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Anesthésie Obstétricale Dr Myriam Krausz – Grignard Dr Astrid Eckman - Lacroix CHU Besançon.

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1 Anesthésie Obstétricale Dr Myriam Krausz – Grignard Dr Astrid Eckman - Lacroix CHU Besançon

2 Particularités de certaines voies basses

3 Laccouchement: pré-requis 3 étapes : -1ère phase du travail : dilatation cervicale jusque dilatation complète (10cm) -2è phase du travail : accouchement nécessitant lengagement de la présentation fœtale, la descente dans lexcavation pelvienne puis le dégagement -3è phase du travail : Délivrance

4 Accouchement du siège Accouchement « eutocique » Siège complet / décomplété / semi-décomplété Précautions +++ : terme, Indice de Magnin, Déflexion de la tête fœtale … Problème du siège : plus gros diamètre en dernier => Nécessité d« accoucher » les épaules puis la tête dernière

5 Accouchement du siège Quelques manœuvres : -Vermelin : « sans les mains » - Lovset et Mauriceau +++

6 Accouchement du siège Les complications : -Relèvement des bras : Manoeuvre de Demelin, APD +++ -Rotation du dos en arrière -Rétention de tête dernière : Dérivés nitrés, spatules/forceps sur tête dernière -Procidence du cordon

7 Accouchement du siège Pour un accouchement du siège -Equipe obstétricale et anesthésique sur place -APD en place -Perfusion docytociques -Salle interventionnelle -Dérivés nitrés en salle -Instruments ( spatules ou forceps) en salle

8 Accouchement des gémellaires Voie daccouchement dépend de la présentation de J1 et de la parité Primipare et J1 en siège = césarienne sinon : Voie basse acceptée APD +++ Valse à 4 Temps J1 : idem à un accouchement de singleton J2 : « intervalle libre », stop synto, vérification de la présentation dès la naissance de J1, RAPIDE : -Si engagée : reprise des efforts expulsifs -Si non engagée : VMI puis version grande extraction Délivrance

9 Accouchement des gémellaires Complications : -Rétraction de col : dérivés nitrés -Accidents funiculaires -Accrochage des mentons (exceptionnel) : grossesse monochoriales -Césarienne sur J2

10 Extraction instrumentale Ventouse : instrument de flexion Forceps : instrument de traction Spatules : instrument de propulsion ; protection de la tête fœtale des prématurés « français » Nécessite : -APD -Présentation céphalique engagée -Vessie vidée -Perfusion docytociques -Possibilité de césarienne en urgence -Participation active de la patiente pour ventouse

11 Dystocie des épaules Définition : la tête fœtale a franchi la vulve alors que les épaules ne sengagent pas au détroit supérieur Fausses dystocies levées par : -Manœuvre de Mac Roberts -Appuis sus pubien Varie dystocie des épaules : -Manœuvre de Jacquemier -Episiotomie - Espérer que la patiente est sous APD

12 Procidence du cordon Issu du cordon ombilical en avant de la présentation fœtale après RPM Césarienne en urgence Refoulement de la présentation par SF Trendelenbourg Bémol : siège

13 Les dérivés nitrés en obstétrique Relaxateurs de la fibre musculaire lisse, y compris la fibre utérine Alternative à lAG dans certaines circonstances nécessitant un relâchement utérin rapide chez les patientes sous APD 2 indications : siège, gémellaire Posologie : 50 à 150 μg par injection. Risordan® ou Nitronal® : 1 mg/ml à diluer dans 10ml ou 1 ml dans seringue à IDR

14 Les dérivés nitrés en obstétrique Alternative : Natispray® 0,3mg : 3 bouffées sublinguale ½ vie du produit 10 à 15 sec. Hypotension artérielle transitoire et modérée En cas déchec, le recours à lAG (séquence rapide + IOT) est la seule alternative Les halogénés à 2 ou 3 MAC sont de puissants relaxants utérins mais exposent à latonie utérine …

