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LE COMA SERVICE DE REANIMATION MEDICALE HÔPITAL RAYMOND POINCARE.

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1 LE COMA SERVICE DE REANIMATION MEDICALE HÔPITAL RAYMOND POINCARE

2 LE COMA La définition du coma est clinique et associe: 1 – une altération de la vigilance qui se manifeste par une somnolence irréversible malgré lapplication de stimulations extérieures (« le patient ne peut être réveillé), qui est caractérisée par locclusion (plus ou moins complète) palpébrale (« le patient repose les yeux fermés »); 2 - une abolition de la conscience qui correspond à une absence de connaissance de soi-même et de lenvironnement et se manifeste par la suspension du langage et de mouvements dirigés de façon précise vers les stimulations nociceptives

3 LE COMA EtatCliniqueEEGFDG-PET Mort cérébrale E:0, C:0, R:0, TC:0 isoélectriqueActivité:0 Coma E:0, C:0,R:±, TC:±, Sons:0 Ralenti40-50% Etat végétatif E:+, C:0, R:+, TC:+, sons: ± Ralenti50-60% (zones ass.) Etat de conscience minimale E:+, C:min, R:+, TC:+, sons: ±, Verb: ± Ralenti20-40% Locked-in Syndrome E:+, C:+, R:+, TC:+, Sons:0, Tétraplégie NormalActivité: Nle Schnakers Réanimation 2004 E: éveil, C: conscience, R: respiration, TC: tronc cérébral

4 LE COMA PHYSIOLOGIE

5 LE COMA Von Economo : implication du tronc cérébral et de lhypothalamus dans léveil Bremer (1929) : somnolence induite par la section mésencéphalique mais pas spino-médullaire Moruzzi et Magoun (1949) : mise en évidence de la SRAA, induction de léveil par stimulations électriques de la SRAA chez le chat légèrement anesthésié

6 LE COMA Les structures impliquées dans la vigilance : 1 - Le cortex 2 - Le thalamus 3 - La substance réticulée activatrice ascendante (SRAA) 4 - Lhypothalamus

7 LE COMA La SRAA est une structure complexe qui nest pas limitée au tronc cérébral et contient divers systèmes fonctionnels : 1 - Le système cholinergique (Tegmentum Ponto- mésencéphalique) 2 - Le système noradrénergique (Locus Coeruleus) 3 - Le système sérotoninergique (Noyau du Raphé) 4 - Le système dopaminergique (Substantia Nigra) 5 - Le système histaminergique (Hypothalamus postérieur) 6 - Le système GABAergique (-) intra-thalamique (Nucleus Reticularis) 7 – Le système Glutaminergique (+)

8 SYSTEME NORADRENERGIQUE

9 SYSTEME SEROTONINERGIQUE

10 SYSTEME DOPAMINERGIQUE

11 SYSTEME CHOLINERGIQUE

12 RYTHMES ENCEPHALIQUES

13 CORTEX THALAMUS SRAA HYPOTHALAMUS Noyaux Intralaminaires Nucleus reticularis AC; Dopa; NE; Hs; Glu Gaba Orx; Sero; Hs EEG VIGILANCE CONSCIENCE

14 CORTEX ( ) THALAMUS SRAA HYPO THALAMUS Noyaux Intralaminaires ( ) Nucleus reticularis SOMMEIL LENT Activité synchronisée (1,5-3,5Hz): cortex (4-7Hz): thalamus et noyau septal (région limbique) Spindles : bouffées de fuseaux Complexes K Ondes lentes (0-1 Hz) - - Gaba Hyperactivité des neurones cortico- corticaux: plasticité AC, Hs, NE Orx

15 CORTEX THALAMUS SRAA HYPOTHALAMUS Noyaux Intralaminaires ( ) Nucleus reticularis SOMMEIL RAPIDE (RÊVES) Activité dite désynchronisée Hyperassociation des aires limbiques, visuelles et centres locomoteurs (25-50 Hz) : boucles cortico- thalamo-corticales Noyaux vestibulaires et oculomoteurs AC Mvts oculaires Motoneurone spinal: hypotonie

16 LE COMA EXAMEN NEUROLOGIQUE

17 SCORE DE GLASGOW

18 LE COMA Stimulations nociceptives recommandées dans le score de Glasgow

19 EXAMEN NEUROLOGIQUE RECHERCHE DUNE ASYMETRIE (transversale ou en hémicorps) 1.Réponses aux stimulations 2.Réflexes ostéo-tendineux 3.Réflexe cutanéo-plantaire 4.Tonus musculaire 5.Manœuvre de Pierre-Marie Foix

