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ASTHME en situation particulière : grossesse, sport et travail Camille Taillé Service de Pneumologie A, Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires.

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1 ASTHME en situation particulière : grossesse, sport et travail Camille Taillé Service de Pneumologie A, Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares Hôpital Bichat, Paris.

2 Préambule 1.Un problème fréquent 8% des femmes enceintes rapportent de lasthme Augmentation de la prévalence 2. Des questions nombreuses Risque dexacerbation au cours de la grossesse ? Effet de lasthme sur la grossesse ? Tératogénicité des traitements ? Prévention de la transmission à lenfant ? 3. Une stratégie globale de prévention et déducation

3 Difficile de différencier leffet du traitement de lasthme de celui de la maladie Complications liées à la sévérité de lasthme Complications plus fréquentes si le contrôle est insuffisant 1. Asthme de la femme enceinte Effet de lasthme sur la grossesse Effet de lasthme sur la grossesse

4 1. Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesse Effet des exacerbations sur la grossesse Nbses études convergentesControverses Morbidité fœtale liée à lasthme RCIU, petit pds de naissance, prématurité Placenta praevia, Fausses couches Morbidité maternelle liée à lasthme HTA gravidique, Taux de césarienne, Hg de la délivrance Pré éclampsie Durée de séjour Dépression post partum Morbidité fœtale liée aux corticoïdes oraux Fentes labiopalatines x3-6 (exacerbations 1 er trim) RCIU, prématurité, troubles du comportement Morbidité maternelle liée aux corticoïdes oraux HTA gravidique, diabète gestationnel prééclampsie Morbidité des beta 2+Hémorragie de la délivrance Morbidité de la théophyllinePrématurité Pré éclampsie Piette V, Rev Mal Respir, 2009

5 Un traitement agressif de lasthme améliore-t-il le déroulement de la grossesse ? Pas de certitude mais des tendances : Pas de morbidité fœtale si prévention des hospitalisations (Greenberger 1988, JAMA,1995) RCIU corrélé au mauvais contrôle de lasthme (Schatz, 1990) moins de prématurité, poids de naissance plus élevé (Powell, Lancet, 2011) il ne faut pas hésiter à confier les asthmatiques aux spécialistes ! (Schatz 1999) PneumologuesGénéraliste Pré-éclampsie2/44/8 Mortalité périnat0/42/4 Prématurité0/43/8 RCIU0/44/8 1.Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesse

6 1. Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesse : quel mécanisme ? Effet des exacerbations sur la grossesse : quel mécanisme ? Mayhew TM, Placenta, 2008 Réductions du nombre de : Capillaires fœtaux Villosités périphériques -Proportionnelle à la consommation de CSI - Rôle de lhypoxie ? -Rôle du stress oxydant ? -Rôle de linflammation systémique -Rôle de lasthme ou des CSI ?

7 1. Asthme de la femme enceinte Effet des exacerbations sur la grossesse Effet des exacerbations sur la grossesse le déroulement de la grossesse est dans lensemble peu modifié par lasthme (risque principal: petit poids et RCIU, Légère augmentation du risque malformatif, HTA, prééclampsie) sauf chez les plus sévères et les moins bien contrôlées la prise en charge de lasthme de la femme enceinte nest pas différente des autres patients : lobjectif est le contrôle optimal de la maladie.

8 « 1/3 saméliore, 1/3 nest pas modifié, 1/3 saggrave… » MAIS 8% du groupe « mieux » a consulté aux urgences 17% du groupe « pareil » a consulté aux urgences… = risque de sous estimer le risque dexacerbation de lasthme au cours de la grossesse la grossesse double le risque dexacerbation 1. Asthme de la femme enceinte Effet de la grossesse sur lasthme Effet de la grossesse sur lasthme Schatz M, J Allergy Clin Immunol, 1988

9 Risque dexacerbation directement lié à la sévérité de lasthme Exacerbations souvent liées à un traitement insuffisant Exacerbations plus fréquentes entre 24 et 36 semaines Le cours des grossesses successive est souvent identique Risque dexacerbation si fœtus féminin ? Schatz, JACI, Asthme de la femme enceinte Effet de la grossesse sur lasthme Effet de la grossesse sur lasthme

