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Syndrome dApnées du Sommeil et ses conséquences chez les sujets diabétiques de type 2 Dr Philip Böhme Service de Diabétologie-Nutrition, CHU Nancy.

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1 Syndrome dApnées du Sommeil et ses conséquences chez les sujets diabétiques de type 2 Dr Philip Böhme Service de Diabétologie-Nutrition, CHU Nancy

2 Les différents troubles du sommeil Insomnies+++ Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++ Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies)++ Troubles du rythme circadien du sommeil (retard/avance de phase, …)+ Parasomnies (terreurs nocturnes,…)+ Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …)++ Symptômes isolés non expliqués (clonies dendormissement,…)+ Autres+ Young T, N Engl J Med, 1993 Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001 American Academy of Sleep Medicine, 2005 Fréquence relative

3 Les différents troubles du sommeil Insomnies+++ Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++ Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies)++ Troubles du rythme circadien du sommeil (retard/avance de phase, …)+ Parasomnies (terreurs nocturnes,…)+ Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …)++ Symptômes isolés non expliqués (clonies dendormissement,…)+ Autres+ Young T, N Engl J Med, 1993 Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001 American Academy of Sleep Medicine, 2005 Fréquence relative 15 à 20% de la population souffre de somnolence 5 à 7% de la population adulte souffre de SAOS (Syndrome dApnées Obstructives du Sommeil), dont 15% chez les plus de 55 ans les apnées obstructives représentent 60% des consultations d'un laboratoire du sommeil

4 Définition du Syndrome des apnées et hypopnées obstructives du sommeil = critères A ou B + critère C A Somnolence diurne excessive non expliquée par dautres facteurs B Deux au moins des critères suivants non expliqués par dautres facteurs : - Ronflement sévère et quotidien - Sensations détouffement ou de suffocation pendant le sommeil - Eveils répétés pendant le sommeil - Sommeil non réparateur - Fatigue diurne - Difficultés de concentration - Nycturie (plus dune miction par nuit) C Critères polysomnographiques ou polygraphiques SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009 Prévalence des TRS

5 Quest ce que lapnée du sommeil ? Apnée : Chute >50% 10 s Chute < 50% + désaturation dau moins 3% et/ou micro éveil ou Hypopnée : 10 s SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

6 Quest ce que lapnée du sommeil ? Apnée : Mouvements thoraciques Mouvements abdominaux Mouvements thoraciques Mouvements abdominaux Chute >50% 10 s Chute < 50% + désaturation dau moins 3% et/ou micro éveil ou Obstructif : avec persistance des efforts ventilatoires Central : en labsence des efforts ventilatoires Mixte : Débute avec une absence defforts ventilatoires mais se termine avec des efforts ventilatoires Hypopnée : 10 s SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

7 Il est recommandé de prendre en compte deux composantes pour évaluer la sévérité du SAOS Le niveau de sévérité est défini sur la composante la plus sévère : –lIndex Apnée / Hypopnée (IAH) 5-15 : léger : modéré > 30 : sévère –Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au cours de la vie sociale ou professionnelle : légère : peu de répercussion modérée : répercussion modérée sévère : importante perturbation Sévérité du Syndrome dApnée du Sommeil SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

8 A ctivité musculaire pharyngée Occlusion des VAS* Apnée Hypoxie et hypercapnie E ffort ventilatoire Micro-éveils A ctivité du tonus musculaire Reprise ventilatoire Mécanismes du SAOS * Voies aériennes supérieures

9 A ctivité musculaire pharyngée Occlusion des VAS* Apnée Hypoxie et hypercapnie E ffort ventilatoire Micro-éveils A ctivité du tonus musculaire Reprise ventilatoire Mécanismes du SAOS * Voies aériennes supérieures Fragmentation du sommeil Somnolence diurne excessive Complications cardiovasculaires Augmentation de la morbi-mortalité

10 Les conséquences du SAOS Métaboliques Résistance à linsuline et diabète de type 2 Syndrome métabolique Prise de poids Nycturie Dysfonction érectile Cardiovasculaires Hypertension artérielle Troubles du rythme cardiaques Accident vasculaire cérébral Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque Comportementales Troubles cognitifs, mnésiques Irritabilité Difficultés de concentration Vieillissement prématuré Dépression

11 Les conséquences du SAOS Métaboliques Résistance à linsuline et diabète de type 2 Syndrome métabolique Prise de poids Nycturie Dysfonction érectile Cardiovasculaires Hypertension artérielle Troubles du rythme cardiaques Accident vasculaire cérébral Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque Comportementales Troubles cognitifs, mnésiques Irritabilité Difficultés de concentration Vieillissement prématuré Dépression Autres : somnolence excessive, céphalées, accidents de la voie publique

12 Le SAOS est un facteur de risque de développement du diabète de type 2 Lapnée du sommeil est un facteur de risque indépendant de développement du diabète. (indépendant de lâge, sexe, glycémie à jeun, IMC et modification dIMC) Patients : 544 personnes, non diabétiques à lentrée de létude (glycémie à jeun < 1,26 g/l) Botros et al. Am J Med 2009; 122:

13 SAOS et diabète de type 2: une association fréquente … et peu diagnostiquée Prévalence (en %) Indice dapnée-hypopnée (evts/h) Prévalence du SAOS (selon lIAH) chez 306 diabétiques de type 2 (IMC moyen = 36 kg/m 2 ) Foster, Diabetes Care, ,6 % de patients non diagnostiqués !

