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Régulation des patients suspects dAVC DU Neuroréanimation 2013 Dr François Dolveck Samu des Hauts de Seine.

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1 Régulation des patients suspects dAVC DU Neuroréanimation 2013 Dr François Dolveck Samu des Hauts de Seine

2 AVC « Déficit brutal dune fonction cérébrale focale sans autre cause apparente quune cause vasculaire ». Le diagnostic est clinique et radiologique. Tout AVC comporte une lésion cérébrale et une lésion vasculaire qui en est la cause immédiate. Trois types dAVC : Les accidents vasculaires cérébraux constitués lésion visible à limagerie : les infarctus cérébraux (80%) Les hémorragies cérébrales non traumatiques (20%). Les Accidents Ischémiques Transitoires (AIT) 2004 lHAS : – « épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne. Les symptômes durent typiquement moins dune heure, sans preuve dinfarctus aigu à limagerie cérébrale. » Pathologie neuro-vasculaire aiguë non compliquée dAVC. La prise en charge de lAIT doit être superposable à celle de lAVC. AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009 Définitions

3 Incidence – nouveaux cas /an. – Multipliée par 2, par tranche de 10 ans après 55 ans. – Risque de récidive à 5 ans est de 30-43%. Mortalité / Mortalité – De 15 à 20% le premier mois. – soit 6,3% décès pour décès annuels. – 75 % des patients survivants ont des séquelles. – Au niveau mondial : 2° cause de mortalité après linfarctus du myocarde. Activité – 2007 : personnes hospitalisées,(AIT 22,7%, AVC 77,3%), séjours. - 1° cause de handicap acquis de ladulte : personnes classées en ALD). – 2° cause de démence : 30% des démences, après la maladie dAlzheimer. – Poids annuel financier : 8,3 milliards deuros : 5,9 pour les soins et 2,4 pour le médico-social. Éléments dépidémiologie

4 Les objectifs de la prise en charge des AVC Hospitalisation en milieu spécialisé : effet centre : – Diminution du risque absolue de 5,6% de décès ou dinvalidité grave : 1 pour 18 patients (SIST-MOST) Réalisation de la thrombolyse lorsquelle est possible :dans les 4h30 (ECASS III)

5 Thrombolyse Taux actuel de thrombolyse en France (2006,SFNV-DHOS) est de 1% Pitié-Salpêtrière : 11% Plusieurs études estime le nombre de patients potentiellement éligible : 6%< < 22% Grond M. Strock 1998; Collins DR. Ir med J. 1999:236-8 Fiorelli M.Tal J Neuro Sci 1999;20:S137(abs) Etude Californienne : si tous les patients arrivaient dans lheure de survenu des signes 57% seraient éligibles à la thrombolyse! On ne connaît lheure de début que dans 1/3 des cas. CASPR.Neurology.2005;64(4):654-9 Raison du faible pourcentage de thrombolyse est le délai pour arrivée à lhôpital : – Patients mal informés – Mauvais réflexe dans le déclechement de lalerte – Formation des personnels (lAVC une urgence?) : le délai entre larrivée aux urgences et la prise de contacte avec léquipe AVC : 20 min à 4h00. Kothari RU. Ann Emer Care.1999; 33:

6 Délai darrivée aux urgences Délai apparition des symptômes / larrivée aux urgences : 1999 : 15h : 10h00 Délai de 50% des patients arrivée aux urgences : 1999 : < 3h : 3h30 La thrombolyse est réalisée le plus souvent : entre la 150 et 170° min.

7 Causes de retard de prise en charge La méconnaissance des symptômes (responsable de 70% des délais > 3h00) Lexamen préalable par un médecin augmente de plusieurs heures le délai darrivée aux urgences, idem que de se rendre directement dans les services durgences Délais dacheminement : pas détude publié, – augmentation des délais lors de la prise charge SMUR mais amélioration de laccueil aux urgences (journée SFNV 2006 Abstract) Délai intra hospitalier: – Patient bénéficiant dune imagerie après larrivée aux urgences : 77% en 99 94% en 2007 Délais médian dobtention des examens : 2h00 – Patient examiné par un neurologue 99 : 36% 07 : 53%

8 Régulation de lAVC La régulation doit être intégrée dans un contexte de filière. Les enjeux principaux : – Précocité et la spécialisation du traitement : Accès rapide et directe à limagerie Accessibilité au traitement de reperfusion Hospitalisation en UNV Filière de prise en charge pré hospitalière: – Lalerte – La régulation des appels – Lenvoi de vecteurs – Laccueil hospitalier Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce. HAS Mai 2009

9 Etat des lieux, Les besoins Besoins estimés en France : 4400 lits et 140 UNV – 1999 : 22 UNV – 2006 : 58 UNV soit 900 lits, – 2010 : 80 UNV soit un peu plus de 1200 lits Besoins dUNV en Ile de France :22 UNV 800 et 1300 lits – 2007 : 14 UNV – 2011 : 19 UNV

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11 Régulation et Notion de filières / réseaux Larticle L du Code SP, les missions des réseaux de santé : « Favoriser laccès aux soins, la coordination, la continuité ou linterdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de léducation de la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions dévaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations ».

