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K. KNAISSI, I. KECHAOU, K. BOUZAÏDI, A. KHELIL *, F. JABNOUN Service dImagerie Médicale *Service des Urgences Hôpital MT Maâmouri – Nabeul - Tunisie NR20.

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1 K. KNAISSI, I. KECHAOU, K. BOUZAÏDI, A. KHELIL *, F. JABNOUN Service dImagerie Médicale *Service des Urgences Hôpital MT Maâmouri – Nabeul - Tunisie NR20

2 La fièvre et laltération de létat de conscience sont des motifs de consultation fréquents en urgence. Limagerie a permis une meilleure approche diagnostique et une précocité de la mise en œuvre thérapeutique surtout en pathologie infectieuse. La pathologie infectieuse du système nerveux central est très variée tant sur le plan clinique que radiologique.

3 Nous présentons et illustrons dans notre travail, trois observations de patients explorés dans notre service pour de rares infections cérébrales. Nous discuterons lapport de limagerie avec revue de la littérature.

4 Etude rétrospective de 3 cas Âge moyen = 35 ans 2 Hommes / 1 Femme Principales manifestations cliniques: Céphalée, vomissements, déficit neurologique focal.

5 Biologie: Syndrome inflammatoire biologique dans les 3 cas. Linvestigation radiologique inclue une tomodensitométrie de lencéphale chez tous les patients et une IRM cérébrale chez un patient.

6 56 ans Immunodéprimé Rhinorrhée postérieure chronique Consultait en urgence pour des céphalées, confusion et fièvre. UneTDM et une IRM cérébrale ont été réalisées.

7 Fig.1b- Séquence en écho de gradient T2: Lésion arrondie temporale gauche entourée dune couronne hypointense, compatible avec la présence dune composante hémorragique. Fig.1a- Séquence FLAIR: Lésion temporale gauche en isosignal entourée par un œdème péri lésionnel. Fig.1a- Séquence FLAIR: Lésion temporale gauche en isosignal entourée par un œdème péri lésionnel.

8 Fig.1c- Séquence de Diffusion: Lésion arrondie temporale gauche présentant un hypersignal central corespondant à des valeurs dADC diminuées et un hyposignal périphérique correspondant à des valeurs dADC élevées. Fig.1c- Séquence de Diffusion: Lésion arrondie temporale gauche présentant un hypersignal central corespondant à des valeurs dADC diminuées et un hyposignal périphérique correspondant à des valeurs dADC élevées.

9 Fig.1d- Séquence T1 avant et après injection de Gadolinium: Lésion temporale gauche en isosignal T1 prenant le contraste en périphérie. Fig.1d- Séquence T1 avant et après injection de Gadolinium: Lésion temporale gauche en isosignal T1 prenant le contraste en périphérie.

10 En résumé: Lésion arrondie temporale gauche prenant le contraste en périphérie associée à des plages hémorragiques et un œdème périlésionnel chez un sujet immunodéprimé présentant une sinusite chronique. La biopsie neurochirurgicale a conclu à: ASPERGILLOSE INVASIVE

11 Patiente âgée de 27ans, Sans antécédent, Consultait en urgence pour céphalées et déficit moteur droit sans fièvre. Une TDM cérébrale sans et avec injection de produit de contraste a été réalisée.

12 Fig.2- TDM cérébrale avant et après injection de PDC: Masse liquidienne, pariétale droite, bien limitée, multivésiculaire, à paroi fine, non rehaussée, sans œdème périlésionnel exerçant un effet de masse sur le système ventriculaire et les structures médianes. Kyste hydatique cérébral

13 Patient âgé de 23 ans, Sans antécédent, Consultait en urgence pour des céphalées, confusion et fièvre. Notion dagression physique datant dune semaine ayant occasionné une plaie du cuir chevelu Une TDM cérébrale a été réalisée.

14 Fig.3- TDM cérébrale après injection de PDC: Formation extra-axiale, inter-hémisphérique, en forme de lentille, à rehaussement périphérique et à centre hypodense de 9 mm dépaisseur. Empyème inter-hémisphérique

15 Infection opportuniste ubiquitaire définie par lexistence dune invasion tissulaire par des filaments mycéliens. Affecte le plus souvent les immunodéprimés en particulier dans les suites de transplantation de moelle. La localisation cérébrale est lune les plus redoutables. Porte dentrée: Poumon, Sinus de la face. Le parasite atteint le cerveau par dissémination hématogène Taux de mortalité est estimé entre 85 et 100%.

16 Symptomatologie: Polymorphe, souvent tardive et trompeuse, Représentée par: un état fébrile, des céphalées, des troubles de la vigilance, des signes neurologiques focaux et des convulsions. Contrairement à dautres micro-organismes, les filaments aspergillaires sont angio-invasifs, ce qui les rend responsable de lésions cérébrales spécifiques. Ils détruisent la paroi des grosses artères cérébrales, bloquent lorigine des petites artères perforantes aboutissant à des zones dinfarctus initialement stériles. Au cours dune seconde phase, les éléments aspergillaires envahissent la plage infarcie qui évolue vers la nécrose septique. Véritable «Vascularite infectieuse» avec infarctus et/ou hémorragie.

17 La composante hémorragique nest décrite que dans 25% des cas. Un des signes importants classiquement décrits en imagerie est labsence de rehaussement des lésions, due à labsence de réaction inflammatoire chez des patients immunodéprimés ou sous corticothérapie. Or, une prise de contraste périphérique, correspondant à la formation dune capsule, peut être présente dans 13 à 50% des cas, le plus souvent chez les patients les plus immunocompétents et sur les plus volumineuses lésions. Labsence de prise de contraste nest donc pas toujours un critère déterminant pour le diagnostic positif.