15 Anesthésie pour DA RU Recommandations « crush induction » Nesdo-Celo Avec IOT systématique

16 Pourquoi? Risque inhalation 10 à 100 fois supérieur au risque allergique (Benhamou, AFAR 2008) MAIS INSERM, morts maternelles liés à lanesthésie 4 (+/-1) décès liés à un choc anaphylactique à la célocurine 0 dû à une inhalation…

17 Etudes de pratique Malgré les recommandations seulement 5 à 8% dIOT rapportées… Que faire ? Attendre que les vieux partent en retraite ? Changer les recommandations ? A la maternité du CHU : Décès maternels liés à lanesthésie : 0 0 Inhalation : 0 0 Choc à la célo : 0 « Crush induction » : très peu…

18 Notre Pratique Le mieux : RACHI quand cest possible Kétamine : 1 à 1.5 mg/kg Midazolam : 2 mg +/- Alfentanil (Rapifen®) si besoin IOT si : -Repas très récent -Geste long prévisible -Hémorragie de la délivrance Mais ce ne sont pas les recommandations… A chacun de se faire son opinion

19 Hémorragie du post partum immédiat

20 HPPI : quelques chiffres > 500 ml 5% des accouchements Imprévisible HPP graves : > 1500 ml, 20% des HPPI Facteurs de risques : – Travail long (ocytociques +++) – Macrosomie, hydramnios, jumeaux – Grande multiparité

21 HPPI : quelques étiologies

22 HPPI : autres étiologies Anomalies dinsertion placentaire Placenta praeviaplacenta acreta

23 HPPI : autres étiologies Rupture utérine : – 1% sur utérus cicatriciel – 1 sur utérus non cicatriciel (souvent plus sévère) Inversion utérine : – très rare (1 sur ) – souvent associé à un état de choc disproportionné Embolie amniotique : – extrêmement rare, mais mortalité élevée – défaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utérine

24 Diagnostic dHPPI : parfois difficile Instabilité hémodynamique : symptôme trop tardif Saignement vaginal souvent sous estimé : sac de recueil +++ – circonscrit dans lutérus – circonscrit derrière le placenta : HRP – Hémopéritoine – hématome para vaginal ou pelvien Meilleurs critères = TACHYCARDIE!!!!!! + signes indirects (remplissage vasculaire, catécholamines, besoin transfusionnel, troubles de lhémostase) Hémocue (plus utile pour apprécier la sévérité)

25 Première cause de mortalité en France Prise en charge non optimale : 87% des cas Plus de 74% des décès auraient pu être évités

26 Prévention des HPPI Délivrance dirigée : 5 UI de syntocinon en IVD dès dégagement de lépaule antérieure Surveillance du décollement placentaire et des saignements Dès signes de décollement : traction douce + contre pression sus-pubienne + massage utérin Examen systématique du placenta : Révision Utérine au moindre doute Délivrance artificielle < 30 minutes (si délai > HPP : OR=7,56) 20 UI de syntocinon en IVL dans un RL une fois délivrance terminée Surveillance rapprochée pendant 2 h post-partum(saignement vaginal, globe utérin, paramètres vitaux, vidange vésicale)

27 La première étape

28 Noter lheure Installer monitorage Appeler GO + MAR DARU Examen du col + filière sous valves + sutures DARU Examen du col + filière sous valves + sutures Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30 perf Massage utérin Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30 perf Massage utérin Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue 2 ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 2 ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 30 min maxi

29 Lanesthésie Il est recommandé de procurer à la parturiente et à lobstétricien une anesthésie adaptée à la pratique des gestes obstétricaux dans des conditions de sécurité optimale et dans de brefs délais (accord professionnel) Anesthésie péri durale Analgésie résiduelle Xylo 2% titrée Sauf si HD instable Analgésie résiduelle Xylo 2% titrée Sauf si HD instable Rachi anesthésie Si HD stable et saignement modeste BUPI HB : 5mg Sufenta : 5 μg Si HD stable et saignement modeste BUPI HB : 5mg Sufenta : 5 μg Anesthésie générale Avec intubation Oro trachéale Propofol/hypnomidate + Célocurine Avec intubation Oro trachéale Propofol/hypnomidate + Célocurine

