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Anesthésie Loco-Régionale et Secours en Montagne Sébastien MORY Nicolas PELLETIER Diplôme Inter-Universitaire de médecine et durgence en montagne Septembre.

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1 Anesthésie Loco-Régionale et Secours en Montagne Sébastien MORY Nicolas PELLETIER Diplôme Inter-Universitaire de médecine et durgence en montagne Septembre 2011

2 Introduction ALR= utilisation quotidienne (bloc, SAMU, urgences,…) Succès croissant (effets bénéfiques, amélioration des techniques, du matériel,…) Techniques échoguidées +++ Miniaturisation des appareils et de leur coût Développement plus récent aux urgences et préhospitalier Conférence de consensus SFAR/SFMU/SAMU 2002 sur ALR par des non AR Application de ces techniques aux secours en montagne mais problèmes spécifiques à prendre en compte (terrain, climat,…)

3 Sommaire Toxicité des AL et prise en charge de leur complication Enquête de pratique sur lALR par les médecins pratiquant le secours en montagne

4 Quelques rappels de pharmaco…Et oui! AL de type amide Mécanisme des AL: blocage des canaux sodiques transmettant linflux nerveux Action des AL au niveau de leur site injection Concentration locale responsable de leffet observé AL= liaison protéique importante. Tout facteur diminuant la liaison protéique augmente la toxicité des AL par augmentation de la fraction libre. Résorption= étape importante de leur élimination dépendant de la vascularisation du site (scalp < bloc intercostal < bloc fémoral, ilio-fascial)

5 Toxicité des AL: toxicité systémique Accidents toxiques des AL = résorption plasmatique massive (dose unique trop élevée/doses cumulées trop élevées) ou à leur administration accidentelle intravasculaire. D'autant plus grave que l'AL est puissant et que l'élévation de la concentration plasmatique est rapide et importante. Les effets dépendent de la toxicité du produit utilisé, de la dose administrée, de la vitesse et du site d'injection.

6 Toxicité nerveuse centrale Tous les AL peuvent être responsable d'une toxicité neurologique; elle se manifeste généralement par des prodromes suivis par des convulsions, et à un stade plus ultime par un coma associé à une dépression cardiorespiratoire. Prodromes : attention, parfois masqués par une sédation trop importante – Signes subjectifs: paresthésies, fourmillements des extrémités, céphalées en casque ou frontales, goût métallique dans la bouche, bourdonnement dans les oreilles, malaise général avec angoisse, étourdissement, sensation ébrieuse, vertiges, logorrhée, hallucinations visuelles ou auditives. – Signes objectifs: pâleur, tachycardie, irrégularité respiratoire, nausées, vomissements, confusion voire absence, empâtement de la parole, nystagmus, fasciculations au niveau des lèvres ou de la langue. – Conduite à tenir: arrêt immédiat de l'injection, patient en décubitus dorsal et vérification du matériel de ventilation préparé et à proximité immédiate (ballon auto-remplisseur branché sur l'oxygène), pour certains administration d'anticonvulsivants type benzodiazépines à visée préventive.

7 Toxicité nerveuse centrale Aspects cliniques: – Crise généralisée tonico-clonique de type grand mal associée à des troubles neurovégétatifs: tachycardie, HTA, sudation, mydriase. – Etat de mal épileptique – Crises partielles complexes possibles – Attaque de panique, sensation de mort imminente (attribuée à des décharges hippocampiques) – Conduite à tenir: arrêt de l'injection, oxygénation et contrôle des voies aériennes, administration d'anticonvulsivant, discussion de l'administration d'intralipides.

8 Toxicité cardiaque Survient généralement après les manifestations neurotoxiques, sauf pour la Bupivacaïne où elle peut les préceder. Manifestations: – Troubles de la conduction intraventriculaire avec élargissement du QRS – Troubles du rythme à type de tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, bradycardie extrême. Facteurs aggravant la cardiotoxicité des AL : hypoxie, hypercapnie, acidose, hyperkaliémie, hyponatrémie, grossesse, hypothermie, traitement par béta bloquant, anti arythmique de classe I, inhibiteur calcique. Intoxications à la Bupivacaïne = arrêt cardio-circulatoire de réanimation particulièrement difficile. La réanimation d'un arrêt cardio-circulatoire lié aux AL est similaire à la prise en charge conventionnelle recommandée. Toutefois, aucun des anti-arythmiques habituellement préconisés ne doit être utilisé. Injections lentes et fractionnées = indispensable pour prévenir ces accidents potentiellement gravissimes.