10 1. Asthme de la femme enceinte Effet de la grossesse sur lasthme Effet de la grossesse sur lasthme Facteurs pouvant modifier lasthme au cours de la grossesse : cortisol libre sérique peut réduire les « triggers » inflammatoires de substances bronchodilatatrices (progestérone) peut diminuer lhyperréactivité bronchique de substances bronchoconstrictrices (prostaglandine F2 ) lexpression de gènes de cytokines inflammatoires dans le placenta pourrait favoriser le RCIU Les modifications de limmunité cellulaire peuvent modifier la réponse maternelle à linfection et linflammation de lactivité placentaire de la 11 hydroxystéroide déshydrogénase de type 2 est associée à une augmentation du cortisol et un petit poids de naissance. Rey et al, BMJ 2007:334:582-5

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12 51 asthmatiques enceintes 500 asthmatiques non enceintes. Sévérité initiale identique Traitement de fond identique 20% dhospitalisation initiale EnceinteNon enceinte CSO aux urgences 44%66% Au retour à domicile 38%64% Exacerbation à J15 35%23% Cydulka RK, 1999, AJRCCM Les asthmatiques enceintes sont sous traitées lors des exacerbations ! 1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au cours de la grossesse Prise en charge au cours de la grossesse Corticophobie +++ des patientes …et des médecins.

13 CONTRÔLE (tous les critères suivants) CONTRÔLE PARTIELLEMENT (au moins 1 des éléments lors dune même semaine) NON CONTROLE Symptômes diurnes Aucun (<2/Sem)> 2/sem Limitation de lactivité AucuneAu moins 1, quelle quelle soit Réveils nocturnes AucunAu moins 1, quel quil soit 3 éléments caractérisant lasthme partiellement contrôlé au cours dune même semaine Recours au trt de secours Aucun (<2/Sem) > 2/semaine DEP ou VEMS Normal< 80% théo Exacerbations Aucune 1/an 1/semaine Comment définir le contrôle de lasthme ? GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision Nov 2006

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15 Palier 1Palier 2Palier 3Palier 4Palier 5 Contrôle de lenvironnement, éducation 2 agoniste de courte durée daction à la demande Aucun Choisir une option Choisir une option Ajouter 1 ou plusAjouter 1 ou les 2 CSI faible dose + 2 LDA CSI dose moyenne ou élevée + 2 LDA Corticoïdes oraux à la dose la plus faible Antileucotriènes CSI dose moyenne ou élevée Antileucotriènes[Anti-IgE] CSI faible dose + Antileucotriènes Traitement de fond Paliers thérapeutiques GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision Nov 2006 Comment adapter le traitement de fond ?

16 Controverse sur la tératogénicité, la foetotoxicité et la toxicité néonatale Le risque : augmentation du risque de fente palatine de 0.1% a 0.3% si prise au 1 er trimestre Prématurité ? Petit poids de naissance ? Le bénéfice par rapport au risque est en faveur du médicament quelque soit le terme de la grossesse Surtout dans les exacerbations : SPECTRE DE LHYPOXEMIE Aucun problème avec prednisone, prednisolone, methylprednisolone 1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au de la grossesse sur lasthme Prise en charge au de la grossesse sur lasthme Corticoïdes systémiques

17 le trt de fond adapté sur le FeNO réduit les exacerbations (Powell, Lancet, 2011) les CSI réduisent de 70% le risque dexacerbation au cours de la grossesse (Wendel PJ, Am J Obstet Gynecol, 1996) Privilégier la béclométasone au 1 er trimestre Budésonide, fluticasone autorisées si mauvais contrôle Ne pas modifier un traitement de fond « qui marche » Blais, JACI, Asthme de la femme enceinte Prise en charge au de la grossesse sur lasthme Prise en charge au de la grossesse sur lasthme Corticoïdes inhalés

