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CHIMIOTHÉRAPIES PER OS

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1 CHIMIOTHÉRAPIES PER OS
Dr. E. CHIRAT, médecin Carole NTAYI, pharmacien 09 février 2011

2 PLAN Contexte et problématique des chimiothérapies per os
Cas pratiques ▪ Chimiothérapies classiques: Xeloda et Navelbine ▪ Thérapies ciblées: Tyverb + Xeloda, Sutent, Tarceva ▪ Hormonothérapie: Fareston Synthèse ▪ Gestion des principaux effets secondaires ▪ Interactions médicamenteuses ▪ Conseils pratiques

3 Contexte et problématique
ORGANISATION INCA RECOMMANDATIONS RESEAU REGIONAL POLES REGIONAUX CENTRE DE RESSOURCES FORMATION RECOURS, RECHERCHE RCP DCC RESEAUX TERRITORIAUX SOINS, PREVENTION SOINS VERS LA VILLE RESEAUX SOINS PALLIATIFS COORDINATION ET CONTINUITE DES SOINS

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7 Contexte et problématique
Chimiothérapies per os : cytotoxiques, hormonothérapies, et thérapies ciblées  Environ 5 % de l’ensemble des chimiothérapies  Substitution de formes intraveineuses  Accès à des drogues innovantes et coûteuses  5e rang en valeur des spécialités les plus vendues en officine en 2008 (rapport AFSSAPS 2010).

8 Contexte et problématique
 Prescription hospitalière, et dispensation en ville  Spécialités de plus en plus nombreuses  Modalités de prises non superposables ou particulières: horaires de prise, moment de la prise, posologies…  Effets indésirables chimiothérapies per os  chimiothérapies intraveineuses  Gestion par le patient: observance  efficacité

9 Chimiothérapies per os: cytotoxiques
- Vinorelbine, Navelbine® - Capécitabine, Xéloda® - Tegafur, UFT ® - Vépéside, Celltop® - Melphalan, Alkéran® - Mercaptopurine, Purinethol ® - Methotrexate, Methotrexate ® - Cyclophosphamide, Endoxan® - Topotécan, Hycamtin® - Fludarabine, Fludara® - Chlorambucil, Chloraminophène®

10 Chimiothérapies per os: thérapies ciblées
- Gefitinib, Iressa® - Erlotinib, Tarcéva® - Sunitinib, Sutent® - Sorafénib, Nexavar® - Imatinib, Glivec® - Lapatinib, Tyverb® - Everolimus, Afinitor® - Dasatinib, Sprycel ®

11 Chimiothérapies per os: hormonothérapie
 Antioestrogènes anticancéreux - Tamoxifène, Nolvadex ® - Torémifène, Fareston ® - Fulvestrant, Faslodex ®  Anti oestrogènes inhibiteurs de l’aromatase - Létrozole, Fémara ® - Anastrozole, Arimidex ® - Exémestane, Aromasine ®  Antiandrogènes progestatifs - Cyprotérone, Androcur®  Antiandrogènes non stéroÏdiens - Bicalutamide, Casodex ® - Flutamide, Eulexine ® - Nilutamide, Anandron ®

12 Chimiothérapies per os
n Rôle du pharmacien d’officine  Professionnel de proximité  Information claire et pratique sur le bon usage des chimiothérapies orales  Information sur la iatrogénie et la prévention des effets indésirables  améliorer l’observance pour  les chances de succès thérapeutique

13 Cas N°1: XELODA® Mme. T. âgé de 68 ans. est suivie par le Dr C. oncologue, qui lui prescrit Xeloda® (capécitabine) en première ligne d’un cancer colorectal métastatique à la posologie de 2150 mg x 2/j) pendant 14 j, suivis d’une période d’arrêt de 7 j. Mme. T. se rend en officine et sollicite des précisions concernant les modalités de prise. Mme. T redoute les effets secondaires (diarrhées, stomatite, syndrome main-pieds, …) dont lui a parlé le médecin. Par ailleurs, Mme. T est traitée par Préviscan ¾ cp les jours pairs et ½ les jours impairs, et a oublié de le signaler à l’oncologue. Enfin, Mme. T s’inquiète de l’éventualité de perdre ses cheveux.