30 … Deuxième étape

31 Noter lheure Installer monitorage Appeler GO + MAR DARU Examen du col + filière sous valves + sutures DARU Examen du col + filière sous valves + sutures Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30 perf Massage utérin Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30 perf Massage utérin Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue 2 ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 2 ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 30 min maxi Sonde urinaire Antibiothérapie Réchauffement!! Appel radio vasc Sonde urinaire Antibiothérapie Réchauffement!! Appel radio vasc Nalador® : 500μg 1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5h Nalador® : 500μg 1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5h Bilan bio complet Transfusion : CG, PFC, Pq, fibrinogène Exacyl : 2g Bilan bio complet Transfusion : CG, PFC, Pq, fibrinogène Exacyl : 2g Maintien PAM 60 – 80 mmHg NAD si besoin VVC? KTa?? Maintien PAM 60 – 80 mmHg NAD si besoin VVC? KTa?? 60 min maxi

32 Nalador® (Sulprostone) Prostaglandines IV : puissant utérotonique Plus efficace si administré avant la 30 ème minute de lHPPI Goffinet & al, JGOBR 1995 Mode dadministration : 500μg (1 amp) / 50ml 1 ère ampoule sur 1h : 50ml/h (8μg / min) IVSE 2 ème ampoule sur 5-6h : 8-10ml/h (1,5μg / min) 3 ème ampoule sur 12h : pas plus de 3 ampoules au total Les ischémies myocardiques sont liées aux situations de choc (PA, FC, Cathécol.), pas au Nalador® lui-même Karpati & al., Anesthesiology 2004

33 Transfusion et Hémostase Produits sanguins Culots globulaires: objectif = 9-10 g/dL pendant saignement actif PFC : ratio 1/1 avec culots fibrinogène : objectif > 2g/l Charbit 2007 Plaquettes : objectif > /mm 3 Jansen AJ, & al., Obstet Gynecol Surv 2005 Gonzalez EA & al., J Trauma 2007 Johansson & al., Tranfusion 2007 Acide Tranéxamique (Exacyl®) 1 g à 2 g IVL en 5-10 min puis 1 g / h pendant 3h (total 4 g) Pas daugmentation significative du risque thrombo-embolique P.Zufferey & al, ISTH 2005 & Anesthesiology 2006

34 … Troisième Etape

35 Noter lheure Installer monitorage Appeler GO + MAR DARU Examen du col + filière sous valves + sutures DARU Examen du col + filière sous valves + sutures Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30 perf Massage utérin Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30 perf Massage utérin Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue 2 ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 2 ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 30 min maxi Sonde urinaire Antibiothérapie Réchauffement!! Appel radio vasc Sonde urinaire Antibiothérapie Réchauffement!! Appel radio vasc Nalador® : 500μg 1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5h Nalador® : 500μg 1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5h Bilan bio complet Transfusion : CG, PFC, Pq, fibrinogène Exacyl : 2g Bilan bio complet Transfusion : CG, PFC, Pq, fibrinogène Exacyl : 2g Maintien PAM 60 – 80 mmHg NAD si besoin VVC? KTa?? Maintien PAM 60 – 80 mmHg NAD si besoin VVC? KTa?? 60 min maxi EMBOLISATION CHIRURGIE Ligature vasculaire capitonnage CHIRURGIE Ligature vasculaire capitonnage HYSTERECTOMIE DHEMOSTASE HYSTERECTOMIE DHEMOSTASE Si échec rVIIa

36 Embolisation Technique efficace et sûre Analgésie péridurale en cours avec faible débit ou AL Arrêt du Nalador /artères utérines « spasmées » Respecter artère fémorale droite Surveillance globe utérin difficile pendant le geste Orientation embolisation en fonction étiologie

37 Prise en charge chirurgicale des HPPI Capitonnage utérin Ligatures vasculaires : artères utérines bilatérales ; ligature étagée (ligament rond, Artères utérines et tubo-ovariennes Ligatures des artères hypogastriques HYSTERECTOMIE DHEMOSTASE

38 Pour finir… Surveillance en USI, ou en SSPI Plus rarement en réanimation Désilet dembolisation en place pendant 24h pour éventuelle ré-embolisation ATTENTION !!! Ne jamais retirer le KT de péridurale avant une normalisation COMPLETE du bilan dhémostase!!!! Les impératifs de coagulation sont identiques au retrait et à la pose du KT. ATTENTION !!! Ne jamais retirer le KT de péridurale avant une normalisation COMPLETE du bilan dhémostase!!!! Les impératifs de coagulation sont identiques au retrait et à la pose du KT.