12 Chaque réseau art D décret du 17 décembre « …met en place une démarche damélioration de la qualité des pratiques, sappuyant notamment sur des référentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destinées aux professionnels et intervenants du réseau, notamment bénévoles avec lobjectif dune prise en charge globale de la personne », Régulation et Notion de filière

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15 Moins de la moitié des patients sont régulés par le 15, Moins de 50% des AVC franchissent le seuil de lhôpital dans les 3° heures, En10 ans le délai moyen darrivée aux urgences ne sest pas modifié. Il est resté à 3h00. Si lentourage sait reconnaître les symptômes, le délai darrivée aux urgences est deux fois plus rapide. ARHIF 2002, Derex L Stroke 2002 Méconnaissance des signes dalerte. – Responsable de la majorité des retards dadmission – 50% des personnes sondées ne savent pas citer 1 signe évocateur dAVC OPEPS Sept 2007, 2009 Une étude Canadienne montre quil existe un lien entre campagne dinformation et admission pour AVC/AIT. Hodgson C. et al Stroke 2007 LAlerte

16 Copyright ©2007 American Heart Association Hodgson, C. et al. Stroke 2007;38: Percent naming >=2 warning signs of stroke by gender Compaign 1Compaign 2

17 LAlerte Enquête rétrospective 1999 Tous les patients hospitalisés / passés par lhôpital région de 1.3 millions personnes sur 5 contés : – Inclusion : diagnostic dAVC ou AIT Question : quel sont les symptômes qui semblent «inciter» à lappel du centre téléphonique durgence (911). Résultats : – 2975 inclusions Les symptômes favorisant lappel au centre médical durgence : Kleindorfer D, Am J Emer Med Jun

18 Sensibilisations / informations grand public : message FAST (Face, Arm, Speech, Time), issus de léchelle Cincinnati : – Perte de force ou engourdissement du visage, – Perte de force ou engourdissement du membre supérieur, – Trouble de la parole ; – Apparition brutale dun de ces signes : appel du 15 en urgence. Pour les paramédicaux et les PARM : les signes 5 de lASAsurvenue brutale : – Faiblesse ou engourdissement uni ou bilatéral de la face, du bras ou de la jambe, – Diminution ou dune perte de la vision uni ou bilatérale, – Difficulté de langage ou de la compréhension, – Mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente, – Perte déquilibre, dinstabilité de la marche ou chute inexpliquées. AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009 LAlerte

19 Évaluation SAMU des Hauts de Seine

20 Interrogatoire médicale Éléments à recueillir lors de lexamen médical téléphonique : – Heure dapparition des symptômes (à défaut lheure ou le patient a été vu la dernière asymptomatique). – Age – Description des signes déficitaires latéralisés – Recherche dautres signes déficitaires : Paralysie faciale Troubles visuels Chute Trouble de la sensibilité – Mode dinstallation des symptômes Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007 AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

21 Interrogatoire médicale Éléments à recueillir lors de lexamen médical téléphonique : – Signes évocateurs de complication : Crise convulsive Trouble de la vigilance Vomissement Trouble respiratoire – Contre indication à la thrombolyse, notamment : Antécédents récents notamment chirurgicaux Anti-coagulant… Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007 AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009

22 Score de Rosier

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25 ABCD2

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27 Critères décisionnels, : – Présence dune défaillance vitale – Heure de survenue – Probabilité du diagnostic – Terrain – autonomie – Délai dacheminement Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007 Le choix de leffecteur

28 Le médecin régulateur du SAMU confirme au terme de sa régulation lhypothèse diagnostique : – Est responsable de lenvoi de leffecteur adapté en fonction des moyens à sa disposition, – Doit, dès le déclenchement de léquipe dintervention, se préoccuper de lorientation du patient ; – Formule des conseils aux patients pouvant être des prescriptions thérapeutiques téléphoniques. Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007 Le choix de leffecteur

29 Rapidité daccès à limagerie en urgence. Les recommandations pour le choix du vecteur : – Lenvoi du SMUR ne doit pas retarder le prise en charge. – Un SMUR est nécessaire si : trouble de la vigilance, détresse ou instabilité hémodynamique. – Vecteur le plus rapide pour lacheminement du patient – Doit tenir compte des organisations locales Traitement spécifique en préhospitalier? AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009 Le choix de leffecteur

