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Prise en charge dun enfant brûlé Olivier Gall Service d anesthésie-réanimation et centre des brûlés Hôpital d Enfants Armand Trousseau. APHP.

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1 Prise en charge dun enfant brûlé Olivier Gall Service d anesthésie-réanimation et centre des brûlés Hôpital d Enfants Armand Trousseau. APHP

2 Introduction brûlure grave = 2° cause d accidents mortels en France brûlures par an 10 à hospitalisations dont 3000 en centre de brûlés. chez l enfant accidents domestiques projection de liquide

3 Cas clinique Leila, 18 mois, a renversé une casserole de lait posée sur la table de la cuisine brûlure 2 ° degré intéressant le visage, le cou, la face antérieure du tronc et les membres supérieurs

4 Facteurs de gravité température du liquide temps de contact (vêtements) surface concernée Critères de gravité de la SFETB : atteinte de plus de 10 % de la surface cutanée totale ou atteinte de moins de 10 % associée à : âge 60 ans) inhalation de fumées 3° degré sur plus de 2 % localisation : visage, cou, mains, périnée

5 Facteurs de gravité visage+cuir chevelu en totalité = 17 % (9 % chez un adulte) face antérieure du tronc en totalité = 13 % (idem adulte) 1 paume de main de lenfant = 1 % (idem adulte)

6 Paume de la main = 1 % x 2 x 4 x 1 x 2 x 4 = 100% Tables de Lund et Browder

7 Conséquences de la brûlure fuite plasmatique ++ perte calorique 580 kCal.l-1 réaction inflammatoire locale puis généralisée si brûlure étendue > % –dette en O2 –altération de la perméabilité capillaire –choc hypovolémique puis hyperkinétique –stress oxydatif –hypocoagulabilité porte d entrée bactérienne

8 Evolution du poids et de la surface cutanée Un nourrisson a une surface cutanée rapportée au poids beaucoup plus importante quun adulte.

9 1% 94% 12% 78% 25% 30% 67%65% 60% FœtusNouveauné6 mois1 anAdulte 69% 45% 30% 25% 20% 25% 33% 37%40% Graisse Eau extracellulaire Eau intracellulaire Tissus secs Répartition des secteurs hydriques

10 Fuite plasmatique et volume extracellulaire Nourrisson de 5 kgvolume extracellulaire =1500 ml brûlure à 15 % perte de 30 ml/h soit 720 ml/jour 50 % du volume extracellulaire Adulte de 70 kg volume extracellulaire = ml brûlure à 15 % perte de 120 ml/h soit 2880 ml/jour seulement 20% du volume extracellulaire Débuter précocément la compensation hydro-électrolytique Tout nourrisson brûlé à plus de 10 % doit être perfusé

11 Barrow et al. Rescucitation 2000;45:91-96 Facteurs pronostiques chez lenfant 133 enfants (8 mois-17 ans) brûlure graves > 50 % de la SCT

12 Premiers soins abord veineux avant estimation plus précise de la surface brûlée: cristalloïdes (sérum physiologique ou RL) 15 à 30 ml/kg en 1 heure refroidissement des lésions (hydrogel) ? réchauffement du patient et monitorage de la T° analgésie

13 Analgésie de lenfant brûlé Caractéristique de la douleur de la brûlure composante de douleur de fond : pas nécessairement très intense au début, grande variabilité interindividuelle composante de douleur provoquée majeure : abord veineux, mobilisation, pansement détresse et anxiété Avant abord veineux MEOPA nalbuphine par voie rectale ( mg/kg) morphine orale ( mg/kg) kétamine et hypnotiques : à proscrire Après abord veineux morphine titrée hypnotiques (kétamine, hypnovel) si détresse persistante malgré ré-injections

14 Premier pansement examen clinique approfondi (lésions associées) état des voies aériennes volémie température durée de jeûne