18 Béta 2 mimétiques inhalés Pas de pb avec terbutaline ou salbutamol Peu de données avec salmétérol et formotérol A poursuivre si lasthme est équilibré Antileucotriènes (montelukast) Peu de données, non toxique chez lanimal. À éviter au 1 er trim (sauf si bénéfice net démontré avant la grossesse) et pendant lallaitement Théophylline Innocuité incertaine. Bénéfice limité. Indications très limitées. Anti IgE Non recommandé sauf bénéfice évident avant la grossesse Atropiniques : déconseillé au 1 er trim ? NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115: Asthme de la femme enceinte Prise en charge au de la grossesse sur lasthme Prise en charge au de la grossesse sur lasthme Autres traitements de fond

19 Décongestionnants nasaux Contre indiqués, tératogènes Corticoïdes par voie nasale Préférer la béclométasone Anti-H1 Cétirizine (Zyrtec, Xyzall) ou desloratadine autorisés Cromones Nedocromil et cromoglycate autorisés limmunothérapie peut être poursuivie mais non débutée. 1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au de la grossesse sur lasthme Prise en charge au de la grossesse sur lasthme Traitement de la rhinite

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21 Adapté à la sévérité de la maladie Si lasthme est équilibré : pas de modification du trt de fond La grossesse doit être loccasion de revoir le traitement Education, prévention Attention aux arrêts intempestifs de trt inhalé par crainte pour le fœtus, Rechercher la dose minimale efficace Privilégier les molécules les plus étudiées Arrêt du tabac+++ Traiter les reflux gastro oesophagiens +++ Traiter la rhinite ++++ Suivi pneumologique régulier, mesure du VEMS ou du DEP, du FeNO Programme de suivi individuel, dès que la grossesse est envisagée 1. Asthme de la femme enceinte Prise en charge au cours de la grossesse

22 Au cours de laccouchement éviter : Béta bloquant, sauf cardiosélectif Prostaglandines (E1 et E2, F2alpha) Indométacine

23 Viette, Rev Mal Respir, 2009.

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26 Beta 2 mimétiques en nébulisation Salbutamol ou terbutaline 5mg à répéter jusquà amélioration puis 1/3H Pas de forme IV Risque doedeme pulmonaire hypoK+, hyperGly, hypoMg hyperlactacidemie Ralentissement du travail Corticothérapie systémique Cortancyl 1mg/kg PO ou Solumédrol 1 mg/kg IVL À poursuivre pendant 10 j Sulfate de magnésium 2g IV/15min Oxygène qsp SpO2 >95%, éviter PCO2>40 mmHg Décubitus latéral gauche Hydratation ample, éviter hypotension Envisager lintubation plus rapidement « que dhabitude » Traitement rapide Monitorage fœtal et maternel Prise en charge de lasthme au cours de la grossesse Cas des exacerbations Rey, BMJ, 2007

27 Le meilleur outil dévaluation ! la mesure objective de l'obstruction bronchique est plus précise que les symptômes et l'examen physique des patients (Nguyen BP, Ann Allergy Asthma Immunol 1996.) les patients et les médecins sous estiment la gravité dune exacerbation (Kendrick AH, Bmj, 1993; Atta JA Braz J Med Biol Res 2004) le pronostic immédiat de l'asthme aigu est déterminé par la réponse de VEMS/DEP au traitement (Rodrigo G,Chest 1993) La mesure évolutive du DEP avec le temps est la meilleure manière de prévoir le recours à lhospitalisation (Rodrigo G. Chest 1998)

28 30% < DEP < 70% nébulisation b2+ répétée corticoïdes O2 nasal évaluation à 2h DEP > 70% patient coopérant et entouré consultation diurne= retour à domicile DEP < 70% Nouveau traitement Réévaluation à 4h DEP 50 à 70% À discuter DEP < 50% Admission (LHer, Réanimation 2002)

29 Et ensuite ? Sortie : –avec RV pneumologique dans les 4 semaines –Ordonnance de corticoïdes oraux –Et Corticoïdes inhalés