9 Intoxication aux AL Tous les AL peuvent être responsable d'une intoxication grave. Les accidents cardiaques (rares) = passage massif dans la circulation de doses toxiques d'AL soit par injection directe (de survenue précoce), soit par résorption d'une quantité importante (entre la 5ième et la 50 ième min). Tous les AL n'ont pas la même toxicité, par ordre croissant: Lidocaïne=mépivacaïne < ropivacaïne < L- bupivacaïne < Bupivacaïne.

10 Intoxication aux AL-prévention Ne pas dépasser les doses maximales préconisées (cf ci-dessous) Eviter l'hypoxémie (O2 systématique pour toute ALR), l'hypercapnie et l'acidose Règles de précaution à l'injection: tests d'aspiration répétés, injection lente, petites doses répétées ; faire une dose test. Utiliser des solutions faiblement concentrées Utilisation des agents les moins cardiotoxiques Toujours garder un contact verbal pendant le geste Surveiller le patient pendant l'injection et les 60 min qui suivent Dès l'apparition de prodromes: – Arrêt de l'injection en cours – Oxygéner le patient – Injection de 0,1 mg/kg de midazolam pour éviter ou traiter la crise convulsive, qui précède en général l'arrêt cardiaque

11 Dose maximale dAL (SFAR) AgentPrésentation Dose max (sans adré) Dose max (avec adré) Lidocaïne (Xylocaïne®) 1-2% 300 mg (5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Mépivacaïne (Carbocaïne®) 1-2% 400 mg (5-6 mg/kg) Ropivacaïne (Naropéïne) 0,2-0,75-1% 150 mg (3 mg/kg)

12 Intoxication aux AL-Traitement Oxygénation immédiate avec si besoin intubation oro- trachéale et hyperventilation pour compenser lhypoxémie et l'acidose qui peut survenir après une crise convulsive et majorer les difficultés de réanimation. Si besoin, traitement d'une crise convulsive par midazolam ou thiopental (200 mg max) Injection d'atropine si bradycardie Massage cardiaque externe en cas d'arrêt cardio-circulatoire ou d'inefficacité cardiaque, poursuivi aussi longtemps que nécessaire (réanimation prolongée) Adrénaline à faibles doses (5-10 µg/kg) en bolus successifs en augmentant prudemment les doses, les petites doses étant souvent plus efficaces que les grosses. Défibrillation si FV ou TV mal tolérée. Perfusion démulsion lipidiques

13 Un petit mot sur les émulsions lipidiques… Mécanisme: – chélation des molécules dAL par les goutelettes lipidiques => diminution fraction libre => libération des sites de fixation cardiaque (vitesse de fixation corrélé à la lipophilie de lAL) – Effet inotrope positif direct des EL?? Délai dadministration: – reco = uniquement arrêt cardio-circulatoire lié aux AL – Pour certains = utililisation plus large et plus précoce (convulsions, trouble du rythme) – Problème: effets potentiellement toxique des EL non étudiés aux posologies recommandées (HTAP, baisse inotropisme, élévation des RVS,…) – Au total: intox neuro pour AL de courte durée daction => études nécessaires. Pour les AL de longue durée daction, bénéfice des EL semble supérieure aux effets secondaires graves.

14 Un petit mot sur les émulsions lipidiques… Posologies: – ACR: Bolus de 3 mL/kg dEL à 20% (SFAR) +/- dose supplémentaire si nécessaire – Entretien? Type dEL: – Reco: Intralipid®(émulsion contenant des triglycérides à chaines longues) reste recommandée en raison du nombre détudes. Pas dargument pour écarter les émulsions à triglycérides à chaines moyennes (Médialipid®)

15 Matériel et Méthodes Enquête de pratique A laide dun questionnaire informatisé Utilisation dune base de données dadresses électroniques: – la plus exhaustive possible, grâce au listes de diffusion existantes au sein du réseau de lAssociation Nationale des Médecins et Sauveteurs en Montagne (ANMSM). De plus, il a été demandé à chaque participant de faire suivre le questionnaire à tous ses contacts médecins ayant une activité de secours en montagne. – 86 adresses électroniques de médecins pratiquant le secours en montagne Un questionnaire sous forme denquête de pratique, comprenant 26 items a été élaboré Ce dernier a été envoyé à laide du logiciel « Google Docs », au mois de mai 2011, à toutes les adresses électroniques récoltées dans la base de donnée Un rappel a été émis en juin 2011

16 Résultats Population étudiée, fréquence de réalisation dALR: 38 réponses: – 27 (soit 71%) médecins urgentistes – 10 (soit 26%) médecins anesthésistes – 1 (soit 3%) dune autre spécialité. 76% des médecins (n=29) déclarent réaliser des anesthésies locorégionales lors de secours en montagne, avec les fréquences suivantes :

17 Résultats Non réalisation dALR: Les 24% qui déclarent ne pas réaliser danesthésie locorégionale en secours en montagne, le font pour les raisons suivantes : conditions environnementales souvent incompatibles avec lALR, pas le temps, pas de formation, réalisation trop contraignante, pas de possibilité de monitorage, autre (problème dasepsie, efficacité trop aléatoire).