14 Recommandations générales à donner aux patients
Cas N°1: XELODA® Recommandations générales à donner aux patients  Présentations: comprimés pelliculés à 500 mg et 150 mg  Se laver soigneusement les mains avant manipulation des comprimés  Prendre les comprimés avec de l’eau, au mieux 30 minutes après le repas du petit déjeuner et du dîner. La prise peut être décalée de 1 à 2 heures sans inconvénients.  Les comprimés ne doivent jamais être coupés  Se laver impérativement les mains après manipulation des comprimés  Conserver à l’abri de la chaleur (< 30° C) et hors de portée des enfants

15 Cas N°1: XELODA® Gestion des principaux effets secondaires
 Toxicité cutanée (53%) : syndrome main pied (érythrodysesthésie palmoplantaire)  engourdissement, fourmillements, avec œdème sans douleur ou érythème - Utilisation de savon surgras et application de crème émolliente - Si le syndrome main-pied persiste, contacter rapidement le médecin dès l’apparition des premiers signes, qui réajustera le traitement.

16 Cas N°1: XELODA® Gestion des principaux effets secondaires
 Diarrhée (48%) - Traitement antidiarrhéique standard prévu - Réhydratation (eau, thé, tisanes, bouillons, cola) - Eviter les matières grasses, les fruits frais et les laitages. - Fractionner l’alimentation (plusieurs repas légers, collations).  Stomatites (24%) - Eviter les aliments acides, épicés et irritants (noix, gruyère…). - Prévenir et/ou traiter par bain de bouche et antalgique. - En cas d’apparition de douleurs diffuses dans la bouche ou de brûlures:  interrompre le traitement et contacter le médecin prescripteur.

17 Cas N°1: XELODA® Gestion des principaux effets secondaires
 Sensations de vertige et fatigue: prudence en cas de conduite de véhicule ou d’utilisation de machines  Vomissements (23%) : fractionner les repas; consommer en petites quantités et manger lentement; préférer les aliments faciles à digérer et éviter les aliments frits ou épicés  Alopécie grade 1-2 (1 à 10%): réversible et rare en monothérapie Principales interactions  Association aux anticoagulants oraux Xeloda®   les effets de l’anticoagulant et le risque hémorragique:  contrôles plus fréquents de l’INR + adaptation des posologies

18 Cas N°2: Tyverb® + Xeloda®
Mme. A. âgée de 40 ans a l’habitude de venir chercher son traitement dans votre officine. Mme A n’a pas vraiment le moral car sa maladie progresse. Le Dr C. a modifié son traitement d’un cancer du sein métastatique et lui a prescrit Tyverb® 1250 mg / j + Xeloda® 3400 mg/j pendant 14 j. Mme. A. avait l’habitude de se rendre à l’hôpital pour bénéficier d’une chimiothérapie intraveineuse et n’est pas convaincue de l’efficacité des chimiothérapies per os. Mme. A. voudrait prendre les 2 traitements en même temps, avec le jus de fruit qu’elle a l’habitude de boire chaque matin. Enfin, Mme A. souhaiterait maintenir son départ en vacances avec son petit garçon de 8 ans.

19 Cas N°2: Tyverb® + Xeloda®
En pratique, qu’est-ce qui change avec la chimiothérapie orale ?  Accès à l’innovation: thérapies ciblées  Prise du traitement à domicile   Séjour à l’hôpital ou à la clinique Gestion du traitement par le patient: prises à jours et heures dites, et prévoir les prises lors de déplacements.  Pour qu'une chimiothérapie orale soit efficace et bien tolérée, il est important que le nombre de comprimés prescrit et le schéma d’administration soient respectés

20 Cas N°2: Tyverb® + Xeloda®
Présentation: comprimés pelliculés à 250 mg Conseils aux patients (1) Posologie : 5 comprimés de 250 mg par jour Tyverb® est systématiquement associé au Xeloda® mais les modalités de prises sont spécifiques pour chacun (Xeloda® en deux prises – 12 h d’intervalle au moment du repas ou d’une prise alimentaire - Tyverb® doit être pris en continu, en une seule prise par jour, toujours au même moment de la journée, à distance des repas (au moins 1 heure avant ou 1 heure après) Le jus de pamplemousse est proscrit pendant toute la durée de la cure.