39 Césarienne

40 Anesthésie pour césarienne Généralités Césarienne : intervention chirurgicale visant à extraire un enfant par voie abdominale. Concerne 12 à 20% des accouchements Mortalité maternelle 4 fois + élevée que pour laccouchement voie basse.

41 Est-ce une anesthésie à risque? Deux situations très différentes : césarienne en urgence et césarienne programmée Risque de mortalité X6 en cas de césarienne sous AG 1,7 décès maternel pour 1 million de naissances vivantes en relation avec lanesthésie (4,3 en 1980)

42 Mortalité liée à lanesthésie: comparaison entre AG et ALR

43 Le cahier des charges de lIADE La césarienne est LA SEULE urgence chirurgicale « à la minute » Quel que soit le type danesthésie choisie, Quelle que soit lheure du jour ou de la nuit, Le bloc de césarienne doit être prêt à accueillir une patiente en urgence

44 Le cahier des charges de lIADE La liste… – Respirateur – Aspiration fonctionnelle – Cuve dhalogéné (sévo) – Plateau dIOT – Boite dIOT difficile – Plateau de perfusion – Dispositif de surveillance per op prêt + alarmes pré réglées – Plateau durgence avec : thiopenthal (500mg/20ml), Célocurine (10mg/ml), atropine (0,5mg/ml), éphédrine (3mg/ml), Pabal® (1 ampoule)

45 TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA CESARIENNE EN URGENCE

46 Ce quil faut garder à lesprit… RGO constant, retard à la vidange gastrique, augmentation de la pression intra abdo et de la sécrétion acide : cest un estomac plein quelle que soit lheure du dernier repas… CRF effondrée : réserves en O2 limitées Compression aorto cave : DLG +++ Pas dauto régulation du débit placentaire (20% du DC à terme) directement corrélé au DC.

47 Anesthésie péridurale À privilégier si césarienne en cours de travail avec APD en place Si et seulement si délai décision extraction > min Objectif = bloc niveau D4 Xylo 2% : 15 à 20ml + adjuvants +++ (sufenta®, catapressan®) On obtient un bloc chirurgical en 5 min chez 50% des patientes et 10 min chez 98% Chute de TA modeste et légèrement retardée Attention risque déchec si APD analgésique partiellement efficace

48 Rachi anesthésie Le « gold standard » Si et seulement si délai décision extraction > min et pas dAPD en place Injection intra thécale bupivacaine HB + sufentanil +/- morphine On obtient un bloc compatible avec chirurgie en 10 min Hypotension artérielle rapide et profonde

49 Rachi anesthésie Gestion de lhypotension Compression aorto-cave DLG = 15° Le pré remplissage par les cristalloïdes ne sert à rien Le pré remplissage par les colloïdes réduit la fréquence et la profondeur des hypotensions Le co remplissage par les cristalloïdes est efficace Léphédrine à forte dose (>30 mg) génère des acidoses fœtales La néosinéphrine : bolus de 50 à 100μg, pas deffet sur les pH fœtaux, pas de tachyphylaxie DOIT ETRE PRIVILEGIEE

50 Anesthésie générale Urgence extrême ou contre indication à lALR Pré oxygénation systématique +++ (3 CV) Induction quand les champs sont mis « nous sommes prêts » Thiopental + succinylcholine + manœuvre de Sellick Intubation séquence rapide (pic hypertensif++ attention cardiopathie et pré éclampsie) Dès que lintubation est réalisée, lintervention peut débuter « vous pouvez inciser » Antibioprophylaxie dans la foulée

