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LE DIABETE. PLAN DE LA PRESENTATION classification du diabète critères diagnostiques facteurs de risque screening prévention du diabète cibles à atteindre.

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1 LE DIABETE

2 PLAN DE LA PRESENTATION classification du diabète critères diagnostiques facteurs de risque screening prévention du diabète cibles à atteindre activité physique et DB Prise en charge de lhyperglycémie dans le DB2 agents pharmacologiques DB 1 et 2 complications DB et la grossesse

3 CLASSIFICATION DU DIABETE DB type 1: principalement 2aire à la destruction des cellules pancréatiques beta (processus auto-immun ou détiologie inconnue) (15 à 30 % ont une maladie thyroïdienne auto-immune). DB type 2: principalement 2aire à une insulino-résistance avec un déficit relatif en insuline, ou principalement à un défaut sécrétoire avec une insulino-résistance. DB gestationnel: réfère à une intolérance au glucose qui débute ou est découvert en cours de grossesse. autre: inclus une grande variété de conditions rares (défauts génétiques ou associés à dautres maladies ou utilisation de drogues).

4 DIAGNOSTIQUE glycémie à jeun (8h ou +) >= 7.0 mmol/L OU glycémie >= 11.1 mmol/L + symptômes de DB (polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée) OU 2h post un 75g de glucose >= 11.1 mmol/L NB: un test de confirmation doit toujours être fait un autre jour sauf si décompensation métabolique ou possibilité de DB type 1 et que le délai dans linitiation du traitement pourrait mener à une détérioration rapide de létat.

5 Facteurs de risque DB2 âge: 40 ans et plus parent au premier degré atteint de DB2 membre dune population à risque (autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine) ATCD dintol. glucose ou danomalie de la glycémie à jeun présence de complications associées au DB MCAS ou MVAS ou ACV ATCD de DB gestationnel accouchement dun nouveau-né ayant un poids de naissance élevé HTA DLPM obèse, obésité abdominale syndrome des ovaires polykystiques acanthosis nigricans schizophrénie

6 SCREENING DB Type 2

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8 PREVENTION DU DIABETE DB type 1: non existant pour le moment DB type 2: diète, sport et les traitement pharmacologiques – Diète: carbohydrates avec un index glycémique faible, faible en gras, faible en gras saturé et riche en fibres – Sport: 150 min dexercice aérobie dintensité mod. à vigoureux et au plus 2 jours consécutifs sans sport; exercices de résistance 3 fois par semaine (ECG deffort à considérer PRN) – NB: une diminution de 5% du poids peut mener à une diminution de presque 60% du risque de progression de lintolérance au glucose au DB – Rx: - metformine (diminution de +/- 30%) - acarbose (diminution de +/- 30%, mais effet ne persiste pas à larrêt du médicament) -thiazolidinédione (diminution de +/- 60%, mais augmentation du risque dinsuffisance cardiaque)

9 OBJECTIFS ET SURVEILLANCE DU CONTROLE GLYCEMIQUE

10 PRISE EN CHARGE DE LHYPERGLYCEMIE DANS LE DIABETE TYPE 2 EVALUATION CLINIQUE INTERVENTION SUR LES HABITUDES DE VIE HA1C < 9.0%HA1C >=9.0% HYPERGLYCEMIE SYMPTOMATIQUE AVEC DECOMPENSATION METABOLIQUE Initier la METFORMINE Initier la METFORMINE avec un agent dune autre classe OU Initier lINSULINE +/- la METFORMINE SI CIBLES NON ATTEINTES AJOUT DUN AUTRE AGENT

11 AGENTS HYPOGLYCEMIANTS dans le DB type 2

12 INHIBITEUR DE LALPHA-GLUCOSIDASE Acarbose (Glucobay) Ralentit labsorption du glucose (en inhibant lenzyme alpha-glucosidase qui convertit les carbohydrates complexes polysaccharides en monosaccharides et dans le DB type 2 peut augmenter la sensibilité à linsuline Diminution de lHA1C de <1.0% Risque négligeable dhypoglycémie en monothérapie A éviter si clre < 30 ml/min Non-recommandé en traitement initial si HA1C si >= 0.9% Neutre a/n du poids en monothérapie Effets G-I (flatulence, ballonnement)

13 BIGUANIDES Metformine (Glucophage) Diminue la production hépatique de glucose, diminue labsorption intestinale de glucose et augmente la sensibilité de linsuline Diminution de lHA1C de 1% à 2 % Risque négligeable dhypoglycémie en monothérapie Effet bénéfique a/n cardiovasculaire chez le patient obèse C.I. si clre < 30 ml/min ou insuf. hépatique A utiliser avec prudence si clre < 60 ml/min Neutre a/n du poids en monothérapie et diminue le gain de poids lorsque combiné avec dautres hypoglycémiants, incluant linsuline Effets GI (diarrhée)

14 AGENTS INCRETINIQUES Inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4) Analogues du GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1)

15 MODE DE FONCTIONNEMENT DES STIMULANTS DU SYSTEME DES INCRETINES

16 Inhibiteur de la DDP-4 Sitagliptine (Januvia) Saxagliptine (Onglyza) Diminution de l HA1C de 0.6 à 2% Risque négligeable dhypoglycémie en monothérapie Neutre a/n du poids Non-recommandé si clre < 50 ml/min Augmentation du risque dinfections (ORL, pulm., uro.)