18 Un point particulier est la présence dun aspect en "cible" sur les séquences de diffusion. Centre en hyposignal sur la séquence de diffusion, correspondant à une élévation des valeurs dADC, suggère une évolution du centre de la lésion vers la nécrose. Zone intermédiaire en franc hypersignal sur la séquence de diffusion (diminution valeurs dADC); correspondant vraisemblablement à une zone infarcie. Cette zone peut également présenter une composante hémorragique (hyposignal en T2*) Périphérie en hyposignal sur la séquence de diffusion (élévation des valeurs dADC) correspondant à de lœdème vasogénique

19 Lhydatidose est une maladie cosmopolite. Elle sévit à létat endémique en Tunisie. Les sites préférentiels de cette parasitose sont le foie et le poumon. Lincidence du kyste hydatique cérébral varie entre 1 et 2 %.

20 Clinique: HTIC dans 96% des cas Syndrome déficitaire dans 76% des cas Crises convulsives Trouble de la conscience Syndrome cérébelleux

21 La biologie est non spécifique. La sérologie hydatique est le plus souvent négative. La TDM constitue donc lexamen complémentaire de choix pour le diagnostic positif

22 TDM: Masse liquidienne bien circonscrite ronde ou ovalaire de taille variable. Uni ou multi-vésiculaire A paroi fine non rehaussée après injection de PDC. Des images de décollement de membrane, de vésicules filles ou de calcifications pariétales sont rares. Lœdème périlésionnel est absent.

23 Le plus souvent unique, rarement multiple Se développe dans la substance blanche et siège préférentiellement à létage sus-tentoriel Lhémisphère gauche est le plus souvent touché du fait de la naissance directe de la carotide commune gauche à partir de laorte. La localisation pariétale est fréquente car ce lobe est vascularisé par lartère cérébrale moyenne qui est la plus grosse branche de la carotide interne

24 Lempyème sous dural représente 13 à 20% de toutes les suppurations intracrâniennes. Lempyème sous dural inter hémisphérique est encore plus rare. Le facteur étiologique principal est la craniotomie retrouvée dans 2/3 des cas. Autres étiologies: Sinusite Otite moyenne Mastoïdite Méningite Les germes les plus souvent retrouvés sont des germes de la sphère ORL (Streptocoque +++).

25 Clinique: Fièvre élevée HTIC Crises convulsives Déficit moteur localisé Trouble de la conscience Coma Biologie: Syndrome inflammatoire biologique

26 La TDM montre: Image en forme de lentille, Extra-axiale, inter- hémisphérique. A rehaussement périphérique.

27 Le traitement repose sur: Le drainage chirurgicale, Lantibiothérapie parentérale. Mauvais pronostic avec un taux de mortalité élevé.

28 Les infections du système nerveux centrale sont très nombreuses, dominées dans notre pays essentiellement par les infections à pyogènes et la tuberculose cérébro- méningée et à un moindre degré lhydaditose cérébrale, les empyèmes sous duraux. Laspergillose invasive reste très rare

29 L'imagerie occupe une place prépondérante dans le diagnostic et le suivi des infections du système nerveux central grâce en particulier aux progrès de la TDM et de l'IRM. L'échographie trans-fontanellaire reste l'examen de première intention chez le nouveau-né et le nourrisson.

30 Al-Akayleh A,. Intracranial Hydatid Cysts: Diagnosis And Treatment, Bahrain Medical Bulletin, Vol.25, No. 2, June 2003 Klein O, Freppel S, Schuhmacher H, Pinelli C, Auque J, Marchal JC. Empyèmes Sous-Duraux de Lenfant : Stratégie Thérapeutique A Propos De Cinq Cas. Neurochirurgie 2006;52: Seffar A, Tligui B, Kabbaj A et al. Primitive Aspergillosis of The Posterior Cerebral Fossa In Immunocompetent Patient, Journal De Mycologie Médicale 2011; 21: Charlot M, Pialat JB, Boibieux A, Streichenberger N, Meyronnet D, Cotton F. Aspergillose Cérébrale : Apport De Limagerie De Diffusion, Feuillets De Radiologie 2009 Louati A, J. Zaouali A, O. Azzouz B et al. Aspergillose Cérébrale Chez Le Sujet Immunocompétent, A Propos De Trois Cas, Revue Neurologique 2009; 165: 957– 961. Bannister G, Williams B, Smith S. Treatment Of Subdural Empyema. J Neurosurg 1981 ; 55 : Bensaid P, Dantas F, Lecacheux C, Gandonlaloum S, Nguyen B, Yaseen H. Tentative De Traitement Non Chirurgical demblée Dun Empyème Sous-Dural. Pédiatrie 1993 ; 7/8 : Bockova J, Rigamonti D. Intracranial Empyema. Pediatr Infect Dis J 2000 ; 19 : Charlot M, Pialat JB, Obadia N et al. Imagerie De Diffusion Dans Laspergillose Cérébrale Delone Dr, Goldstein Ra, Petermann G et Al. Disseminated Aspergillosis Involving The Brain: Distribution And Imaging Characteristics. AJNR1999;20:1597–1604. Yamada K, Shrier Da, Rubio A et al. Imaging Findings In Intracranial Aspergillosis. Acad Radiol 2002;9:163–171.


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