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J.Fogelman, Service des Urgences 1 COMA. J.Fogelman, Service des Urgences 2 Le soignant doit faire préciser par le patient ou lentourage tous les éléments.

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1 J.Fogelman, Service des Urgences 1 COMA

2 J.Fogelman, Service des Urgences 2 Le soignant doit faire préciser par le patient ou lentourage tous les éléments utiles au diagnostic Mode dinstallation brutal : AVC ischémique ou hémorragique Progressif : tumeur / toxique

3 J.Fogelman, Service des Urgences 3 ENQUETE Activité du patient au moment de linstallation des troubles : effort physique, manipulation de produits toxiques, au décours dun traumatisme cranien Lieu où a été retrouvé le patient Notion de traumatisme Présence de symptomes prémonitoires Céphalées, vomissements Douleurs thoraciques Vertiges Accident ischémique transitoire, paralysie Signes dhypoglycémie Observations de mouvements anormaux

4 J.Fogelman, Service des Urgences 4 ATCD Éthylisme Diabète Troubles du rythme cardiaque (valvulopathie, HTA) Accident vasculaire cérébral Troubles psychiatriques ( dépression, psychose ) État septique Prise médicamenteuse ( psychotropes ) Neurologique ( épilepsie )

5 J.Fogelman, Service des Urgences 5 GLASGOW Ouverture des Yeux Spontanée Ouverture spontanée des yeux (respect du cycle éveil/sommeil ) Au bruit : à la parole A la douleur Provoquée par un stimulus nociceptif au niveau des membres ou du tronc Jamais Réponse verbale Orientée Le malade a conscience de soi et de son environnement Confuse Conversation possible, mais signes de confusion et désorientation Inappropriée Mots conpréhensibles, mais conversation impossible Incompréhensible Mots incompréhensibles (gémissements- grognements) Rien Réponse motrice Obéit Obéit à l'ordre oral Orientée A au moins deux endroits Le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de douleur là où elle se trouve ( réponse orientée Evitement Pas de réponse orientée, mais flexion rapide du du coude avec évitement Décortication Membre supérieur : réponse en flexion lente… Membre inférieur : extension et flexion plantaire Décérébration Membre supérieur : rotation interne et hyperextension Membre inférieur : extention et flexion plantaire Rien

6 J.Fogelman, Service des Urgences 6 Vigilance le coma est défini par une absence de réponse à la commande, l'absence d'ouverture des yeux Labsence d'émission de mots et correspond à un score de glasgow de 8

7 J.Fogelman, Service des Urgences 7 EXAMEN NEUROLOGIQUE Tonus musculaire Motricité Réactivité motrice Mouvements spontanés et-ou anormaux ROT Examen sensitif Examen des yeux Clignement des paupières Réflexe cornéen Réflexe photomoteur Asymétrie pupillaire Globes oculaires Mouvements oculaires Réflexe oculo-céphalique Raideur méningée hémorragie méningée méningite si fièvre méningoencéphalite

8 J.Fogelman, Service des Urgences 8 STADE 1 Obnubilation Réponse aux ordres simples STADE 2 Réactions aux stimuli nociceptifs de manière +/- adaptée Conservation de la ventilation Présence cornéen / photomoteur Absence de troubles photomoteurs STADE 3 Absence de réactions aux stimulis nociceptifs +/- réaction de décérébration Abolition du réflexe photomoteur Hypoventilation Troubles neuro-végétatifs STADE 4 Absence de réactivité Hypotonie globale Abolition des réflexes Abolition de la ventilation Troubles neuro-végétatifs

9 J.Fogelman, Service des Urgences 9 Score REPONSE MOTRICE REPONSE VERBALE OUVERTURE DES YEUX 6 OBEIT Obéit à l'ordre oral 5 ORIENTEE A au moins 2 endroits, le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de la douleur là ou elle se trouve ORIENTEE Le malade a conscience de soi et de son environnement 4 EVITEMENT Pas de réponse orientée mais flexion rapide du coude avec évitement CONFUSE conversation possible mais signes de confusion et désorientation SPONTANE Ouverture spontanée des yeux avec respect des cycles éveil/sommeil 3 DECORTICATION Réponse en flexion lente du membre supérieur Réponse en extension du membre inférieur INAPPROPRIEE Mots compréhensibles mais conversation impossible AU BRUIT A la parole 2 DECEREBRATION Réponse en rotation interne et hyperextension du membre supérieur Réponse en extension et en flexion plantaire du membre inférieur INCOMPREHENSIBLE Mots incompréhensibles ( gémissements, grognements ) A LA DOULEUR Provoquée par un stimulus nociceptif au niveau des membres ou du tronc 1 RIEN RIEN JAMAIS