18 Résultats Circonstances, types de traumatisme:

19 Résultats Circonstances, types de traumatisme:

20 Résultats Types de blocs Les participants qui connaissent lALR déclarent savoir réaliser les blocs suivants : Mais ils ne réalisent que les blocs suivant en secours en montagne :

21 Résultats Substances utilisées – Lors de ces interventions, tous les participants utilisent plus ou moins fréquemment des analgésiques systémiques en complément.

22 Résultats Matériel utilisé: Sans prendre en compte les blocs ilio-fasciaux, 35% des répondants déclarent ne pas utiliser de neurostimulateur. Les autres en utilisent un toujours dans 53% des cas, parfois dans 12% des cas Hors secours en montagne, 31% des interrogés utilisent un échographe pour leurs ALR (9% toujours, 6% souvent, 16% parfois), alors que dans les conditions de secours en montagne, ils ne sont que 6% (3% toujours, 0% souvent, 3% parfois) Parmi les interrogés, 44% (n=16) pensent que la pratique de lALR échoguidée peut se développer en montagne. Les autres pensent le contraire, avec les arguments suivant (plusieurs réponses possibles) : appareil trop encombrant (36%), conditions environnementales souvent incompatibles (44%), défaut de formation (14%), coût des appareils trop élevé (17%).

23 Résultats Recommandations de bonnes pratiques: Lors de la réalisation dALR en montagne, 48% des participants monitorent toujours le patient ; 26% souvent, 26% parfois, et aucun ne monitore jamais. 92% des interrogés connaissent les signes dune intoxication aux anesthésiques locaux. Parmi ceux qui pratiquent lALR, 19% ont déjà été confrontés à une intoxication au AL, mais aucun lors de leurs secours en montagne. 82% des médecins interrogés qui pratiquent lALR connaissent les moyens de prévention des risques liés à la toxicité des anesthésiques locaux. Ils sont 88% à connaître la prise en charge de ces intoxications, mais seulement 3% disposent dans leur matériel disponible dune solution dintralipides.

24 Résultats Recommandations de bonnes pratiques: 57% des médecins interrogés qui pratiquent lALR informent systématiquement le patient du déroulement de la procédure, 20% le font souvent, 17% parfois et 7% jamais. Lors de cette information, les médecins évoquent les complications et risques potentiels systématiquement (10%), souvent (19%), parfois (26%) ; 45% nabordent jamais ces risques avec le patient. En pratique, les médecins ne rapportent aucune complication rencontrée au décours dune ALR réalisée lors dun secours en montagne. Avant la réalisation dune ALR en montagne, 61% des médecins effectuent systématiquement un examen neurologique complet du membre concerné ; 16% le font souvent, 16% parfois, et 6% ne le font jamais. Lorsquils réalisent cet examen neurologique, ils ne sont que 41% à le consigner dans le dossier systématiquement, 31% souvent ; 28% parfois et 0% jamais.

25 Résultats Protocolisation de la pratique: Parmi tous les médecins interrogés, 32% ont connaissance dans leur unité de travail de lexistence de protocoles ou procédures sur la réalisation danesthésie loco-régionale ; 53% déclarent quils nexistent pas de tels protocoles dans leur unité de travail, 13% ne savent pas.

26 Discussion 3/4 des médecins interrogés réalisent des anesthésies loco- régionales lors de secours en montagne. (le plus souvent lors dun accident de ski) 3/4 des cas une fracture de fémur (blocs ilio-fascial et fémoral) 1/3 des répondants nutilisent pas de neurostimulateur (hors bloc ilio-fascial): appareil non dispo?, mais cette pratique est contraire aux recommandations sur la pratique et la sécurité en ALR échographes encore anecdotiques

27 Discussion ½ nutilisent pas systématiquement un système de monitorage de la fréquence cardiaque et du scope 9/10 connaissent les signes dune intoxication aux anesthésiques locaux, 88% connaissent le traitement, mais les solutions dintralipide, qui restent le traitement de référence sont quasiment absentes des sacs de secours La réalisation dun examen neurologique systématique avant une ALR est aussi à encourager car effectuée par moins de 2/3 promouvoir la réalisation de protocoles écrits, encore absents dans 2/3 des cas


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