21 Cas N°2: Tyverb® + Xeloda®
Conseils aux patients (2) Photosensibilisation: protection solaire adaptée Conserver hors de la portée des enfants Femme en âge de procréer: recours à une méthode de contraception efficace, et éviter de débuter une grossesse pendant le traitement.

22 Cas N°2: Tyverb® + Xeloda®
Effets secondaires TYVERB Diarrhée Nausées répétées et vomissements Perte d’appétit « Mucite » : apparition de douleurs ou de plaies dans la bouche, ou d’un gonflement  hygiène dentaire, bains de bouche (solutions bicarbonatées ± antifongique, maintien de la salivation…) Syndrome main- pied : rougeur, gonflement … Toxicité pulmonaire: toux, essoufflement, douleurs thoraciques Irrégularité des battements du cœur Infection ou seulement fièvre à plus de 38° Fatigue inhabituelle; troubles du sommeil Maux de tête, d’estomac, du dos Troubles cutanés (prurit) et « jaunisse »

23 Cas N°3: surobservance SUTENT®
Mr. Z. âgé de 55 ans est suivi depuis 3 mois par le Dr C., pour un cancer du rein avancé. Il vient chercher son traitement par sunitinib SUTENT® 50 mg/j. Lors de son échange avec le pharmacien, Mr Z signale que dernièrement, il a été pris de vomissements 20 minutes après avoir avalé ses gélules et a repris une dose. Il signale également avoir oublié une prise et avoir pris 2 gélules le lendemain. Mr Z termine systématiquement sa boîte de 30 gélules. Enfin Mr Z. s’inquiète du blanchiment de ses cheveux.

24 Cas N°3: surobservance SUTENT®
Conseils à donner aux patients (1) Posologie : 50 mg, une fois par jour, en continu pendant 28 jours, puis période de 14 jours sans traitement. A prendre à n’importe quel moment de la journée avec un grand verre d’eau. Respect du schéma sur 28 jours et de la période de 14 jours sans traitement: ne jamais modifier le rythme d’administration sans avis du médecin prescripteur En cas d’oubli d’une prise : ne jamais chercher à rattraper cet oubli. Ne jamais doubler la prise suivante, ni augmenter le nombre de prises.

25 Cas N°3: surobservance SUTENT®
Conseils à donner aux patients (2) En cas de vomissements : ne pas reprendre de gélules Attention : Noter ces évènements dans le carnet de suivi et le signaler au médecin Modification possible de la couleur de la peau, due à la couleur du médicament (jaune). Dépigmentation réversible de la peau et / ou des cheveux.

26 Cas N°3: surobservance SUTENT®
Surdosage  effets secondaires majorés Fréquents: asthénie, troubles gastrointestinaux (diarrhées, nausées et vomissements, stomatites, douleurs gastriques), Modification de la couleur de la peau et des cheveux, xérodermie, anorexie, poussées d’HTA Sérieux mais plus rares : embolie pulmonaire, thromboses veineuses, neutropénie, thrombopénie, hémorragies, perforations intestinales, insuffisance cardiaque

27 Cas N°4: TARCEVA® Mr. L. âgé de 67 ans est suivi par le Dr C. pour un cancer bronchique non à petites cellules métastatique traité par erlotinib Tarceva® à 150 mg/j. Lors de la consultation, le Dr.C. a prévenu Mr L. que des effets secondaires cutanés pourraient survenir avec ce traitement. Mr L. a une préférence pour les formes gélules ou sachets et à défaut, prévoit d’écraser ses comprimés. Mr L est fumeur et tousse fréquemment lors de son passage à la pharmacie. Par ailleurs, Mr L est traité par Aldactone® 150 mg/j et Renitec® 10 mg/j, et sollicite une boîte d’aspirine pour des maux de tête.