17 ANALOGUES DU GLP-1 Exénatide (Byetta) (s/c BID, diminution de lHA1C de 0.8%) Liraglutide (Victoza) (s/c die, diminution de lHA1C de 0.8 à 1.6%) Faible risque dhypoglycémies en monothérapie Réduction du poids (2 à 6 kg) C.I si clre < 30 ml/min Clre entre 30 et 60 ml/min : peu de données Plus de 60 ml/min, pas dajustement Effets GI (nausée, vomissement) Possiblement risque accru de pancréatite

18 SECRETAGOGUES DINSULINES Sulfonylurées Méglitinides Diminuent l HA1C de 0.5 à 2%

19 SULFONYLUREES Gliclazide (Diamicron) – risque minimal-modéré dhypo – Utilisé ad clre de 15 ml/min Glimepiride (Amaryl) – risque modéré dhypo Glyburide (Diabeta) – risque important dhypo – Utilisé ad clre 30 ml/min Diminuent rapidement lHA1C Lhypoglycémie et le gain de poids sont plus fréquents avec le diabeta

20 MEGLITINIDES Natéglinide (Starlix) Répaglinide (Gluconorm) Peuvent être utilisés peu importe la clre Efficace pour la glycémie postprandial Moins dhypoglycémies que les sulfonylurées Starlix donne moins dhypoglycémies, mais diminue moins lHA1C

21 THIAZOLIDINEDIONE Rosiglitazone (Avandia) Pioglitazone (Actos) Augmentent la sensibilité à linsuline et aident à préserver la fonction des cellules beta Diminution de l HA1C de 1 à 2 % Risque négligeable dhypoglycémie en monothérapie Nécessitent de 6 à 12 semaines pour atteindre leffet maximal Prise de poids, œdème, peuvent précipiter ou empirer de linsuffisance cardiaque, diminuent la densité osseuse et augmentent le risque de fracture (surtout chez la femme), hépato- toxicité rare Linsuffisance cardiaque est plus fréquente lorsque associés à de linsuline

22 INSULINES Peuvent diminuer lHA1C de plus de 2%, pas de dose maximum Risque important dhypoglycémie I.R. pas une C.I. Lassociation de metformine et dinsuline amène une prise de poids moindre que lassociation dune sulfonylurée avec de linsuline, ou que de la NPH BID

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24 INITIATION DE LINSULINE CHEZ LES DIABETIQUES DE TYPE 2

25 Insuline basale: humulin N, NPH, glargine, detemir Dose initiale suggérée: 10 U HS ou 0.2 U/kg Ajuster la dose HS à raison dune unité par jour ad glycémie à jeun de 4 à 7 mmol/L Si hypo le jour, il est parfois nécessaire de réduire les anti-hyperglycémiants oraux, surtout si sulfonylurée DOSE DINSULINE BASALE AU COUCHER + AGENTS ANTI-HYPERGLYCEMIANTS ORAUX

26 INSULINE PRE-MELANGEE ET AGENT ANTIHYPERGLYCEMIANTS ORAUX Non recommandé pour les patients avec DB type 1 Plus pratique, mais plus difficile datteindre un bon contrôle glycémique Une à deux injections avant le petit-déjeuner et/ou le souper, en plus des agents PO (sulfonylurées augmentent le risque dhypo)

27 THERAPIE DINSULINE INTENSIVE Calculer la dose quotidienne dinsuline nécessaire à raison de 0.3 à 0.5 U par kilo pour type 1 et plus pour les types 2 40% de la dose totale est sous forme dinsuline basale au coucher (humulin N, NPH, glargine, detemir) 20% de la dose totale est sous forme dinsuline rapide ou analogue trois fois par jour, administré aux repas

28 INJECTIONS DINSULINE MULTIPLES regimen AMLUNCHPMHS R+N R VRA VRA + G OU D R VRA R R VRA + G OU D N N G OU D

29 INSULINE ET DIABETE TYPE 1 Débuter linsuline dès le diagnostique Linsuline peut être donnée sous forme de multiples injections quotidiennes ou dune pompe à insuline qui permet davoir une infusion dinsuline sous-cutanée en continue 40 à 60% de linsuline quotidienne totale est infusée sous forme dinsuline basale continuellement (insuline analogue) et des bolus avant les repas sont donnés afin de minimiser les hyperglycémies postprandiales Linsuline passe par un cathéter installé en sous-cutanée qui doit être changé aux 2-3 jours La pompe à insuline possède une « memory chip » qui permet dajuster linsuline, mais ne peut vérifier la glycémie (sauf si capteur) et automatiquement reprogrammer le débit de linsuline. Par conséquent, la thérapie par pompe à insuline dépend de la prise fréquente de la glycémie capillaire et du réajustement du débit de linsuline par le patient ou le parent Il semble que la pompe offre un meilleur contrôle de la glycémie et moins dhypoglycémies