30 Pour un Infarctus cérébral : la thrombolyse intra veineuse par rt-PA est recommandée jusqu'à 4h30 (pour le moment pas dAMM, consensus professionnel), ECASS III 2010 Pour la thrombolyse intra artérielle elle peut être réalisée jusqu'à 6h00 pour les artères cérébrales moyennes, voir au delà pour les occlusions du tronc basilaire. Son efficacité est dautant plus grande quelle est réalisée précocement. AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009 Délais

31 Accueil Accessibilité à limagerie

32 Results 3 : First imaging of patient transported by PICU for suspicion of stroke Accueil Accessibilité à limagerie Etude observationnelle multicentrique (6 départements dIle de France) prospective de 6 mois de patients suspect dAVC pris en charge en charge en SMUR : – STU group : patient orienté dans la filière neurovasculaire. – NSTU group : patient non orienté dans la filière neurovasculaire. F. Dolveck F et al abstract,Stroke 2010

33 Accueil Accessibilité à limagerie Etude observationnelle multicentrique (6 départements dIle de France) prospective de 6 mois de patients suspect dAVC pris en charge en charge en SMUR : – STU group : patient orienté dans la filière neurovasculaire. – NSTU group : patient non orienté dans la filière neurovasculaire. F. Dolveck F et al abstract,Stroke 2010 Median delays [IQR] Total patient group n = 283 STU group n = 189NSTU group n = 94P Onset-imaging150 [ ] n= [ ] n= [ ] n=54 0,031

34 Toute suspicion dAVC, AIT aigu doit être proposée à une filière AVC. Laccueil hospitalier et limagerie. – Par le médecin de la filière neuro-vasculaire – Accès prioritaire à limagerie 24h/24 et 7j/7 : accès directe à privilégier. – Limagerie cérébrale est déterminante dans la décision de désobstruction: LIRM : plus performant (en 2008 seulement 1% des patient en bénéficient en urgence), A défaut, scanner (94% des patients). – Laccessibilité a limagerie : 95% aujourdhui pour 74% en Lieu daccueil défini préalablement respecte les organisations locales. Réorientation depuis lUNV doit être coordonnée par le SAMU si nécessaire. Patient âgé dépendant ayant un état général altéré : urgences de proximités, contact avec médecin traitant. Accueil Urgence neurovasculaire Lorientation passe par une bonne connaissance des ressources médico-techniques régionales et donc la mise en place des Répertoires Opérationnels Régionaux. AVC prise en charge précoce. HAS Mai 2009.

35 Connaissance de loffre de Soin Expérience locale des SAMU Cadre réglementaire: Décret 567 et 577 du 22 mai 2006: … obligatoire… Circulaire dapplication « DHOS/01/2007/65 du 13 février 2007 » précise: obligatoire, tous les professionnels de lurgence, cadre régional, informations actualisées et fiables Sous la responsabilité des ARH(S) En Île-de-France : volumétrie, collaboration avec Cerveau

36 Principes

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40 CERVEAU Capri : – Disponibilité des places de réanimation CERDEAU : – Lits disponible par établissement CyberUrgence : – Activité des services durgences en temps réel

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43 Délai intrahospitalier Lhermitte Y. 2007;SNFV, JS (abst) p33

44 Régulation et delai intra hospitalier J Clin Neurol September

45 Régulation et delai intra hospitalier J Clin Neurol September

46 AVC et le sujet Agé

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48 AVC du réveil 25% des AVC Étude rétrospective sur 5 ans, 3 groupes : – AVC non thrombolysé – AVC thrombolysé de 0 – 3h00 – AVC du réveil, thrombolysé en dehors des recommandations : Pas de signes neurologique avant AVC Pas dimage dhypodensité au scan Critères de thrombolyse si dans 0-3h00 Andrew D, all. Strock 2009

49 AVC du réveil

50 Télémédecine Étude rétrospective – UNV : n = 128 – Hôpital local (avec télémédecine) : n = 27 MortalitéHgie ICmRS (0-3) mRS (4-6) Durée séjour UNV10 %20 %52 %47 %8 Local11 %33 %52 %48 %10 p0,340,35--< 0,23 Ionata cc, Hosp pract 2009