28 Cas N°4: TARCEVA® Présentations: comprimés ronds dosés à 25, 100 ou 150 mg Modalités de prise Erlotinib TARCEVA® est pris une fois par jour, au même moment tous les jours, de préférence le matin. Il doit être pris avec un grand verre d’eau, à jeun, au moins une heure avant ou deux heures après un repas. Si le patient ne peut avaler les comprimés,  placer les comprimés dans un peu d'eau tiède. Mélanger jusqu’à ce que le comprimé se soit brisé en très petites particules (environ 5 minutes). Boire sans attendre puis récupérer le maximum de médicament resté au fond du verre en rajoutant de l’eau.

29 Cas N°4: TARCEVA Gestion des principaux effets indésirables
 Toxicité cutanée: rash, démangeaisons, assèchement … ▪ Utiliser un savon doux et une crème émolliente. ▪ Possibilité d'une prévention par antibiothérapie. Ces symptômes sont prédictifs de l'efficacité (avant 4 à 8 semaines), mais leur gravité peut   des doses par l'oncologue. Si période estivale, éviter les expositions au soleil et utiliser une protection solaire adaptée. En cas d'éruption bulleuse : contacter rapidement le médecin pour arrêt immédiat du traitement.

30 Cas N°4: TARCEVA® Interactions médicamenteuses
Métabolisme hépatique via les CYP 3A4 et 2C8,  interactions avec tous les substrats, inducteurs et inhibiteurs de ces CYP. (thésaurus des interactions médicamenteuses AFSSAPS 2010). Utiliser avec précautions les AINS (risque d'hémorragies gastro-intestinales), et AVK (surveillance accrue de l'INR) Le tabac  les concentrations plasmatiques de Tarceva®,  inciter à l’arrêt. Bilan pulmonaire régulier: si toux ou de dyspnée, rechercher des signes de pneumopathie interstitielle. Toux majorée par IEC  autre famille d’antihypertenseur? Surveillance de la kaliémie (Aldactone®: hyperkaliémiant).

31 Cas N°5: NAVELBINE per os
Mme S. débute un traitement par Navelbine à la posologie de 100 mg/j, prescrit par le Dr. C. pour un cancer du sein. Cette dose sera adaptée en fonction des résultats de l’hémogramme. Elle maintient un voyage au Sénégal organisé de longue date, et a pris rendez-vous pour se vacciner contre la fièvre jaune. Mme S. demande des conseils concernant les modalités de prise et de transport de son traitement. Le lendemain, Mme S. revient à l’officine car elle a oublié de stocker son traitement au réfrigérateur.

32 Cas N°5: NAVELBINE per os
Présentations: capsules molles à 20 mg ou 30 mg  1 prise unique une fois par semaine et à jour fixe. Recommandations à donner aux patients (1)  Avaler les capsules molles avec de l'eau, sans mâcher, ni sucer, de préférence à la fin d'un repas léger. Le contenu des capsules est très irritant.

33 Cas N°5: NAVELBINE per os
Recommandations à donner aux patients (2) Pour ouvrir le conditionnement sécurisé : découper la plaquette avec des ciseaux en suivant le trait noir ; peler doucement le film blanc qui recouvre la plaquette et appuyer sur le plastique transparent pour expulser la capsule au travers du feuillet d'aluminium. En cas de contact direct du contenu de la capsule avec la bouche, la peau ou les yeux, bien rincer à l'eau ou de préférence au sérum physiologique et contacter le médecin. Ne pas utiliser en cas d’écrasement ou de fuite du liquide de la capsule (les capsules endommagées ne doivent pas être avalées). Accord de l’oncologue avant un départ en vacances ou en voyage.

