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S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 1 La grossesse Points importants Sémiologie pharmaciens troisième année.

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1 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 1 La grossesse Points importants Sémiologie pharmaciens troisième année

2 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 2 La grossesse Evénement physiologique Durée 41 SA révolus Date des DR : premier jour des dernières règles mois = date accouchement présumé Grossesse à risque 35 ans naissances en 2006 Prématurité 7.5% des grossesses

3 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 3 Les troubles mineurs de la grossesse Nausées, lombalgies, pyrosis, constipation, malaises lipothymiques jambes lourdes, troubles du sommeil, mastodynies, fatigue. CAT : écoute attentive, explications des modifications physiologiques, petits traitements symptomatiques

4 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 4 90% des femmes ont au moins 7 consultations pendant la grossesse Mais 10% sont peu ou pas suivies

5 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 5 Pourquoi repérer les grossesses à risques ? Mortalité périnatale 11,2/1000 en France, (2006) Mortalité maternelle: entre 9.3 et 13.2/ soit 135 à 165 femmes par an % de prématurés en 2003 (augmentation de l âge des maternités et du travail des mères )

6 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 6 Repérer les groupes à risque selon: Les atcd familiaux de la patiente et de son conjoint Les atcd personnels médicaux et chirurgicaux Les atcd obstétricaux et gynécologiques Lâge de la patiente Le niveau socio-économique, la profession, lorigine ethnique.

7 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 7 Pour chaque grossesse antérieure, bien faire préciser Le terme: risque de récidive de lAP et des grossesses prolongées. Instaurer des mesures préventives de lA Prématuré Les pathologies associées Le déroulement de laccouchement: rapidité ? césarienne? Le poids de lenfant Lallaitement

8 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 8 Examens du 1° trimestre Obligatoires Groupage ABO et Rhésus : 2 déterminations Agglutinines irrégulières chez toutes les patientes VDRL.TPHA Protéinurie et Glycosurie Sérologie rubéole et toxoplasmose Recommandés Frottis si < 3 ans Sérologie VIH

9 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 9 La 1° échographie Se fait entre 12 et 13 SA Datation précise par la mesure du LCC :+ou – 3 à 5 js Clarté nucale >3 mm = risque de malformations ou danomalies chromosomiques Malformations majeures : anencéphalie G. gémellaire

10 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 10

11 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 11 Surveillance de la grossesse normale à partir du 4° mois dateExamen cliniqueExamens obligatoires Examens recommandés 4° et 5° moisTA, poids, BDC, HU, apparition des MF au 5° mois, TV facultatif Toxo. si nég. Sucre, albumine Agglutinines irrégulières si Rh. – Dépistage T21 entre 14 et 17 SA révolues (possible plus tôt) Echo. Morphologique SA 6° moisTA, poids, BDC, HU, MF, TV ? Agglutinines irrég. Rh – Toxo. si nég. NFS, Ag Hbs, sucre, albumine CBU, TEST OMS pour recherche intolérance glucose SA 7°, 8°, 9° moisConsultation obstétricale Poids,TA, BDC, HU, MF, TV Toxo.si nég., sucre, albumine Agglutinines irrég. si Rh – au 8° mois et 9° mois Echo SA Bilan de coag. 36 SA

12 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 12 Echographie morphologique du 2° trimestre G. gémellaire si non dépistée avant Biométrie : céphalique (BIP), abdominale (DAT), fémorale Datation : + ou – 10 js /mesure fémur Étude morphologique +++ Bien-être fœtal : BCF, MF Se fait entre 20 et 23 SA Placenta

13 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 13 Echographie du 3° T Se fait entre 32 et 33 SA Croissance fœtale Présentation de lenfant Malformations non dépistées auparavant Recherche danomalies placentaires (P.Praevia)

14 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 14 Surveillance clinique Prise de poids entre 9 et 12 kgs TA prise assise < 140/90 Hauteur utérine : nb de mois*4 à partir du 4° mois = hauteur en cm depuis le bord supérieur du pubis au sommet de lutérus BCF au Doppler à 12 SA Les modifications du col La recherche dœdèmes

15 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 15 Conseils hygiéno- diététiques Alimentation: normale et équilibrée Fer : à partir de 28 SA. : 30 mg de fer / jour en préventif si anémie Calcium? que si absence totale de laitage Vitamine D : 1 ampoule de unités au 3° trimestre mais souvent beaucoup plus ( attention aux femmes à phototype foncée, couverte, sortant peu, obèse très carencées souvent) Dents et Vue : à surveiller Aménager le travail, éviter les trajets trop longs en voiture Conseiller le sport non violent ( marche, natation, vélo)

16 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 16 Conseils : Alcool pour 6 unités dalcool / jour: syndrome dalcoolisme fœtal, prévalence : 1/1000 à 1/3000 pour 10 unités / semaine : risques ? d avortements spontanés, de petit poids de naissance Intoxication alcoolique aigue: troubles du rythme fœtal

