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Extension du réseau de santé gérontologique 4 novembre 2009 Faye lAbbesse.

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1 Extension du réseau de santé gérontologique 4 novembre 2009 Faye lAbbesse

2 Extension du Réseau de santé gérontologique Carte de lextension : Description du réseau de santé : – Objectifs du réseau de santé, – Fonctionnement, – Détail de la prise en charge, Démarche en cours : – Réunions avec les médecins, CHNDS, Services,… – Proposition de conventionnement, – Articulation avec les CLIC, – Logiciel commun (LOGIRESO), Autres éléments étendus au nord Deux-Sèvres (sous réserve dacceptation) : – « Bien vieillir chez soi » … – Suivi extranet des places dAJ et dHT en EHPAD, – Appui conseil, – Plan de formation partagée, – … Budget : – Budget prévisionnel en cours Echéancier :

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4 Description du réseau de santé : Un ensemble dintervenants autour dune personne âgée dépendante aux compétences complémentaires sanitaires et sociales qui coordonnent leurs actions au sein dun réseau de santé

5 Objectifs du réseau de santé : Apporter une réponse adaptée aux besoins des personnes âgées dépendantes désirant vivre à domicile – en assurant une prise en charge globale (sanitaire+sociale) – en permettant le maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales Fournir un appui opérationnel au médecin traitant, coordonnateur des soins pour ses patients Coordonner les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux et médico-sociaux du maintien à domicile, Améliorer les conditions de retour à domicile après une hospitalisation, Mettre en place des actions dinformation et de prévention auprès des usagers et des professionnels.

6 Pour qui ? Des personnes âgées de 60 ans et plus dépendantes (GIR 1 à 4) ou dans le cadre de la prévention (GIR 5 et 6) vivant à domicile, domiciliées dans le ressort géographique du réseau quel que soit leur régime daffiliation

7 Fonctionnement au quotidien Réception des demandes (familles, médecins, professionnels,…), Prise de contact et évaluation médico-sociale à domicile, Organisation et animation de la réunion de coordination à domicile, Envoi du compte rendu de la réunion, Suivi du patient et de la mise en œuvre du plan daccompagnement, Réévaluation annuelle, Recherche dinformation, de places en établissements (temporaires, accueil de jour), Anticipation des sorties dhospitalisation, Médiation au sein des familles, Accompagnement des situations de crises, Orientation vers des professionnels spécifiques (habitat, matériel,…), ou des réseaux bénévoles (Alzheimer, Parkinson,…), …

8 Détail de la prise en charge Prise en charge du temps passé par les professionnels dans le cadre des coordinations et réévaluations annuelles (Médecins généralistes, infirmières libérales, Kinésithérapeute,…), Interventions spécifiques peuvent être prises en charge (ergothérapeute, diététicienne,…), LARH – URCAM dotent les Réseaux de moyen pour disposer dinfirmières coordinatrices,

9 Démarches en cours : Comité de pilotage, Réunions, rencontres,… avec les professionnels, Construction dun modèle articulé avec les CLIC et les AMS, Analyse des listes dusagers CLIC de niveau 3 déjà suivis par les CLIC, Installation du LOGIRESO, Recrutements en cours, Communication : livret daccueil, plaquette de communication,… …

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11 « Bien vieillir chez soi » - 1 « Bien vieillir chez soi » cest : – Pour les personnes âgées de 60 ans et plus – 3 numéros de téléphone, 3 lieux daccueil et 3 territoires

12 « Bien vieillir chez soi » - 2 « Bien vieillir chez soi » ce sont des missions : – Accueillir – Identifier la demande – Informer – Orienter – Evaluer – Proposer – Organiser – Coordonner – Suivre - Observer (les besoins) - Développer (des actions) - Communiquer (sur et pour la prise en charge des personnes âgées) - Mettre en synergie (les acteurs)

13 « Bien vieillir chez soi » - 3 « Bien vieillir chez soi » ce sont des dispositifs et des acteurs mobilisés : Des associations qui portent des dispositifs : – CLIC, – Réseau, – Evaluations CRAMCO, – Actions collectives, Des institutions qui interviennent sur le territoire : – Conseil général des Deux-Sèvres, – CRAMCO, – DDASS, – … Des partenaires impliqués : – Les professionnels de santé libéraux, – Les services daide et de soins à domicile, – Les établissements daccueil de personnes âgées, – Le Centre hospitalier nord Deux-Sèvres, – …

14 CLIC du Pays Thouarsais – THOUARS [ ]. 0,50 ETP coordinateur CLIC. 0,70 ETP secrétariat CLIC Association gérontologique de Gâtine – CLIC de Gâtine & Réseau gérontologique de Gâtine – PARTHENAY [ ]. 1,5 ETP infirmières. 1 ETP secrétariat. 1 ETP coordinateur CLIC. 1 ETP travailleur social (évaluation CRAMCO). 0,50 ETP secrétariat Lextension du RESEAU signifie 0,70 ETP secrétariat Répartition et fonctionnement en concertation avec les équipes CLIC de Thouars et Bressuire. Lextension du RESEAU signifie le recrutement dune infirmière basée à Bressuire. CLIC du Bocage Bressuirais – BRESSUIRE [ ]. 0,50 ETP coordinateur CLIC. 0,70 ETP secrétariat CLIC Carte des organisations

15 Autres éléments étendus au nord Deux- Sèvres (sous réserve dacceptation) : Suivi extranet des places dAccueil de jour et dhébergement temporaire en EHPAD, Démarche dAppui conseil : – Gestion des ressources humaines, – Organisation, – Démarche qualité, – Formation. Plan de formation partagée, – Formation des salarié-e-s (dans et hors catalogue), – Formation des encadrants. Et … – Cycle de formation des élus – Recherche action : « quelle taille critique pour un SAD aujourdhui ? » Vu par un usager Vu par un salarié Vu par un gestionnaire

16 Eléments budgétaires Evolution des dotations : – CLIC : => – Réseau (salaires) : => – TOTAL : => – CRAMCO : => – Appui conseil : =>45.000

17 Eléments budgétaires Demande pour le Réseau : Année – Equipement : => 0 – Salaires : => – Fonctionnement :15.950=> – Rému / prof santé :20.730=> – Forfaits dérogatoires :19.601=> – TOTAL : =>

18 Annexes

19 Détail du bilan médical NOM, Prénom, Antécédents médicaux Affections de longue durée, Traitements suivis, Grille AGGIR, Examen médical Examens complémentaires Etude de la marche « test get up and go » Evaluation de létat nutritionnel (MNA), Facteurs sensoriels limitant (OPH, ORL, Bilan bucco dentaire,…) Echelle de calcul des risques descarres (Norton), Mesure de léchelle de la douleur (EVA et DOLOPLUS), Evaluation thymique (Mini GDS), Mini mental state examination (MMSE) Prise de médicaments, Etat des pieds, Examens médicaux : – Signes généraux, Signes cardio-vasculaires, Signes respiratoires, Signes digestifs, Signes urogénitaux, Signes neurologiques, Signes psychiatriques, Signes gynécologiques et endocrinologiques, Signes locomoteurs, Signes ORL, stomato, ophtalmologiques, Signes dermatologiques et hématologiques Examens complémentaires : – E.C.G., R.P., Biologie, Autres, …

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