30 COMPLICATIONS

31 HYPOGLYCEMIES

32 TRAITEMENT DE LHYPOGLYCEMIE 15 g de glucose sous forme de tablettes ½ ou 3/4 de tasse de jus 3 sachets de sucre dissous dans de leau 6 bonbons Life Savers 15 cc de miel 1 mg de glucagon IM ou SC Une ampoule de dextrose NB: - un kit de glucagon peut être prescrit pour les personnes à risque dhypoglycémie sévère - Leffet Somogyi: hyperglycémie rebond (post hypoglycémie)

33 ACIDOCETOSE DIABETIQUE Urgence médicale, idéalement hospitalisé à lUSI En général chez le DB type 1, mais peut se produire chez le DB type 2 Facteurs de risque: DB type 1 de novo, omission dinsuline, infection, IM, crise abdominale, trauma… Présentation clinique: hyperglycémie, déshydraté, respiration de Kussmaul, haleine dacétone, nausée, vomissement, douleur abdominale, altération de létat de conscience Traitement: soluté, correction de lhypokaliémie, insuline en perfusion (lorsque kaliémie corrigée si nécessaire) ad résolution de lacidose, bicarbonate si ph <7.0

34 ETAT DHYPERGLYCEMIE HYPEROSMOLAIRE Urgence médicale, idéalement hospitalisé à lUSI En général chez le patient plus âgé souffrant de DB type 2 Plus déshydraté quen DKA, hyperosmolarité Plus rare que la DKA Facteurs de risque similaire que pour la DKA, avec en plus la chirurgie cardiaque, certains médicaments (diurétiques, glucocorticoïdes, lithium et antipsychotiques atypiques) Présentation clinique: déshydratation et niveau de conscience abaissé (proportionnel à lélévation de losmolarité plasmatique) Traitement similaire à la DKA

35 RISQUE CORONARIEN ECG q 2 ans si: – > 40 ans – DB > 15 ans – HTA, protéinurie ou diminutions des pouls ou bruit vasculaire EE si: – DRS – ECG anormal – MVAS – ICT/ACV

36 PROTECTION VASCULAIRE Patients DB considéré à haut risque dévènement CV: – Hommes >= 45 ans, femmes >= 50 ans – Si plus jeunes, avec 1 facteurs de risque: Maladie macrovasculaire (MCAS, ACV) Maladie microvasculaire (néphropathie, rétinopathie) Durée DB > 15 ans (chez les plus de 30 ans) Interventions chez tous les DB: – Modifications du mode de vie: Diète Sport Arrêt du tabac – Optimisation de la TA (< 130/80) – Contrôle glycémique Interventions chez les DB à haut risque: – ACE/ARA – ASA PRN – Statines pour LDL < ou = 2.0 mmol/L

37 RETINOPATHIE Screening 5 ans après le diagnostique chez les DB type 1 si >= 15 ans Chez tous les DB type 2 Si pas de RD: q 1 ans chez les DB type 1 et q 1- 2 ans chez les DB type 2

38 NEUROPATHIE Facteurs de risques: – Glycémie élevée – Triglycérides élevés – IMC élevé – Tabac – HTA Prévention primaire: contrôle de la glycémie Traitement: – Anticonvulsivants (lyrica, neurontin) – Tricycliques (amitriptyline) – Opioïdes (oxycontin)

39 DIABETE ET GROSSESSE

40 CIBLES GLYCEMIQUES RECOMMANDEES EN PRECONCEPTION ET GROSSESSE CIBLES GLYCEMIQUES HA1C pré-grossesse<= 7.0 Pendant la grossesse glycémie à jeun et préprandiale mmol/L Glycémie 1h postprandial mmol/L Glycémie 2 h postprandial mmol/L HA1C<= 6.0 mmol/L

41 DB PREGESTATIONNEL Rétinopathie: – évaluation ophtalmique préconception – pendant PRN – dans lannée post-partum HTA: – DB type 1: plus associé à la pré-éclampsie – DB type 2: plus associé à la HTA chronique – Rx sécuritaires: BCa, BB, labétalol, hydralazine et méthyldopa IRC: – screen préconception – ACE/ARA à éviter Acide Folique 5 mg préconception ad 12 semaines post-conception, puis 1mg ad fin allaitement Traitement: – Insuline – Agents PO à éviter pour linstant (MTF semble sécuritaire pour le premier trimestre)

42 DB GESTATIONNEL Dépistage entre sem de gestation (glycémie pré et post 50g de glucose) (si à risque, le faire fin premier trimestre) Si >= 10.3 mmol/L: DB gestationnel Si 7.8 – 10.2 mmol/L: 75 g (pré, 1h post et 2 h post) Valeurs anormales: – À jeun >= 5.3 mmol/L – 1 h >= 10.6 mmol/L – 2 h >= 8.9 mmol/L Si 2 valeurs ou plus aN: DB gestationnel Si une valeur aN: intolérance au glucose

43 DIABETE ET PEDIATRIE

44 QUESTions Revoir regimen


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