51 Télémédecine

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54 Le rapport sur la prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France, HAS Juin 2009 – Ce que devrait être la filière AVC : « Tout patient ayant un AVC doit pouvoir intégrer une filière territoriale complète et coordonnée. La filière comprend : Une UNV, Les structures MCO, SSR, USLD, Hôpitaux locaux, Médicosociales … Ces structures constitutives sont définies par lARH(S)… – Ce dispositif doit être lisible pour les professionnels de santé…le pilotage est sous la responsabilité de lARHS… – La mise en place de cette organisation doit se faire avec la mise en place dun comité national de suivi. Indicateurs de pratique clinique, AVC, HAS. Juin 2010 Évaluation

55 Pour toute suspicion dAVC Recours au 15 (1) Délai symptôme / 1 er contact médical / Imagerie (2-3) Expertise neuro vasculaire (taux appel,) (4) Evaluation neurologique (5) Réalisation IRM tous AVC (6) Interprétation imagerie (7) Pour tout AVC confirmé Orientation en UNV (8) AVC éligible à la TL & infarctus cérébral confirmé délai expertise neuro vasculaire (9) Taux de thrombolyse (10) Pour tout service Organisation de la prise en charge (11) De lalerte à la prise en charge en ES Des Indicateurs de Pratique Clinique sur toutes les étapes de la prise en charge des AVC Indicateurs de pratique clinique,AVC, HAS.Juin 2010

56 Prise en charge hospitalière à la phase aiguë Aspirine (12) Evaluation, diagnostic et prise en charge en rééducation/réadaptation (taux, délai) (13-14) Explorations fonctionnelles complémentaires (15) Recherche troubles cognitifs (16) Pneumopathie dinhalation (17) Héparine (18) Délai explorations vaisseaux cou pour AIT (19) Projet de soins / Projet de vie (20-24) Proposition orientation par évaluation médicale pronostic et besoins (21) Structure dorientation (taux, délai) (22-23) Contact avec professionnels libéraux (25) TTT appropriés (26) Courrier de sortie (27) Des Indicateurs de Pratique Clinique sur toutes les étapes de la prise en charge des AVC Indicateurs de pratique clinique,AVC, HAS.Juin 2010

57 En SSR Formation patient entourage au suivi du TTT (28) Projet de Vie/Soins adaptés (29) Court Terme Information recours au 15 (30) Mesure PA (31) Evaluation observance / tolérance au TTT (32) Exposition au tabac (33) Moyen terme Bilan lipidique (34) Hygiène de vie (alimentation, poids) (35-36) Long terme TTT approprié : aspirine, statines à un an (37-38) Consultation neurologue 1 ère année (39) Correspondance Médecin traitant – Neurologue (40) Evaluation Qualité de vie/Handicap (41) Prise en charge 1ère année post AVC Des Indicateurs de Pratique Clinique sur toutes les étapes de la prise en charge des AVC Indicateurs de pratique clinique,AVC, HAS.Juin 2010

58 Indicateurs dévaluation

59 * La qualité des pratiques cliniques est évaluée dans ses 3 dimensions ESA : Efficacité et Sécurité des soins, Accès aux soins 1 Thrombolyse 1ers signes appel 15 ENV UNV 10 Orientation optimale 22 Suivi 38 Suivi neurologique 11 Protocoles communs Sortie Orientation Réadaptation Rééducation Prise en charge aigue FACTEURS DE RISQUE PREVENTION 1AIRE MORTALITE HANDICAP QUALITE DE VIE ACCES* : 3 repères ACCES* : 3 repères - entrée dans la filière par le 15 - orientation optimale après la phase aiguë - suivi neurologique spécialisé EFFICACITE* SECURITE* : 6 repères EFFICACITE* SECURITE* : 6 repères - expertise neurovasculaire (ENV) - hospitalisation en unité neurovasculaire (UNV) - thrombolyse des AVC éligibles - protocoles communs dans toute la filière - prévention des pneumopathies dinhalation - évaluation qualité de vie et handicap 4/81741 Pneumopathie dinhalation Qualité de vie handicap 9 Repères professionnels: Evaluation de la qualité* des pratiques cliniques dans une filière de prise en charge de lAVC

60 Thrombolyse Service Aigu Etablissement de santé SSR - HAD SAUSAU IMAGERIEIMAGERIE SAMUSAMU Domicile Court terme Moyen terme Long terme UNV Des Indicateurs de Pratique Clinique sur toutes les étapes de la prise en charge des AVC

61 Conclusion Lappel au SAMU 15 est le mode dentrée optimal dans la filière. Le transport des patients nest pas forcément médicalisé. Lhospitalisation en filière Neurovasculaire doit être systématiquement proposé à la prise en charge aigue dune suspicion dAVC ou AIT Lévaluation sur des critères partagés est une étape majeur pour la mise en place de registre et lamélioration des pratiques Campagnes de formation et de sensibilisation pour le public et les professionnels sont indispensables et doivent être ciblées.


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