34 Cas N°5: NAVELBINE per os
Modalités de conservation  A conserver dans le conditionnement primaire soigneusement fermé, entre + 2 °C et + 8 °C (au réfrigérateur).  Ne pas dépasser 72 h en dehors du réfrigérateur  Prévoir un sac isotherme pour le transport lors de déplacements. Interactions médicamenteuses  Contre-indication : vaccin antiamaril.  Associations déconseillées : autres vaccins vivants atténués, itraconazole.  Pour les vaccins inactivés, attendre un délai de 3 mois après la chimiothérapie (risque de diminution de l'activité du vaccin). Intolérances: contient du fructose et du sorbitol

35 Cas N°6: hormonothérapie par Fareston
Mme M. 55 ans est traitée par Fareston 60 mg /j en une prise pour un cancer du sein. Mme M est ménopausée et se plaint de bouffées de chaleur. En plus de la prescription de Fareston, Mme M. présente une prescription d’Halfan en prévision d’un voyage en Guyane pour les fêtes de fin d’année. Mme M. veut s’assurer qu’elle peut consommer de l’alcool pendant les fêtes.

36 Cas N°6: hormonothérapie par Fareston
Présentation: comprimés blancs enrobés dosés à 60 mg  Torémifène FARESTON® se prend à l’aide d’un grand verre d’eau, en une prise par jour, au cours ou en dehors des repas. Consommation d’alcool et chimiothérapies per os  En fonction de l’état de santé des patients et des autres traitements, le médecin évaluera si une prise d'alcool raisonnable est possible: pas d'interférence avec la plupart des chimiothérapies orales.

37 Cas N°6: hormonothérapie par Fareston
Gestion des principaux effets secondaires (1)  Nausées et vomissements  Bouffées de chaleur : éviter les déclencheurs comme l'alcool, la caféine, le chocolat, les aliments chauds et épicés, le stress et la chaleur. Bien s'hydrater, rester au frais, porter des vêtements légers.  Surveillance du poids: œdème des membres  mise en place d'un traitement symptomatique (diurétiques).

38 Cas N°6: hormonothérapie par Fareston
Gestion des principaux effets secondaires (2)  Prudence en cas d’anomalie du rythme cardiaque incompatible avec un allongement de l’espace QT. - Halfan® + Fareston®   risque de torsade de pointe  préférer autre antipaludéen  Surveiller toutes manifestations thromboemboliques.  Fatigue, vertiges: prudence en cas de conduite de véhicule.  Leucorrhées et saignements vaginaux possibles pendant le traitement.

39 Principaux effets secondaires des chimiothérapies per os
Aplasie médullaire Mucites Nausées et vomissements Dénutrition déshydratation Alopécie Troubles neurologiques Troubles auditifs Troubles cutanés Troubles cardiaques

40 Gestion des effets secondaires des chimiothérapies orales
MUCITES BUCCALES ET STOMATITES  Lésions inflammatoires et érosives de la cavité buccale (stomatite), du pharynx, de l’œsophage (oesophagite), parfois de l’estomac (gastrite), de l’intestin, de l’anus (anite)  Hygiène buccale - Bilan et soins dentaires au début du traitement - Brossage des dents après chaque repas - Bains de bouche ± antiseptique ± bicarbonate pendant et après la chimiothérapie  Stimulants salivaires: glaçons, Artisial, S 25.  Chewing-gum non sucré

41 Gestion des effets secondaires des chimiothérapies orales
ALOPÉCIE  Informer le malade de la réversibilité de l’alopécie  Préconiser l’achat de perruques  Recommander au malade de se faire couper les cheveux courts, la chute semblera moins spectaculaire  Eviter tout traitement agressif: couleur, permanente  En cas d’alopécie totale, laver hydrater le cuir chevelu glabre

42 Gestion des effets secondaires des chimiothérapies orales
DIARRHÉES  Boire au moins 2 litres par jour : eau, thé, tisanes, bouillons, colas  Eviter le café, les boissons glacées, les matières grasses, les fruits frais, les laitages et légumes crus, les céréales, le pain complet et l'alcool.  Privilégier les féculents (riz, pâtes…), les carottes, bananes.  Traitement anti-diarrhéique par lopéramide en complément d'une réhydratation orale ou d’une réduction des doses par l'oncologue.  Fractionner l’alimentation (plusieurs repas légers, collations).