15 Analgésie et sédation pour le pansement prémédication orale (morphine + hypnovel) MEOPA faible dose de kétamine iv mg/kg interruption du soin si analgésie insuffisante Brûlure peu importante < 10 % et patient peu algique sédation profonde = anesthésie générale avec ses contraintes en termes de jeûne, d évaluation pré- anesthésique, de monitorage pendant et après le soin hypnotique (hypnovel, kétamine, halogéné…) morphinique (morphine ou agonistes liposolubles) Brûlure plus importante et /ou patient très algique

16 Le déroulement du soin désinfection cutanée large désinfection de la brûlure excision des débris cellulaires et des phlyctènes pansement (protection mécanique et antibactérienne, milieu humide favorise la cicatrisation mais aussi la prolifération bactérienne) exposition à lair (réputée plus douloureuse mais pas dadhérence délétère à la plaie, intéressant pour les zones difficiles à couvrir : visages, mains) anticiper une nette majoration de la douleur après le soin (prémédication, interdose)

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20 Étapes ultérieures du traitement heures : réanimation hydroélectrolytique jours : recouvrement cutané, épidermisation ans : évolution cicatricielle, prévention des séquelles fonctionnelles, esthétiques et psychologiques équipe pluridisciplinaire: réanimateurs (anesthésistes, algologues), chirurgiens (fonctionnels et plasticiens), rééducateurs, ergothérapeutes, psychologues,...

21 Les besoins hydro-électrolytiques : La règle "minimum" de CARVAJAL ml / m ml / m ml / m 2 Brûlure par m 2 de SC brûlée / 24 h ml / m ml / m ml / m 2 Base par m 2 de SC totale / 24 h J + J 1 J 0 La moitié de cet apport doit être administrée dans les 8 premières heures après la brûlure

22 Réanimation hydro-électrolytique ml/kg la première heure (avant calcul) formules basées sur la SC et la SCB constituent des repères utiles mais ne remplacent pas la surveillance clinique diurèse horaire (objectif 1 ml/kg/h) densité urinaire (objectif ) exploration hémodynamique indispensable chez les patients « non répondeurs »

23 Recouvrement cutané épidermisation spontanée : dépend de la profondeur initiale des lésions infection = première cause d aggravation et d approfondissement des lésions brûlures 2° profond et 3° degré nécessitent recouvrement chirugical Membrane basale

24 Profondeur de la brûlure

25 Épidermisation rapide (2° superficiel) J0 J3 J6 J10

26 Épidermisation incomplète J10 J12

27 Recouvrement chirurgical précoce dans les brûlures profondes à partir du ° jour dans les brûlures dont la profondeur est incertaine autogreffe allogreffe (banque de peau) substituts cutanés cultures de kératinocytes Brûlures graves

28 Autogreffe en filet dans un délai maximum de 15 jours en priorité les zones fonctionnelles (main, pli de flexion, région cervico-faciale…) sites de prélèvement –cuir chevelu –racine des membres

29 Peau greffée réinervation progressive à partir de la 2-3° semaine, source de prurit, de paresthésies et/ou de douleurs de type neurogène pas de sudation dyschromie risque d inflammation et d hypertrophie cicatricielle majoré si greffe tardive

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31 Évolution de la brûlure au delà du 15° jour espacement puis arrêt des pansements kinésithérapie vêtements compressifs orthèses de posture massages de la cicatrice douleur persistante en rapport avec la rééducation et la réinnervation Prévention rétraction et hypertrophie cicatricielle

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34 Ordonnance de sortie Palier I Palier III à la demande + prise anticipée avant les pansements ou les séances de kinésithérapie antihistaminique crème émolliente pour massages de la cicatrice au moins trois fois par jour

35 Conclusion accident grave avec des conséquences fonctionnelles, esthétiques et psychologiques parfois dramatiques précocité de la réanimation hydroélectrolytique importance d une prise en charge cohérente et multidisciplinaire dès les premiers jours tout enfant brûlé devrait être adressé à un centre de brûlés (orientation initiale des cas les plus graves, orientation secondaire dans les autres cas)

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37 Compression continue Vêtement élastique sur mesure Masque compressif Port permanent pendant 12 – 18 mois Renouvellement tous les 3 – 4 mois f(croissance)

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