14 Prévalence du SAOS chez des diabétiques de type 2 mal contrôlés Laaban et al, Diabetes & Metabolism, 2009 Evaluation de la prévalence du SAOS dans une population de diabétiques de type 2 mal équilibrés Diagnostic du SAOS par polygraphie population de diabétiques de type 2 mal équilibrés 303 patients diabétiques de type 2 mal équilibrés Résultats : Le score Epworth ne varie pas entre les groupes Le ronflement est plus important lorsque lIAH est supérieur à 15, ainsi que lIMC, le tour de taille et le tour de cou 29%

15 HbA1c et sévérité du SAOS 60 diabétiques de type 2 LIAH est corrélée à lHbA1c après ajustement pour : âge, sexe, race, IMC, traitements médicamenteux du diabète, quantité exercice physique, ancienneté du diabète, temps de sommeil total en polysomnographie Aronsohn A, Am J Respir Crit Care, 2010 Plus lHbA1c est élevée, plus le SAOS parait sévère !

16 Liens physiologiques entre SAOS, obésité abdominale, insulinorésistance et diabète de type 2 Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005

17 Ladiposité viscérale est associée à la sévérité du SAOS et à linflammation Adiposité viscérale (cm²) Indice dapnées / hypopnées Obèses SAS - Obèses SAS + Tour de cou > 44 cm Punjabi, AJRCCM, 2002, Vgontzas, JCEM, 2000 ; Shinohara, J Intern Med, 1997 graisse périviscérale Leptine Ghréline Adiponectine Prise de poids Inflammation Risque cardiovasculaire

18 Oltmanns, Am J Respir Crit Care Med, 2004 Iiyori, Am J Respir Crit Care Med, 2007 Polotsky VY, J Physiol, 2003 Les hypoxies intermittentes favorisent linsulinorésistance 14 volontaires, IMC normal, soumis à 75 % de sat en 0 2 Clamp euglycémique cathécholamines

19 Les hypoxies intermittentes favorisent linsulinorésistance 14 volontaires, IMC normal, soumis à 75 % de sat en 0 2 Clamp euglycémique cathécholamines Insulinémie (ng/mL) GIR (mg/kg/min) Hypoxies intermittentes P<0, Air en intermittence Clamp hyperinsulinemique euglycémique chez la souris C57BL/6J Souris ob/ob Idem sans cathécholamines Oltmanns, Am J Respir Crit Care Med, 2004 Iiyori, Am J Respir Crit Care Med, 2007 Polotsky VY, J Physiol, 2003

20 Tasali, PNAS, 2008 La fragmentation de sommeil réduit la tolérance au glucose et linsulino-sensibilité insulino-sensbilité tolérance au glucose Suppression sélective des phases de sommeil profond chez 9 volontaires Sommeil profond perturbé risque de diabète de type 2

21 Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale Atelle pneumatique : l a pression positive maintient le flux aérien (titration)

22 Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale Critères pour traiter par PPC IAH > 30 /h Index de microéveils > 10 /h Symptômes Atelle pneumatique : l a pression positive maintient le flux aérien (titration)

23 Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale Chez 80 à 100 % des malades qui lacceptent - régression des symptômes - normalisation de lIAH - excellente observance Mais acceptation : 65 – 80 % Critères pour traiter par PPC IAH > 30 /h Index de microéveils > 10 /h Symptômes Atelle pneumatique : l a pression positive maintient le flux aérien (titration)

24 Le traitement par PPC serait associé à… une diminution de lincidence du diabète Botros. Am J Med 2009 N=266

25 Le traitement par PPC serait associé à… P=0.06 P=0.02 8,3% 7,9% 9,2% 8,6% Babu. Arch Inter Med, 2005 une amélioration de lHbA1c une diminution de lincidence du diabète N=266 Botros. Am J Med 2009

26 Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure Allongé laprès-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelquun Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement Johns, Chest, 1993 « Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ? Deux outils utiles au dépistage Léchelle de somnolence dEpworth Positif si 10 0 = Ne somnolerait jamais 1 = faible chance de sendormir 2 = Chance moyenne de sendormir 3 = Forte chance de sendormir

27 Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure Allongé laprès-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelquun Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement 0 = Ne somnolerait jamais 1 = faible chance de sendormir 2 = Chance moyenne de sendormir 3 = Forte chance de sendormir Positif si 10 Johns, Chest, 1993 « Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ? Deux outils utiles au dépistage Léchelle de somnolence dEpworth Le questionnaire de Berlin Les sujets à haut risque dapnées du sommeil sont ceux considérés comme à risque élevé (score 2) dans au moins deux catégories de questions (tient compte des ronflements, de la somnolence et de lHTA)

28 Conclusions LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 est significative Le SAOS correspond à un risque cardiovasculaire additionnel Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait daméliorer le contrôle du diabète

29 Conclusions Consensus de lIDF LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 est significative Le SAOS correspond à un risque cardiovasculaire additionnel Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait daméliorer le contrôle du diabète Dépistage systématique des troubles du métabolisme (dans la population ayant un SAOS : Dépistage du SAOS chez certains diabétiques de type 2 –Pas assez de preuves pour un dépistage systématique –approche pratique : dépistage du SAOS chez les diabétiques de type 2 ayant les symptômes classiques (HTA résistante !) Utilisation doutils simples comme : 1.Questionnaire de Berlin (probabilité de SAOS) 2.Nuit dévaluation par une oxymétrie et/ou dispositif ambulatoire Les patients avec test positif doivent être référés à un spécialiste du sommeil Déclaration de consensus de lIDF de juin 2008


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