus souvent réalisé en cas de PA –quelle que soit sa gravité et la présence ou non de vomissements. 27

28 Pas de sonde naso-gastrique systématique ! 28

29 5- Ne plus donner dIPP 29

30 Les IPP… 2 intérêts théoriques: –prévention des ulcères et hémorragies de stress –diminution de la sécrétion pancréatique hydro- électrolytique (cf. SNG) 30

31 IPP et ulcère de stress… Intérêt de la prévention : remis en question Manifestations cliniques exceptionnellement signifiantes Surtout fréquentes en cas de défaillances viscérales graves Meilleur traitement préventif : correction de ces défaillances 31

32 Utilisation des IPP: chez les malades avec ATCD ulcéreux et/ou ayant une PA avec défaillance viscérale. 32

33 6- Ne pas donner dantibiotiques à visée prophylactique 33

34 Antibiothérapie prophylactique Infection de la nécrose = une des 1 ères causes de mortalité La prévenir est logique et souhaitable 34

35 Obstacles Pénétrer un tissu par définition peu ou pas vascularisé: mission..difficile !! Risque de masquer une infection Sélectionner des germes résistants à des antibiotiques majeurs Négliger des interventions de drainage (plus efficaces quune antibiothérapie) 35

36 ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ? Conférence de Consensus Française 2001: Pas dantibiothérapie préventive risque écologique > bénéfice pour le patient 36

37 UK working party GUT 54, Suppl. 3, 1-9 (2005) Nathens et al. Crit. Care Med. 32, (2004) French consensus conference on acute pancreatitis Eur J GastroenterolHepatol 2001;13 Suppl4 Toutes les sociétés savantes… 37

38 Antibiothérapie préventive de routine dans les PA sévères NON ATB préventive de routine dans les PA nécrosantes NON ATB à la demande OUI chez les malades ayant une infection prouvée !! Il faut savoir résister à lenvie de prescrire des antibiotiques chez un malade fébrile ayant une hyperleucocytose et une CRP élevée

39 7- Nourrir par voie entérale 39

40 Nutrition artificielle Uniquement pour les PA sévères ! La nutrition entérale est possible Peut être faite par voie gastrique ou jéjunale 40

41 Nutrition artificielle: restez nature ! La nutrition entérale: –favorise le flux sanguin mésentérique –maintien dune barrière muqueuse trophique –limite la translocation bactérienne, –diminue le taux de surinfection de nécrose, de complications, le nombre dintervention de drainage La nutrition entérale soit mise en place le plus précocement possible (<48 heures après le début des symptômes) 41

42 8- Chercher la cause Chercher et rechercher la cause biliaire Imagerie +++ –TDM, IRM et Echoendoscopie La suite dépend du contexte –Génétique, auto-immune, métabolique 42

43 Arguments en faveur d une origine biliaire A rechercher en priorité, ttt spécifique Age > 50 ans; femme élévation des ALAT > 3 N; VPP de 95 % TDM: VPN Echographie: Se de % (cholédoque) Echoendoscopie 43

44 Chercher la cause « Toute PA non alcoolique non biliaire est dorigine tumorale jusquà preuve du contraire » –Age > 50 ans –Tabagisme actif et important –Diabète ou une altération de létat général –Antécédents familiaux –Toute anomalie de structure du parenchyme –Toute lésion kystique –Distension canalaire (en amont de la tumeur) –Atrophie inexpliquée du pancréas gauche 44

45 CONCLUSION 45

46 Take Home Message ! 46

47 Ne dosez plus lamylase. Ne pas faire un scanner en labsence de signe de gravité. La sonde gastrique est sans intérêt voire nocive en labsence de vomissements abondants. Lutilisation danti-sécrétoires gastriques acides doit être proscrite chez les malades sans antécédent ulcéreux sans défaillance viscérale. Lantibiothérapie à visée prophylactique nest pas justifiée (voire délétère). En cas de suspicion dinfection de nécrose, employez tous les moyens pour la prouver. Lévaluation de la gravité repose sur des critères cliniques, biologiques et radiologiques. Nenvisager une nutrition artificielle quen cas de pancréatite sévère. Dans ce cas, la mettre en place urgemment (<48 heures après le début des symptômes) Chercher et rechercher les causes les plus fréquentes : alcoolisme chronique et lithiase biliaire. Toute PA non alcoolique non biliaire est dorigine tumorale jusquà preuve du contraire. La recherche des autres causes doit dépendre du contexte. Les Points Forts 47


Télécharger ppt "PANCREATITE AIGUE Approche diagnostique Z. ISMAILI Faculté de Médecine et de Pharmacie Centre hospitalier Oujda Agadir 2010 1."

Présentations similaires


Annonces Google