10 J.Fogelman, Service des Urgences 10 EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE Fréquence cardiaque Tension artérielle Examen vasculaire du cou Auscultation cardiaque

11 J.Fogelman, Service des Urgences 11 EXAMEN PULMONAIRE Fréquence et rythme ventilatoire Auscultation Tirage Cyanose Dyspnée Sueurs Insuffisance respiratoire aigue ou chronique

12 J.Fogelman, Service des Urgences 12 EXAMEN GENERAL Traumatisme Température Points de piqure veineux Odeur de lhaleine ( éthylique ou acétonémique ) Hydratation Coloration cutanée paleur ictère et ascite ( décompensation ascitique ) Etat général Morsure de langue et perte durine ( épilepsie )

13 J.Fogelman, Service des Urgences 13 Éléments dorientation étiologique signes neurologiques : –raideur méningée ( hémorragie méningée, méningite, méningo- encéphalite) –signes neurologiques tels que déviation oculocéphalique, asymétrie du tonus (chute plus lourde du membre sur le plan du lit), des réflexes ostéotendineux (abolition ou exagération), des réactions motrices ou pupillaires : toute lésion focale extra- cérébrale (hématome sous-dural ou extra-dural) ou intra-cérébrale (hématome intra-cérébral, abcès, tumeur, accident vasculaire cérébral…) –mouvements anormaux : focaux ou généraux survenant par crises brèves ( épilepsie) permanents ou provoqués comme astérixis ou myoclonies diffuses (affection métabolique)

14 J.Fogelman, Service des Urgences 14 Éléments du pronostic immédiat Profondeur du coma : chiffres bas à l'échelle de Glasgow existence et importance des perturbations neurovégétatives taille, symétrie et réactivité des pupilles (réflexe photomoteur) : mydriase unilatérale aréactive (engagement temporal homolatéral), mydriase bilatérale réactive (lésion ou engagement diencéphalique) réflexe cornéen : absent de façon bilatérale dans les comas sévères réflexes oculocéphaliques : leur absence signe une atteinte du tronc signes de décérébration : réaction en pronation forcée du/des membre(s) supérieur(s) aux stimulations nociceptives, hypertonie uni ou bilatérale signes de gravité à l'étude des mouvements oculaires spontanés : mouvements pendulaires ou d'errance, absence de tout mouvement

15 J.Fogelman, Service des Urgences 15 Doute diagnostique Le patient bouge, a les yeux ouverts, mais ne parle pas et n'exécute pas les ordres : pensez à une aphasie globale, ou à un état psychotique Il a les yeux ouverts, mais ne parle pas et ne bouge pas : pensez à un mutisme akinétique (lésion frontale interne bilatérale ou pédonculaire) ou un locked-in syndrome (lésion du pied de la protubérance) Il a les yeux fermés, ne parle pas, ne bouge pas : pensez au coma hystérique si résistance active à l'ouverture des yeux, conduite d'évitement à la chute passive des membres supérieurs vers le visage, absence de signe végétatif de gravité

16 J.Fogelman, Service des Urgences 16 COMA AVEC SIGNES MENINGES MENINGITE Indication de la ponction lombaire HEMORRAGIE MENINGEE Rupture d'un anévrysme artério-veineux Tomodensitométrie avec angiographie Avis neurochirurgical

17 J.Fogelman, Service des Urgences 17 COMA AVEC HEMIPLEGIE 1.Installation brusque des troubles ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX Ramollissement : Embolie Rétrécissement mitral en arythmie Endocardite infectieuse Thrombose Athérosclérose Sujet agé Hémorragies cérébrales et cérébro-ménigées Céphalées intenses Signes méningés Hypertension artérielle Malformation vasculaire Avis neurochirurgical aprés tomodensitométrie

18 J.Fogelman, Service des Urgences 18 COMA AVEC HEMIPLEGIE DEFICITS MOTEURS POST CONVULSIFS Contexte

19 J.Fogelman, Service des Urgences 19 COMA AVEC HEMIPLEGIE 2. Installation plus lente des troubles CAUSE VASCULAIRE Ramollissement Thrombose de la carotide interne Phlébite cérébrale Déficit en bascule

