La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

The Analgesic Efficacy of Celecoxib, Pregabalin, and Their Combination for Spinal Fusion Surgery Reuben SS et al. Anesth Analg 2006;103:1271–7 –Une évaluation.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "The Analgesic Efficacy of Celecoxib, Pregabalin, and Their Combination for Spinal Fusion Surgery Reuben SS et al. Anesth Analg 2006;103:1271–7 –Une évaluation."— Transcription de la présentation:

1 The Analgesic Efficacy of Celecoxib, Pregabalin, and Their Combination for Spinal Fusion Surgery Reuben SS et al. Anesth Analg 2006;103:1271–7 –Une évaluation monocentrique, randomisée et en double insu, de lefficacité analgésique du celecoxib, de la prégabaline ou de leur association, chez 80 patients opérés dune chirurgie du rachis avec greffe osseuse –Avec des considérations sur une utilisation intéressante de la morphine comme seul agent morphinique per et post-opératoire

2 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Contexte (1) Évaluer lintérêt dune association co-analgésique de ces 2 produits, qui agissent via des mécanismes daction différents et sont déjà connus –Pour leur efficacité antalgique individuelle dans cette chirurgie. –Pour agir de façon au moins additive, pour prévenir ou antagoniser lhyperalgésie associée à lutilisation dagent morphinique et/ou à linflammation post- chirurgicale

3 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Contexte (2) La pregabaline (Lyrica® en France) ou la gabapentine ont une efficacité sur les douleurs neuropathiques, les fibromyalgies, les douleurs dentaires, lié à une réduction des courants calciques secondaire à leur fixation sur un sous unité α2-δ des canaux Ca++ voltage-dépendants. Il s'ensuit une diminution du relargage de plusieurs neurotransmetteurs, comme le glutamate, la noradrenaline, la substance P, etc. Les coxibs diminuent aussi le re-largage de ces neurotransmetteurs au niveau local et central (alors que des AINS diffusent mal vers le SNC), secondairement à linhibition de la synthèse de PGE2 (qui abaisse les seuils de stimulation et augmente leur fréquence via la facilitation des courants sodique, linhibition des courants K+ voltage-dépendants et lactivation des courants Ca++ voltage-dépendants).

4 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Méthodologie (1) : 80 patients (opérés entre 07/04 et 10/05 ), sont randomisés (en double insu) en 4 groupes de 20 1.Un groupe placebo (P), qui prend des capsules daspect identique avalés 1 h avant et 12 h après la chirurgie 2.Un groupe celecoxib (C) qui reçoit 400 mg de C et un placebo à H -1, puis 200mg de C et un placebo à H Un groupe prégabaline (PG) qui reçoit 150mg de PréG et un placebo à H -1 et H Un groupe celecoxib + prégabaline (C+PG) qui prend 400g de C et150mg de PréG à H-1 puis 200mg de C et 150mg de PréG à H+12

5 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Méthodologie (2) : Protocoles anesthésique et analgésique identiques pour les 80 patients Induction anesthésique par propofol 2mg/kg + morphine 0,3mg/kg, puis entretien par isoflurane dans un mélange de N2O/O2 0,7, sans réinjection de morphinique pendant les 3 heures ± 30 min de chirurgie Anesthésie locale préopératoire du site de prise de greffe et du site de la laminectomie par 10 ml (x2) de bupivacaïne 0,25% Lanalgésie post opératoire est effectuée avec une pompe de PCA selon les prescriptions suivantes : Bolus de 2 mg toutes les 8 min avec une limite de 40mg/ 4h En cas dinsuffisance à H1, le bolus passe à 2,5mg avec une limite à 50mg/4h En cas dinsuffisance à H2, le bolus est réglé à 3 mg avec une limite à 60mg/4h Évaluation clinique post-opératoire à H+1, 4, 8, 12, 16, 20 et 24

6 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Résultats (1) Les 4 groupes sont appariés en age, sexe, poids (80kg ± 17), taille, durée opératoire ( 185 ± 30 min), nombre détages opérés, pertes sanguines (400ml). Aucune exclusion pour analgésie insuffisante requérant une violation du protocole PCA La consommation totale de morphine (cf. Fig. 1) est diminuée de façon similaire dans les groupes C et PG par rapport au groupe P placebo ± 3.3 mg, celecoxib 88.0 ± 2.4 mg, pregabalin 77.4 ± 1.7 mg, Le groupe C+PG reçoit significativement moins de morphine que les autres groupes pregabalin/celecoxib 43.0 ± 1.3 mg

7 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Résultats (2) : Figure 1. Consommation moyenne de morphine par PCA jusquà la 24ème heure post opératoire *différent du placebo (P 0.01); différent du celecoxib (P 0.01); différent de pregabaline (P 0.01); §different de lassociation pregabaline/celecoxib (P 0.01).