17 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 17 Conseils: tabac encourager son arrêt, risque proportionnel au nombre de cigarettes effet délétère sans conteste diminution du poids de naissance de 200 g. plus de pathologies de la grossesse (Placenta praevia, Hématome retro placentaire, avortements tardifs) plus d hospitalisations les 1° années de la vie

18 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 18 Prévention rubéole et toxoplasmose RUBEOLE Infection rubéoleuse : 21 cas en 2002 Rubeole Congénitale malformative : 0.10 pour naissances 2 à 10 % des femmes séronégatives Doù linterêt de faire la sérologie avant la grossesse pour vacciner TOXOPLASMOSE Toxo. Congénitale : 1 pour 1000 naissances soit 700 cas annuels 44, 4% des femmes en âge de procréer sont séronégatives

19 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 19 Toxoplasmose Dû à un parasite toxoplasma gondïi Souvent inaperçu Fatigue, adénopathies Guérit spontanément Le risque est latteinte fœtale ( calcifications cérébrales, choriorétinite, microphalmie, microsomie…) avec des conséquences sur le développement intellectuel si la mère contracte la toxoplasmose pendant la grossesse Surveillance des femmes séro négatives mensuelle pour traiter dès lapparition dun virage sérologique

20 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 20 Prévention De La Toxoplasmose Se laver les mains soigneusement après avoir manipulé de la viande saignante ou de la terre et avant chaque repas. Manger de la viande très cuite. Laver à grande eau tous les aliments souillés de terre, surtout sils doivent être consommés crus (salade verte, fraises). Eviter les contacts avec les chats. Ne pas soccuper de leur litière. A lextérieur de la maison, éviter les crudités et la viande mal cuite

21 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 21 Listeriose Dû à Listeria monocytogene, bacille gram+ Contamination par aliment souillé : froamges, charcuterie Signes banaux de syndrôme grippal,leucorrhées, signe sdigestifs avec fièvre au dessus de 38 Mort fœtale très fréquente par infection généralisée Diagnostic par hémoculture ou sur prélèvements vaginaux Traitement précoce par Amixicilline à fortes doses Hospitalisation souvent nécessaire Demander une consultation rapide chez toute femme enceinte fébrile

22 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 22 Prévention De La Listériose Eviction des Charcuteries Fromages à pâte molle (enlever la croûte) Produits en gelée Produits fumés Respect de la chaîne du froid Cuisson à cœur des aliments dorigine animale Eviter le contact entre aliments crus et aliments prêts à être mangés

23 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 23 Le cytomégalovirus CMV Infection dû au cytomégalovirus qui donne un tableau atypique de rhinopharyngite chez la mère Peut entrainer une infection fœtale avec fausse couche spontanée Pas de dépistage en France Rappeler les conseils dhygiène

24 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 24 Prévention du CMV 1 seule donnée validée: efficacité des mesures de prévention pour les jeunes mères de famille et professions à risque (médical..) Se laver souvent les mains Si contact avec un jeune enfant, surtout si il fréquente une collectivité Ne pas utiliser ses ustensiles de repas Ne pas utiliser ses affaires de toilette Ne pas lembrasser sur la bouche Se laver les mains à chaque change

25 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 25 Hépatite C et grossesse Risque quasi nul de transmission du VHC à lenfant, si absence dARN viral détectable chez la mère Risque faible mais non nul et variable selon la charge virale, de 5.6 % à 36% Accouchement / voie naturelle possible Allaitement maternel à déconseiller Chez le n-né, recherche dARN du VHC à 6 mois Réfce: conférence de consensus Hépatite C 1997

26 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 26 Le spina bifida Trouble du développement de al gouttière neurale Qui peut affecter les méninges, la moelle épinière, le rachis, la peau Diagnostic fait à la naissance ou lors des échographies La gravité dépend des lésions osseuses et surtout neurologiques Anomalies de fermeture du tube neural= 700 grossesses en France

27 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 27 Prévention primaire du spina bifida Recommandé actuellement (enrichissement systématique en a. folique des farineux dans certains pays) Supplémenter / a. folique CCD 0.4 mg/ jour en principe un mois avant la conception et jusquà 10 SA pour toutes les femmes Apport alimentaire insuffisant : légumes verts, foie abats, agrumes

28 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 28 Prévention Secondaire du spina bifida Risque de récidive élevé : 3 % après un cas Supplémenter par a.Folique 4 mg, 1 mois avant et durant 2 mois après la conception Diminution du risque de 70 %

29 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 29 Prévention du spina bifida si traitement épileptique Risque élevé de 1 à 2 % Supplémenter par a. folique 0.4 à 4 mg/jour durant la même période Diminution du traitement épileptique (a.valproïque)

30 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 30 Le Dépistage De La Trisomie 21 Incidence de la trisomie 21 :1/700 naissances Le calcul du risque de trisomie 21 se fait selon 3 critères : Lâge de la patiente : > 38 ans :le risque est de 1/250 La mesure de la clarté nucale au 1° trimestre Le dosage des marqueurs biochimiques

31 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 31 Léchographie dans le dépistage de la trisomie 21 Doit être faite entre 11 et 13 SA Mesure la clarté nucale qui doit être < 3 mm Sensibilité de 66 % Complémentaire avec le dosage des marqueurs Opérateur dépendant

32 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 32 Le Dosage Des Marqueurs Biochimiques Obligatoirement proposé entre 14 et 17 SA révolues Permet une évaluation dun risque exprimé en pourcentage Une amniocentèse sera proposée si le risque est > 1/250 Sensibilité : 70 % On dose :B HCG, AFP, + ou – uE3 Possibilité de les réaliser à 12 semaines actuellement si écho faite par médecin certifié.

