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O. Baldesi DESC réanimation médicale St Etienne 2005.

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1 O. Baldesi DESC réanimation médicale St Etienne 2005

2 CYTOSOL MITOCHONDRIE glucose GLYCOLYSE pyruvate CYCLE DE KREBS NAD + NADH lactate ßoxydation (Ac gras libres) acétyl CoA pyruvate déshydrogenase ADP ATP ATP synthase NADH déshydrogénase NAD + e-e- cytochrome oxydase CHAINE RESPIRATOIRE H+H+ H+H+ H+H+ O2O2 e-e- e-e- e-e- I II III IV LDH PFK,PK

3 Pyruvate Lactate PEP Glucose Pyruvate kinase T ADP ATP 3 Na + 2 K + Na +, K +, Mg ++ ATPase Pompe Na K ATPase

4 introduction Argument activité de la pompe Na K ATPase et stimulation glycolyse et glycogénolyse Hyperlactatémie acidose lactique Etude in vivo de la relation entre Na + K + ATPase musculaire et lactate chez des patients en choc septique Bundgaard et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003

5 Matériel et méthodes (1) Critères dinclusion: –Patients en choc septique –Évolution < 12h Traitement selon recommandations internationales: –Antibiothérapie large spectre –HSHC (test au Synachtène) –Protéine C activée –Remplissage vasculaire –Adrénaline ou noradrénaline –Cathéter artériel – VVC – Swan Ganz

6 Technique de microdialyse: –2 cathéters par patients –1 dans chaque quadriceps –Infusion ( 0,3 µl/min): Ringer sans lactate Ringer sans lactate + ouabain (10 7 mol/l) Ouabain = inhibiteur sélectif de la pompe Na K ATPase (digitalique) –1 h déquilibration –Data horaire pendant 24h Lactate / pyruvate Matériel et méthodes (2) Henriksson et al. Proc Nutr Soc 1999

7 Mesure de la pression partielle tissulaire en O 2 : –Cathéter dans quadriceps –Sujet sain: mmHg Dosage des lactates artériels Matériel et méthodes (2)

8 Analyse statistique Logiciel statview software: –T-test –ANOVA

9 Résultats (1) 14 patients inclus 4 décès (29 %) Tous les patients étaient ventilés 10 patients étaient hémofiltrés Vasopresseurs: –8 sous adrénaline –6 sous noradrénaline

10 Résultats (2) age65 +/- 12 FC110 +/- 15 PAM75 +/- 8 lactates4,0 +/- 2,1 SvO276 +/- 6 pH7,29 +/- 0,02 IC4,0 +/- 0,4 noradrénaline0,9 +/- 0,1 adrénaline1,0 +/- 0,1 Lactate/pyruvate27 +/- 8 PtO236 +/- 4 à 44 +/- 7 Caractéristiques générales

11 Résultats (3)

12 Résultats (4) Gradient muscle/sang

13 Discussion(1) LOuabain en inhibant de façon sélective la pompe Na K ATPase est à lorigine de l arrêt de la SURPRODUCTION MUSCULAIRE de lactate et de pyruvate

14 fructose 6P glucose fructose 1,6P glucose 6P glyceraldehyde 3P 1,3 DPG 3 PG phosphoenolpyruvate pyruvate Mitochondriecytosol pyruvate acetyl CoA oxaloacetatecitrate Cycle de Krebs

15 fructose 6P glucose fructose 1,6P glucose 6P glyceraldehyde 3P 1,3 DPG 3 PG phosphoenolpyruvate pyruvate Mitochondriecytosol LACTATE pyruvate acetyl CoA oxaloacetatecitrate Cycle de Krebs NAD Hypoxie tissulaire Hypovolémie Insuffisance cardiaque Ischémie focale

16 fructose 6P glucose fructose 1,6P glucose 6P glyceraldehyde 3P 1,3 DPG 3 PG phosphoenolpyruvate pyruvate Mitochondriecytosol pyruvate acetyl CoA oxaloacetatecitrate Cycle de Krebs LACTATE non hypoxique élimination

17 fructose 6P glucose fructose 1,6P glucose 6P glyceraldehyde 3P 1,3 DPG 3 PG phosphoenolpyruvate pyruvate Mitochondriecytosol pyruvate acetyl CoA oxaloacetatecitrate Cycle de Krebs LACTATE Activation par: Cathécolamines Réponse inflammatoire dépassement des capacités oxydatives ou dysfonction mitochondriale Gore et al. Ann Surg 1996 Brealey et al. Lancet 2002 Choc septique Protection?

18 Source dénergie Gladden et al. PNAS 2001

19 Discussion (2) chez le volontaire sain: pas de gradient et pas de variation après injection de ouabain. PtO2 = 36 à 44 mmHg: pas dhypoxie tissulaire Donc dans le choc septique: SURPRODUCTION MUSCULAIRE en « AEROBIE » Muscles = 40% des cellules de lorganisme Sair et al. Crit Care Med 2001

20 Chez volontaires sains: –Adrénaline augmente lactatémie (repos et exercice) –en condition purement aérobie Si choc septique: –Augmentation endogène +/- exogène Chez les brulés: –Propanolol baisse la concentration de lactate artériel Cathécolamines et lactates Clutter et al. J Clin Invest 1980 Mazzeo et al. J Appl Physiol 1989 James et al. Lancet 1999

21 SEPSIS ET CATECHOLAMINES glycogène pyruvate lactate ADP ATP glucose 6-P Compartiment "oxydatif" O2O2 mitochondrie Compartiment "glycolytique" glycogénolyse glycolyse lactate + + AMPc adrénaline pompe Na/K 2K 3Na James et al. Lancet 1999 Cathécolamines et lactates

22 Rôles de la pompe Na K ATPase Efflux cellulaire de lactate: –Passif –Échange transmembranaire (Cl - ou HCO 3 - ) –Transporteur monocarboxylate B- H+ Réduction indirecte de lactivité si présence de ouabain Transporteur monocarboxylate B- H+

23 SEPSIS ET CATECHOLAMINES glycogène pyruvate lactate ADP ATP glucose 6-P Compartiment "oxydatif" O2O2 mitochondrie Compartiment "glycolytique" glycogénolyse glycolyse lactate + + AMPc adrénaline pompe Na/K 2K 3Na James et al. Lancet 1999 Cathécolamines et lactates H+

24 commentaires Limites: –amines différentes …mais effet –pO 2 tissulaire et non cellulaire Intérêts: –Utilisation de la microdialyse –Indirectement mise en évidence de la diminution du gradient H+ (dysfonction mitochondriale ?)

25 … à méditer: – -bloquant: lactatémie !!! –Interprétation dune augmentation des lactates dans les 1 er heures de la réanimation ??? commentaires

26 Conclusion Muscle squelettique est une source de production de lactate Glycolyse « aérobie » +++ Marqueur de sévérité et mortalité Donc hyperlactatémie hypoxie tissulaire ne pas surcompenser!!!

27 Essai non randomisé Faible effectif Modification per protocole Analyse multivariée p> 0,05 Résultat non significatif St Etienne 2005

28 Match retour en décembre à Montpellier… St Etienne 2005


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