43 Gestion des effets secondaires des chimiothérapies orales
NAUSÉES ET VOMISSEMENTS  conséquences importantes : refus de poursuivre le traitement, altération de l'état général, amaigrissement, inconfort. Fractionner les repas Consommer en petites quantités et manger lentement Préférer les aliments faciles à digérer et éviter les aliments frits ou épicés Boire peu pendant les repas et répartir les prises de boisson au cours de la journée Boire des boissons légèrement fraiches ou à température ambiante et éviter les boissons trop froides ou trop chaudes Traitements (selon le type): antiHT3, Primpéran, Plitican, corticoïdes, Tranxène, Lexomil…).

44 RALENTISSEMENTS DU TRANSIT
Gestion des effets secondaires des chimiothérapies orales RALENTISSEMENTS DU TRANSIT Effets secondaires des antiémétiques et morphiniques. • Antiémétiques anti HT3 (Zophren, Kytril…)  céphalées, et constipation majeure, transitoire mais mal vécue par les patients • Les antalgiques et en particulier les morphiniques ralentissent le transit, peuvent provoquer des nausées et des vomissements, et viennent accentuer les troubles digestifs existants ou aggraver l’intolérance digestive à la chimiothérapie.

45 Chimiothérapies orales: interactions médicamenteuses (thésaurus AFSSAPS)
Augmentation de l'activité des CYP: inducteurs • Accélèrent le métabolisme de certains médicaments,  diminution de leurs concentrations plasmatiques, et une  notable d'efficacité. - Alcool (en prise chronique) - Tabac - Millepertuis - Certains médicaments (anti-infectieux, antiépileptiques) • L'induction est progressive, atteint son maximum en 10 à 15 jours, et disparaît progressivement à l'arrêt de l'inducteur.

46 Chimiothérapies orales: interactions médicamenteuses (thésaurus AFSSAPS)
Diminution de l'activité des CYP: inhibiteurs • Ralentissent le métabolisme de certains médicaments   de leurs concentrations plasmatiques, et une  des effets indésirables. - Inhibiteurs : antifongiques azolés, macrolides, inhibiteurs de protéases, antagonistes des canaux calciques bradycardisants, jus de pamplemousse. • L'inhibition est rapide, à l'inverse de l'induction. NB: La plupart des traitements suivis au long cours peuvent être associés à une chimiothérapie orale sans risque d'interactions.

47 Quelques conseils pratiques (1)
Lavage des mains avant et après Ne jamais ouvrir les gélules, capsules… Ne jamais broyer les comprimés Avaler avec un grand verre d'eau sans mâcher, ni croquer Ne pas laisser à portée des enfants. Ne pas jeter les emballages, ni les comprimés à la poubelle. Rapporter les unités non utilisées au pharmacien (circuit spécifique des déchets toxiques)

48 Quelques conseils pratiques (2)
• En cas d’oubli d’une prise: attendre la prise suivante et prendre le nombre de comprimés ou gélules prévus. Ne surtout pas chercher à “rattraper” la prise oubliée en prenant une “double dose”. • En cas de vomissements : ne pas reprendre de dose • Livrets ou carnets de suivi pour améliorer l’observance • Contacter l’oncologue en cas de: crainte d’avoir pris une dose supérieure à celle prescrite, OU effets indésirables plus importants, plus fréquents ou inhabituels. • Ne jamais arrêter le traitement, ni modifier le rythme d’administration sans l’avis de l’oncologue.

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52 Merci de votre attention


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