8 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Résultats (3) : Scores de douleur (EVA de 0 à 10) CF. Figures 2 et 3 Au repos au lit, et à loccasion dun mouvement de rotation latérale à 90°, lassociation pregabaline + celecoxib savère plus efficace pour diminuer la douleur ressentie, que lutilisation isolée dun des 2 produits (et bien sûr que le placebo). NB : Commentaires personnels sur les figures 3 et 4 (diapos suivantes) -A ces doses, vers la 12ème heure, lanalgésie semble plus fluctuante, voire moins efficace, dans le groupe pregabaline que dans le groupe celecoxib -Quoique de façon non-significative (les groupes sont petits) lamélioration parait plus importante lors des mouvements, ce qui est cohérent avec dautres études

9 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Résultats (4) Figure 2. Score de douleur au repos Évolution de EVA au repos au lit jusquà la 24ème heure post opératoire *différent du G placebo (P <0.05); différent du G celecoxib (P < 0.05); différent du G pregabaline (P 0.05); §différent du G pregabaline+celecoxib (P< 0.05). Le groupe pregabaline + celecoxib est globalement moins douloureux

10 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Résultats (5) Figure 3. Score de douleur au mouvement Évolution de EVA lors dun mouvement (de rotation latérale) jusquà la 24ème heure post opératoire. *différent du G placebo (P <0.05); différent du G celecoxib (P < 0.05); différent du G pregabaline (P 0.05); §différent du G pregabaline+celecoxib (P< 0.05). Le groupe pregabaline + celecoxib est constamment le moins douloureux

11 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Résultats (6) EFFETS INDESIRABLES (Morphiniques) La sédation et la somnolence (drowsiness) sont plus importantes ou fréquentes dans les groupes placebo ou prégabaline que dans le groupe celecoxib ou le groupe celecoxib + prégabaline (Table ). La fréquence des Nausées nest significativement diminuée (P<0,05) que dans le groupe celecoxib + prégabaline. Les constantes hémodynamiques et la fréquence respiratoire moyenne sont identiques dans les quatres groupes La survenue dune SpO2<90% ou dune fréquence respiratoire < 8 est plus fréquente dans le groupe placebo

12 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Résultats (7) Tableau 1. Score de sédation * P < 0.05 en comparaison avec le placebo ou la pregabaline.

13 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Résultats (8) Tableau 2. Incidence des effets indésirables « morphiniques » Effets secondaires morphiniques : Nausée, Vomissement, constipation,, dysurie, difficulté de concentration, somnolence, vertiges, confusion, prurit, bouche sèche, céphalée, dépression respiratoire (FR<8), sédation excessive, hypoxémie (SpO2<90 à lair), hypotension NB : Il manque les troubles du sommeil, les hallucinations, etc.

14 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Commentaires (1) : p = personnels (p) La petite taille des groupes fait que la tendance à la diminution de beaucoup deffets indésirables dans le groupe C+PG nest significative que pour les effets très fréquents (> 40%) dans le groupe placebo. Cette étude confirme lintérêt dune association de 2 co- analgésiants, qui sont connus pour agir sur à la fois sur la composante tonique (au repos) et phasique (au mouvement) des douleurs postopératoire, et qui antagonisent en partie laccoutumance et lhyperalgésie post-morphinique. Quoique les morphinique restent un des piliers de lanalgésie, leur utilisation trop préférentielle conduit à lapparition deffets indésirables parfois graves (la dépression respiratoire) et/ou à un soulagement insuffisant malgré lescalade (= limpasse), notamment pour les douleurs associées aux mouvements (évite de bouger et essaye de dormir). En absence détudes spécifiques, la nature infra ou supra additive des interactions entre ces 2 produits reste méconnue.

15 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Commentaires (2) Seul la présence de celecoxib permet de diminuer la sédation, qui est souvent synonyme de risque respiratoire. Les résultats de cette étude sont en faveur dun risque daddition des actions sédatives des morphiniques et les gabapentinoïdes, notamment si on ne diminue pas assez la dose de morphinique «préventivement» administrée (p) (p) Si on veut reproduire les bénéfices dune étude sur la co-analgésie, il faut tenir compte des concentrations per opératoires de morphinique au site effet (= CEM*), dont laugmentation abouti expérimentalement à plus de douleurs, de sédation, de NVPO, etc. En conséquence, la recherche dune fourchette basse de CEM* tend à se généraliser, et cette évidence tend à ne même plus être discutée dans beaucoup de publications. Pourtant, «dautres» continuent à (trop) «morphiniser» leurs patients, par habitude ou au nom dune «protection (?)» qui a la vie dure, bien que cette idéologie soit démentie par les preuves expérimentales. La tolérance du celecoxib peut être moins bonne sur des patients à risque (très âgés) ou pour des durées > 5 jours ou pour dautres chirurgies. (p) La posologie de morphine per-opératoire dans cette étude, qui est de 0,3mg/kg à linduction pour ~ 3h de chirurgie agressive, soit 24mg pour 80 kg, suppose le maintient dune concentration au site effet assez stable et «faible», en raison dune diffusion lente du plasma au site effet (et réciproquement). CF. diapositives suivantes