30 Risque 2 à 10 chez lenfant (surtout si petit poids, prématurité, césarienne, tabac, prise de poids insuffisante ou excessive..) Arrêt du tabac +++ Allaitement maternel > 3 mois -prévient les sifflements <4 ans -Diminue le risque de dermatite atopique chez les enfants à risque datopie -Ne protège pas des allergies alimentaires Régime pendant la grossesse -Régime riche en vitamine D, E et zinc, poissons et pommes : minimise le risque de sifflements après 5 ans. -Pas dintérêt de léviction des aliments allergisants Régime déviction pendant lallaitement - efficace sur la dermatite atopique Peut-on prévenir le développement de lasthme/de latopie chez lenfant ? Greer FR, Pediatrics, 2008

31 Tabagisme maternel et santé respiratoire de lenfant Tabagisme associé à une réduction du VEMS chez lenfant (Li, AJRCCM, 2000) Augmente le risque de développer un asthme avant lâge de 3 ans Tabagisme in utero : risque de « BPCO » Tabagisme post natal : augmente la sensibilisation aux aéro et trophallergènes. Effet transgénérationnel

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33 Le pronostic de la grossesse chez une asthmatique est favorable Dautant plus que la maladie est contrôlée Ce qui doit être lobjectif principal Les exacerbations doivent être prévenues et traitée de façon agressive La maladie doit être régulièrement évaluée selon les critères de contrôle

34 Asthme et Sport

35 Asthme et sport définitions Asthme induit par lexercice (AIE) : obstruction et gêne respiratoire induites par lexercice chez un sujet asthmatique Bronchoconstriction induite par lexercice (BIE) : idem mais chez un sujet non asthmatique. Mais certaines similitudes….

36 Tous les asthmes incontrôlés saggravent lors de lexercice, en particulier chez lenfant Particulièrement fréquent chez les athlètes (endurance, ski, natation, vélo mais aussi hockey). Rôle du froid, rôle de lintensité de lentraînement, de lexposition allergénique ou irritants Association fréquente à une rhinite +++ AIE/BIE chez qui ?

37 AIE/BIE physiopathologie

38 Asthme induit par lexercice diagnostic Test à la métacholine, réversibilité du VEMS sous salbutamol (+12% et +200ml) Test de provocation par lexercice (chute de 10% du VEMS) : course libre chez lenfant, course ou bicyclette chez ladulte. Schwarzt LB, Allergy, 2008

39 AEI chez lathlète diagnostic Confirmation EFR du diagnostic indispensable +++ exigée par les instances Les symptômes et le VEMS de base sont peu prédictifs Si métacholine (-), tests indirects : exercice (dans les conditions), hyperventilation isocapnique, mannitol

40 AIE/ BIE traitement Cest celui dun asthme ! Le traitement doit être guidé par les symptômes (cf GINA) BDCA ou formotérol en traitement et en prévention (20 minutes avant) ATL et corticoïdes inhalés si nécessaire Traitement de la rhinite +++

41 Asthme induit par lexercice traitement Port dun masque si exercice en air froid Trt RGO Trt sinusite Arrêt du tabac Hydratation à encourager ? EDUCATION +++

42 Traitements chez lathlète Sont interdits pendant les compétitions : Décongestionnants nasaux Bronchodilatateurs oraux Stéroïdes oraux Diurétiques Sont autorisés sous réserve Stéroïdes inhalés (déclaration dusage) Beta 2 mimétiques inhalés (AUT) Sont autorisés sans limitation : Corticoïdes par voie nasale Antihistaminiques ( à éviter si sédatifs…) Antileucotriènes

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44 Asthme induit par lexercice en cas déchec du traitement ? Reconsidérer le diagnostic ! Dysfonction des cordes vocales Œdème pulmonaire des nageurs Désentraînement musculaire Pathologies cardiovasculaires Hypoxémie induite par lexercice

45 Asthme et piscine Effet irritant +++ (chloramine) Augmentation du risque dHRB Augmentation du risque de sensibilisation aux aéroallergènes Augmentation du risque dasthme chez le jeune enfant exposé précocément. « Bébé nageur » peut recommandé chez le très jeune enfant à risque dasthme (parents fumeurs, atopie, bronchiolite…) Société Française de Pédiatrie, 2011

46 AIE interdire le sport ? NON !!! Encourager la pratique du sport chez lenfant +++ (même la piscine ) Seule la plongée sous marine est interdite

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