20 EXAMEN NEUROLOGIQUE PAIRES CRANIENNES 1.Position et tonus palpébrales 2.Clignement à la menace ( ) 3.Position et mouvements oculaires 4.Diamètre pupillaires et Réflexes photomoteurs 5.Réflexe cornéen 6.Réflexes oculocéphalogyre et oculovestibulaire 7.Manœuvre de Pierre Marie-Foix 8.± Réflexe oculo-cardiaque 9.Réflexe de toux 10.Rythme respiratoire

21 LE COMA Skew deviation (tronc cérébral; noyau de Cajal) Hémisphérique (regarde sa lésion) Sous pédonculaire (regarde son mb paralysé) Thalamus ou mésencéph. dorsal Lésions hémisphériques bilatérales

22 LE COMA Roving Periodic alternating gaze Ping Pong Convergence nystagmusBobbingDipping

23 LE COMA 1.Roving : aucune signification anatomique 2.Periodic altenating gaze : Encéphalopathie hépatique, lésions bihémisphérique ou vermienne 3.Ping-Pong : lésions bihémisphérique ou vermienne 4.Convergence nystagmus : lésions mésencéphaliques 5.Bobbing : lésions pontiques 6.Dipping : Lésions bihémisphériques (dhypoxie ou dischémie) 7.Retractory nystagmus : lésion mésencéphalique

24 LE COMA Réflexes oculo-céphalogyre et oculo-vestibulaire

25 LE COMA LES PUPILLES

26 ENGAGMENT ROSTRO-CAUDAL FONCTIONS DU TRONC CEREBRAL LE COMA Chillet Urgences Neurologiques 2004

27 ENGAGEMENTS INTRA-CEREBRAUX

28 LE COMA Lexamen général est indispensable pour la recherche de la cause et lévaluation du retentissement du coma sur les fonctions vitales 1.Signes de traumatisme 2.Stigmates de convulsions 3.Signes cardiovasculaires 4.Signes respiratoire 5.Contexte infectieux (VIH +, voyage…) 6.Processus pathologique évolutif 7.Traces de piqûres, purpura…

29 LE COMA Fièvre Antécédent (Ethyl, Epilep…) Circonstance (CO…) Glycémie PL ± Imagerie Raideur méningée PL ± Imagerie Signe de localisation Imagerie ± PL Trauma crânien Imagerie Convulsion EEG, Imagerie ± PL

30 LE COMA En labsence de signe de localisation, de fièvre et de raideur méningée: 1.Métabolique 2.Toxique 3.Endocrinien 4.IRA, IHC, IRespA 4.Infectieux 5.Inflammatoire 6.Etat de mal infraclinique… PENSER à lEEG

31 LE COMA - EEG CatégorieSous-classeEtiologies ou > 50% du tracé A.Réactif B.Aréactif Sédation, méningite, encéphalite, ADEM Ondes triphasiquesIHC, IRA, DMV, intox. Burst supression*A.+ activité épilep B.- activité épilep Barbituriques, anoxie, intox., ou spindle Anoxie, sepsis Activité épileptique (sans burst- suppression) A.Généralisée B.Focale ou multifocale Status epilepticus * Tracé plat pendant plus d1 seconde au moins toutes les 20sec

32 COMA DORIGINE TOXIQUE Anomalies pupillaires

33 COMA DORIGINE TOXIQUE

34 TESTS DIAGNOSTICS 1.Flumazénil ? 1.Tableau compatible benzodiazépines : coma calme, hypotonique, peu de dépression respiratoire, pas de collapsus 2.Pas dautre intoxication en particulier par antidépresseurs tricycliques (ECG) 3.Pas dATCD dépilepsie 4.Pas de pneumopathie ou de complication 5.Bolus de 0,2 mg IV 2 mg puis relais SE 1 mg/h 2.Naloxone ? 1.Tableau compatible : coma, myosis, bradypnée ou apnée 2.Masque oxygène pur 3.0,2 à 0,4 mg IV puis 0,1 mg/min si besoin QSP Fréquence Respiratoire 14, puis relais SE 2mg/h 3.Oxygène pur si CO

35 CONCLUSIONS 1.Urgence vitale 2.Importance de lexamen neurologique (rapide et standardisé) 3.Importance de lexamen général 4.Indication large mais rigoureuse des examens complémentaires (EEG, IRM, PL…) 5.Surveillance neurologique


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