33 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 33 Les limites du dépistage de la T 21 -La valeur prédictive positive est de 1% Sur 100 tests classés à risque, 1 enfant sera trisomique -La valeur prédictive négative est de 99 % Sur 100 tests classés négatifs, 99 le sont vraiment mais un test négatif cache une trisomie -11 trisomies 21 détectées pour 916 tests positifs Grand nombre damniocentèses inutiles

34 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 34 Que retenir sur ce dépistage ? Détection possible de 87 % des T 21 L amniocentèse provoque 0,7% de FC Expliquer +++ Passer dun dépistage collectif à un dépistage individualisé Accompagnement indispensable des futurs parents Nécessité dun débat pour évaluer ce dépistage

35 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 35 Dépistage du diabète Pas de consensus sur un dépistage systématique : 2 à 4 % des patientes ont un diabète gestationnel Rechercher les FDR +++ Obésité ou IMC > 30 avant grossesse Atcd familiaux de DNID Atcd daccouchements de gros enfants Glycosurie en cours de grossesse Atcd dhyperglycémie lors de la prise dOP ou de grossesse précédente Âge > 35 ans Prise de poids importante au cours de la grossesse

36 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 36 Les tests de dépistage du diabète Test de O Sullivan à 26 SA: Glycémie 1 heure après prise de 50 g. de glucose à faire à 26 SA. Si elle est >=1,40 (7,8), faire une HGPO (en pratique rarement utile) Test OMS : 75 g. de glucose,glycémie 2h après. Si > 1,40 g/l, diabète gestationnel

37 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 37 Dépistage de linfection urinaire Faire une bandelette urinaire à 16 ou 17 SA Faire 1 dépistage / mois si groupe à risque atcd dinfection urinaire haute cystite durant la grossesse, diabète, HTA Tt les bactériuries asymptomatiques, soit > 10 5 germes/ ml

38 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 38 La visite post-natale Obligatoire dans les 2 mois Ex. général et orienté (thyroïde) Ex. gynécologique : seins, vulve, périnée Recherche dune incontinence d effort +++ (10 % dIUE définitives) Contraception Vaccin anti-rubéolique Ecoute, vécu de la grossesse et accouchement

39 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 39 Les Troubles Psychiatriques Du Post-partum Le baby-blues ou syndrome du 3° jour Les dépressions mineures Les psychoses puerpérales et dépressions majeures

40 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 40 Le baby-blues Fréquent: 30 à 80 % Début: entre le 3° et le 6° jour Dure quelques jours Pleurs, asthénie, humeur instable Corrélé avec les troubles anxiodépressifs de la fin de grossesse Nécessite une écoute chaleureuse Évolue vers une dépression moins d1 fois sur 10

41 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 41 Les psychoses puerpérales et dépressions majeures Début : dans les 3 premiers mois Peu fréquentes: 1 pour mille naissances Corrélé avec: - primiparité - statut marital :non mariée - césarienne - atcd de PMD situation conjugale et sociale difficile - état de santé précaire de lenfant

42 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 42 Les dépressions mineures Début : dans lannée qui suit Fréquence: 5 à 20 % Corrélé avec : - âge < 20ans - baby blues sévère -signes dépressifs durant la grossesse - évènements stressants

43 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 43 A retenir Une focalisation parfois excessive sur le fameux baby blues Une vraie nécessité de dépistage des troubles psychologiques en fin de grossesse Un suivi attentif des jeunes accouchées, isolées au niveau affectif et (ou) social

44 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 44 Important Evaluer la qualité du lien mère- enfant La qualité du lien père -mère et la place de lenfant Rassurer sur la capacité à être mère, père et donner des conseils ou des adresses de lieux daide Ne pas juger Ne pas banaliser trop vite

45 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 45 ENDOMETRITE une complication post accouchement Lochies abondantes, nauséabondes, caillots Persistance gros utérus mou et douloureux Fièvre 38°, 39° Douleurs pelviennes Prélèvement bactériologique Antibiothérapie Diagnostic différentiel : rétention placentaire Adresser en consultation rapidement

46 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 46 Documents Décret du 14/02/1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et post natal Arrêté du 30/09/1997 relatif au consentement de la femme enceinte à la réalisation des analyses mentionnés à larticle R Le Goaziou MF. Médecin généraliste et suivi de grossesse EMC 2002; HAS: Comment mieux informer les femmes enceintes.Avril 2005


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