51 Anesthésie générale Entretien de lanesthésie – 50% N 2 O / 50% O 2 – Halogéné faible C° (< 0,7 MAC) – +/- hypnotique IV – Curare non dépolarisant Au clampage du cordon – Adjonction dun morphinique – Perfusion docytociques – Approfondissement de lanesthésie – Débuter lantalgie post opératoire

52 Ce quil faut garder à lesprit… Tous les produits de lanesthésie passent la barrière placentaire sauf les curares 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG (anesthésistes confirmés vs débutants) Diminution des césariennes sous AG (83% en 1981 versus 23% en 1994), lincidence de lintubation impossible passait de 1/250 à 1/1900 césariennes

53 IOT difficile en obstétrique LIOT en obstétrique est 5 à 8 fois plus fréquente que chez la femme non enceinte, soit 1/250 Il ny a pas de particularité de lévaluation des VAS en obstétrique Evaluer de risque dintubation difficile une première fois en consultation puis juste avant linduction : lincidence de Mallampati IV augmente de 34% entre 12 et 38 SA Le Mallampati est le facteur le mieux corrélé aux difficultés dintubation chez la femme enceinte (RR = 11.3 pour une classe IV) Lassociation de 2 facteurs est suffisant pour prédire lintubation difficile

54 Masque laryngé Algorithme de la SFAR recommande le masque laryngé : permet loxygénation, peut permettre lintubation permet la réalisation de geste vitaux pour la mère et le fœtus. V. Faitot, H. Keita-Meyer, JEPU 2011, Pp : Une série de 1067 césarienne sous fastrach a été publiée, et a conclu que ce dispositif était efficace et « probablement » sûr dans le cadre dune césarienne programmée. Han T.H. et al Can Journal Anaesth 2001, 48.

55 Algorithme décisionnel en cas de difficultés dintubation Découverte après linduction Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100% Ventilation facile Ventilation inefficace Urgence obstétricale Masque laryngé et maintien du Sellick Position proclive + Ventilation Détresse maternelle et foetale Abord trachéal direct

56 En Pratique Anticiper Evaluer et Réévaluer Chariot dID à proximité Protocole de gestion de lID disponible et connu ALR précoce et efficace 1 règle loxygénation Priorité à loxygénation maternelle et fœtale sur le risque dinhalation Avenir ? Positionnement des vidéolaryngoscopes/glottiscopes

57 Surveillance post partum immédiat Globe utérin sous lombilic Saignements exteriorisés, caillots Expression utérine Cicatrice Constantes Douleur Urines

58 Pré éclampsie sévère

59 Pré éclampsie Maladie humaine Étiologies multiples Un seul traitement : laccouchement

60 Pré éclampsie : définitions RFE 2009, SFAR, CNGOF HTA gravidique (HTG) : PAS >140 mm Hg et/ou PAD >90 mm Hg, après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du postpartum Pré éclampsie (PE) : association dune HTAG à une protéinurie (> 0,3 g/24h) PE Sévère : PE avec au moins lun des critères suivants : – HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) – Atteinte rénale – OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome – éclampsie ou troubles neurologiques rebelles – Thrombopénie <100 G.L-1 – Hématome Rétro Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal. HELLP syndrome : association dune hémolyse, une cytolyse hépatique et dune thrombopénie. Eclampsie (E) : survenue dune crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse

61 PE sévère : les enjeux Morbidité et Mortalité maternelles et fœtales Le traitement : Accouchement – Effet Non Immédiat – Discussion en fonction du terme et de lévolutivité – Avant 34 SA : Traitement conservateur Toute patiente hospitalisée pour PE doit être vue en CS danesthésie si dossier non fait ou revue par lanesthésiste même sil existe déjà un dossier antérieur. Prise en charge impliquant obstétricien, pédiatre et anesthésiste Toute patiente hospitalisée pour PE doit être vue en CS danesthésie si dossier non fait ou revue par lanesthésiste même sil existe déjà un dossier antérieur. Prise en charge impliquant obstétricien, pédiatre et anesthésiste