20 J.Fogelman, Service des Urgences 20 HEMATOME SOUS-DURAL TUMEUR ABCES DU CERVEAU Foyer infectieux primitif Syndrome méningé associé Avis neurochirurgical aprés tomodensitométrie

21 J.Fogelman, Service des Urgences 21 BIOLOGIE Glycémie Ionogramme sanguin, calcémie Gazométrie Lactatémie Bilirubine, bilan hépatique Numération formule sanguine Hémostase Enzymes cardiaques Acétonurie, glycosurie EVENTUELLEMENT : Alcoolémie Dosage CO Méthémoglobinémie Lithémie Toxique sanguin et urinaire Goutte épaisse Hémoglobine anormale ( Drépanocytose ) Hémocultures

22 J.Fogelman, Service des Urgences 22 SYSTEMATIQUE ECG Radiographie pulmonaire

23 J.Fogelman, Service des Urgences 23 EN FONCTION DE LA CLINIQUE Radiographie du crâne Tomodensitométrie ( signes de localisation ) Radiographie du rachis ( traumatisme ) Electro-encéphalogramme ( épilepsie ) Fond doeil ( hypertension intracrânienne ) Ponction lombaire ( coma fébrile avec signe méningé ) IRM Doppler cervical Artériographie cérébrale

24 J.Fogelman, Service des Urgences 24

25 J.Fogelman, Service des Urgences 25

26 J.Fogelman, Service des Urgences 26 Tumeurs intra-cérébrales souvent malignes Métastases cérébrales ( 25% des tumeurs cérébrales ) ; compliquent l'évolution de 20% des cancers) Souvent multiples et d'évolution rapide (cancer bronchique, sein, rein,digestifs et génitaux, mélanome malin, hémopathies malignes. Dans 20% des cas, le cancer primitif reste inconnu. Glioblastome (15% de l'ensemble des tumeurs cérébrales): tumeur maligne, nécrotique, se compliquant d'hémorragie intratumorale, surtout hémisphérique. Plus fréquent chez l'homme que chez la femme, après 50 ans. Évolution négative très rapide, en quelques semaines. Très mauvais pronostic

27 J.Fogelman, Service des Urgences 27 Tumeurs intra-cérébrales Astrocytome (10% des tumeurs cérébrales): fréquente dégénérescence kystique 1. astrocytomes hémisphériques: fréquents chez l'adulte; évolution très lente. Caractère infiltrant empêchant souvent une résection complète. Récidivent souvent avec une dégénérescence maligne (évolution vers un glioblastome) 2. astrocytome du cervelet (25% des tumeurs cérébrales de l'enfant): exérèse souvent complète avec un bon pronostic 3. gliome du chiasma et des nerfs optiques (5% des tumeurs cérébrales de l'enfant): rechercher une maladie de von Recklinghausen. Bon pronostic 4. gliome du tronc cérébral (25% des tumeurs de la fosse postérieure de l'enfant): mauvais pronostic lié à la localisation (tronc cérébral) et au caractère infiltrant

28 J.Fogelman, Service des Urgences 28 Tumeurs intra-cérébrales Oligodendrogliome: souvent calcifié; évolution très lente Lymphomes cérébraux primitifs Hémangioblastome cérébelleux

29 J.Fogelman, Service des Urgences 29 Tumeurs intra-ventriculaires Surtout chez l'enfant et l'adulte jeune; souvent bénignes. 1. Épendymome 2. Kyste colloïde du 3ème ventricule 3. Pinéalome 4. Tératome 5. Médulloblastome (la plus fréquente des tumeurs de la fosse postérieure chez l'enfant) 6. Papillome des plexus choroïdes