16 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Commentaires sur lutilisation de morphine en peropéraoire (1) (p) Évolution des effets antalgiques et respiratoires (effets cibles) dun bolus IV de 0,2mg/kg de morphine, soit # 15 mg daprès Dahan A et al (Anesthesiology 2004;101:1201) La 1/2 Ke0 globale calculée est denviron 4 h, avec un T peak = Tpic = Tmax vers min. La dépression respiratoire maximale 0,4 (= 40 % du contrôle), correspond à une augmentation de mmHg de la FECO2, sans stimuli douloureux. Sa progressivité la rend cliniquement peu perceptible, même si elle est décelée dans ce protocole avant la concentration analgésiante minimale (15-20 ng/ml au site effet).

17 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Commentaires sur lutilisation de morphine en peropéraoire (2) (p) Modélisation cinétique des effets antalgiques et respiratoire (= effets cibles) dun bolus de morphine, suivi dun entretien ou de réinjections (daprès Dahan A et al Anesthesiology 2004;101:1201) Cette modélisation visualise la relative facilité dutilisation de la morphine en per-opératoire. Une dose de 0,2-0,3mg/kg à linduction est à priori suffisante pour une opération de 2-4 h, et si durée >, rajouter 3-4mg/3-4 h ou faire des bolus de 1 mg toutes les h.

18 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux A propos de la modélisation cinétique des effets dun bolus de morphine Il existe une grande variabilité entre les individus Ce type de modélisation globale ne tient pas compte de la possible superposition avec un phénomène de tolérance/hyperalgésie, ni la part de ce qui revient à la morphine (M) ou à ces métabolites ; la morphine-6-glucuronide (M6G) et la morphine-3- glucuronide (M3G). La M6G apparaît, qui après un délai de métabolisation et diffuse plus lentement vers le SNC que la M (1/2 Ke0 = 6,4h (2,9 à 16,2) vs 2, 8 h (1,8 à 4,4) (Lotsch J et al Anesthesiology 2001; 95:1329–38 ), a un rôle progressivement croissant dans la phase tardive (après min) dapparition puis dentretien des effets (avec un risque daccumulation en cas dinsuffisance rénale, et encore plus par voie orale). Le rôle de la M3G semble souvent négligeable, avec peut être un effet antagoniste et excitant en cas dinsuffisance rénale. Comme pour dautres produits, et en fonction des protocoles détude, les données chiffrées sur la phase cinétique précoce sont assez variables. On décrit globalement une phase initiale dapparition assez rapide de leffet, jusquà 20 min, correspondant à environ 60% de leffet final, suivie dune inflexion de la courbe avec un Tpic en dôme élargi entre 1h et 4h, suivie dune phase de disparition lente …(JXMazoit et al Anesth Analg 2007;105:70 –8)

19 celecoxib, prégabaline ou les 2, en chirurgie du rachis avec greffon osseux Propositions pour une utilisation per-opératoire de la morphine au vu de la modélisation cinétique de ses effets cibles, sans oublier son association à une stratégie co-analgésique… : 1 dose de 0,2-0,3mg/kg à linduction, pour une opération de 2-4 h. En cas de durée >, rajouter 3-4mg/3-4 h ou des bolus de 1 mg par heure. - Cette recette, qui entretient simplement une concentration morphinique assez stable au site effet, est en fait peu différente dune AIVOC de RF avec une Cépargne à %, dont larrêt sera précédé dun relais par 10 mg de morphine IV 60 min avant la fin. - Cette morphinisation de base peut être si besoin complétée par un ou des bolus dun morphinique daction rapide, comme le remifentanyl (Tpic 90 sec), le fentanyl (3 min) ou le sufentanyl (Tpic au bout de 6 min…) - Pour une intubation, en raison de la lenteur daction de la morphine, il faut une bonne curarisation et/ou lajout dun bolus de M* daction rapide (remifentanyl par exemple) et/ou 2 MAC de sevoflurane. Lors dune dose de charge IV de morphine, les sensations (de chaleur, de bien être ou linverse) augmentent avec la dose (comme le prurit). Il faut prévenir le patient ou induire en même temps la sédation vers la perte de conscience. NB : Des équipes, dont celle de Scott RUEBEN, utilisent la méthadone IV (non disponible en France) pour la morphinisation per-opératoire de base. En notant que la méthadone est intéressante car partiellement anti-NMDA...cf.


Télécharger ppt "The Analgesic Efficacy of Celecoxib, Pregabalin, and Their Combination for Spinal Fusion Surgery Reuben SS et al. Anesth Analg 2006;103:1271–7 –Une évaluation."

Présentations similaires


Annonces Google