62 Un peu de physiopathologie…

63 Placentation Placentation normale Circulation à haut débit ET à basse pression Placentation pathologique – Ischémie placentaire – Infarctus placentaire, nécrose focale et dépôts de fibrine – Athérose aigüe CSQ – Génération de radicaux libres (vasoconstricteurs +++) – Apoptose cellules placentaires

64 Placentation

65 Surveillance particulière … Clinique : – œdème, diurèse,+/- BU (proteinurie) Recherche /3h de céphalées, troubles visuels, douleur abdominale – Contrôle des ROT (vifs ?), état de conscience – Dynamap X 1 /h pdt 24h puis espacer à x1/4H si PA stabilisée. – Sp0 2 si dyspnée Biologique : – Bilan sanguin / 6h jusquà lextraction fœtale et pdt au moins 24h post partum – ECHOabdominalesi HELLP syndrome grave (recherche hématome sous capsulaire du foie)

66 Principes de prise en charge Traitements symptomatiques : – Anti hypertenseurs +++ – Corticoïdes si thrombopénie – Prévention de léclampsie Traitement étiologique : – Accouchement (VB ou césarienne )

67 Principes de prise en charge Traitement anti HTA : – Loxen®, Trandate® ou Catapressan® – Sur VVP spécifique ++++, contrôlée régulièrement (veinotoxicité) – Objectif : 90 < PAM < 110 mmHg – Anesthésiste prévenu dès insuffisance de la monothérapie ou si critères durgence! Corticoïdes si thrombopénie

68 Principes de prise en charge Traitements symptomatiques : – Anti hypertenseurs +++ – Corticoïdes si thrombopénie – Prévention de léclampsie Traitement étiologique : – Accouchement (VB ou césarienne )

69 Principes de prise en charge Sulfate de Mg Indiqué en prévention de la crise déclampsie si PE sévère AVEC signes neurologiques : céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels, et en labsence de CI. Patiente scopée, si besoin en SSPI. Il est possible de lassocier au LOXEN si nécessaire Dose : 4g en 30 min IVSE puis entretien 1g/heure IVSE. Surveillance / 30 minutes : conscience, ROT, diurèse (> 30mL/h),FR (> 12/min). Toxicité dépend des taux sériques (si > 5 mmol/l) : ROT abolis, dépression respiratoire voire arrêt cardiaque (>12 mmol/l). Arrêt et dosage immédiat de la magnésémie si signes de surdosage. Antidote : gluconate de calcium 1g = 10 mL en IVL

70 Eclampsie … La crise déclampsie est une URGENCE vitale +++ Libération des voies aériennes supérieures (Guedel), O 2 Appel immédiat de lanesthésiste Traitement immédiat : Rivotril 2 mg IVD, (ou Valium 10 mgr IV) IOT si coma Glasgow < 8 (pentothal, célocurine) Contrôle HTA impératif par bithérapie Poursuite du Rivotril® 0,25 à 0,5 mg/h IVSE Sulfate de magnésium selon le même protocole quen prévention de la crise à poursuivre 24 heures après la dernière crise. Décision avec obstétricien dextraction fœtale en urgence

71 Anesthésie et PE NG et Coag < 6h pour ALR péri médullaire La prise daspirine à dose AAP nest pas une CI à la réalisation dune ALR péri médullaire Seuil de Pq : > 50000/mm3 pour la RA et > 75000/mm3 pour lAPD Si césarienne ss RA : limiter le remplissage à 1 L de cristalloïdes, arrêter le traitement antihypertenseur jusquà installation complète du bloc. Reprise selon PAM. ALR après éclampsie : possible si conscience revenue normale, pas de déficit neurologique, état clinique stable. AG si troubles de conscience, attention éviter la poussée hypertensive à linduction (morphiniques à linduction)

72 Post partum Risque daggravation dun HELLP Sd jusquà J4 Risque déclampsie jusquà J8 Contrôle tensionnel = essentiel Surveillance en USI en post partum selon évolution clinique et biologique RISQUE IMPORTANT DAGGRAVATION EN POST PARTUM!!!


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