30 J.Fogelman, Service des Urgences 30 Tumeurs intra-ventriculaires Crises comitiales (focales ou généralisées) - 30% des tumeurs sus- tentorielles sont révélées par une crise comitiale - 10% des crises comitiales sont en rapport avec une tumeur sus-tentorielle Signes focaux (hémiplégie, aphasie ) : dépendent du siège de la tumeur (il arrive qu'une tumeur, même volumineuse, n'entraîne aucun signe focal si elle est située dans une zone muette (frontale, temporale par exemple). Les signes focaux sont toujours d'installation progressive (extension du déficit en tache d'huile ). Parfois, il existe une aggravation brutale des symptômes, expliquée par un saignement intratumoral, une poussée d'œdème péritumoral ou un blocage des voies d'écoulement du LCR avec HIC brutale. Troubles psychiques fréquents, allant d'un simple ralentissement psychomoteur à des troubles du comportement Hypertension intracrânienne - Céphalées permanentes, à prédominance matinale, ± récentes et augmentant progressivement - Nausées, vomissements - Œdème papillaire au fond d'œil (inconstant) - Troubles de la vigilance - Coma Chez l'enfant, les tumeurs de la fosse postérieure sont souvent révélées par une ataxie, parfois transitoire, et des céphalées. Un torticolis traduit un engagement des amygdales cérébelleuses du côté de la tumeur. L'hypertension intracrânienne évolue souvent rapidement.

31 J.Fogelman, Service des Urgences 31 Tumeurs bénignes extra-cérébrales Bénignes dans la majorité des cas Méningiomes (15% des tumeurs cérébrales) Évolution très lente, souvent récidivant implantées sur la dure-mère et refoulant le cerveau sans l'envahir Fréquents après 40 ans et chez la femme Neurinomes (5% des tumeurs cérébrales, 25% des tumeurs de la fosse postérieure, 95% des tumeurs de l'angle pontocérébelleux) bénigne, encapsulée, d'évolution très lente, développée à partir de la gaine de Schwann le plus souvent du nerf vestibulaire (VIII) dans le conduit auditif interne Fréquent chez l'adulte après 30 ans

32 J.Fogelman, Service des Urgences 32 Tumeurs extra-cérébrales Tumeurs hypophysaires (5% des tumeurs cérébrales): voir adénomes hypophysaires Craniopharyngiomes (15% des tumeurs cérébrales de l'enfant) Chordomes Tumeurs du glomus jugulaire Cholestéatomes Tumeurs malignes de la base du crâne (surtout lymphomes et cancers ORL)

33 J.Fogelman, Service des Urgences 33 Tumeurs extra-cérébrales 1. Traiter l'hypertension intracrânienne afin d'améliorer la tolérance (anti-œdémateux, éventuelle dérivation en cas d'hydrocéphalie, surtout dans les tumeurs de la fosse postérieure de l'enfant) 2. Résection chirurgicale de la tumeur si possible 3. Radiothérapie externe en complément ou isolée si résection impossible 4. Chimiothérapies actuellement peu efficaces 5. Traitement anticomitial 6. Kinésithérapie précoce 7. Prévention des complications de décubitus (escarres, thromboemboliques...)

34 J.Fogelman, Service des Urgences 34 Tumeurs extra-cérébrales

35 J.Fogelman, Service des Urgences 35 COMPLICATIONS DES COMAS BRONCHO-PNEUMOPATHIE D'INHALATION FRAGMENTS ALIMENTAIRES SOLIDES SYNDROME OBSTRUCTIF ATELECTASIE LIQUIDE ACIDE ( OAP LESIONNEL ) LIQUIDE NON ACIDE ( PNEUMOPATHIE ) ATELECTASIE LESION OCULAIRE : kératite à partir de la 12 ème heure LESION PAR COMPRESSION RHABDOMYOLYSE COMPRESSION NERVEUSE ESCARRES HYPOTHERMIE HYPERTHERMIE TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES TROUBLES NEURO-VEGETATIFS : TROUBLES VASO-MOTEURS CUTANES INSTABILITE TENSIONNELLE ET/OU DE FREQUENCE TROUBLES VENTILATOIRES

36 J.Fogelman, Service des Urgences 36 TRAITEMENT 1.VENTILATION Libération des voies aériennes Position latérale de sécurité Canule de guédel Oxygénothérapie Intubation – Ventilation - Sédation Saturomètre 2. CIRCULATION Voie veineuse périphérique ECG / Scope Contrôle hémodynamique 3.NEUROLOGIQUE Traitement des convulsions Traitement de lœdème cérébral

37 J.Fogelman, Service des Urgences 37 TRAITEMENT Température Vidange gastrique Prévention des escarres et des attitudes vicieuses Occlusion palpébrale et collyre Drainage urinaire Equilibre humoral Hydro-sodé Acide/Basique Energétique Glycémique


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