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Vers une intégration du palliatif dans le curatif Didier Kamioner 1 er MACA - SFCP, Ajaccio 10 mai 2012.

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1 Vers une intégration du palliatif dans le curatif Didier Kamioner 1 er MACA - SFCP, Ajaccio 10 mai 2012

2 Oncology (Williston Park) Nov 30;25(13): , 1262, The integration of palliative care and oncology: the evidence. Von Roenn JH, Temel J. Cancer et soins palliatifs nécessitent chacun une approche complexe multi-et interdisciplinaire afin doptimiser la prise en charge des pts. Les recommandations pour le traitement du cancer doivent prendre en compte le soulagement des symptômes de la maladie et prévenir et traiter les effets indésirables des traitements anticancéreux. Des symptômes non soulagés contribuent à dégrader la qualité de vie, mais peuvent également réduire la capacité d'un patient à tolérer le traitement du cancer avec un impact négatif sur la survie.

3 J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 9052) S. Dalal, S. L. Palla, R. Chacko, L. Nguyen, N. A. Fadul, Z. Li, E. Bruera; University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX Le terme palliatif trop souvent considéré comme synonyme de « terminal », saccompagne dun retard à lorientation des malades vers les unités mobiles ou fixes de soins palliatifs. Afin de favoriser une prise en charge précoce conjointe par les oncologues et les palliatologues, une équipe du MD Anderson a évalué limpact du changement de nom sur les pratiques en utilisant le terme « supportif » au lieu de palliatif.

4 Palliative care (PC) consultation services are available in major cancer (CA) hospitals, yet most referrals occur late. Early PC referral can relieve physical and psychosocial distress The term "PC" has been considered a barrier to early pt referral. In 2007, they changed the name of the outpatient (OP) and inpatient (IP) PC consultation services to "Supportive Care." Interdisciplinary PC team composition and function did not change. ` The study objectives were to determine if name change led to increased and earlier referral of pts. Objectifs de létude

5 2 périodes de 20 mois : avant changement: palliatif et après: supportif Recrutement et prise en charge par léquipe dédiée, en consultation comme en hospitalisation: 41 % (p < 0,001). Prise en charge plus précoce dans lhistoire de leur maladie depuis le passage au nom « soins de support » de manière également significative (p < 0,001). SG semble également être mise en évidence, sans que de réelles conclusions soient tirées de ce chiffre. Stade localisé : augmentation de recrutement de manière consultations (de 5 à 14 %) [p < 0,001]) ou lors davis auprès de patients hospitalisés (de 2 à 5 % [p < 0,001]). Ce résultat est concordant avec létude présentée dans le cancer du poumon, montrant limportance dune prise en charge plus précoce des patients avec complémentarité des équipes.

6 De palliatif à supportif, le nom fait tout… Augmentation des consultations de 41 % Anticipation dans la prise en charge vers la maladie localisée ASCO Daprès Dalal S et al., abstr actualisé Consultation (cs) Hospitalisation (hosp.) Avant Après Analyse temps à événement Groupe patient Changement nom Temps médian à cs (mois) HR (IC 95 ) p Délai depuis enregistrement cs Pré13,20,9 (0,8-0,9) < 0,001 Post9,21 hosp. Pré2,41,9 (1,7-2,1) < 0,001 Post4,51 Nombre de patients adressésDélai de prise en charge p = 0,1p < 0,

7 Integrated Palliative Care in Newly Diagnosed Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer Patients Jennifer S. Temel, Vicki A. Jackson, J. Andrew Billings, Constance Dahlin, Susan D. Block, Mary K. Buss, Patricia Ostler, Panos Fidias, Alona Muzikansky, Joseph A. Greer, William F. Pirl, Thomas J. Lynch Vol 25, No 17 (June 10), 2007: pp

8 Area Elements Psychosocial and spiritual history Illness understanding Informations Social history Religion and spirituality Financial issues Care preferences and advanced care planning Coping and supports Symptom and functional status assessment Pain Pulmonary (cough, dyspnea) GI (nausea/vomiting, decreased appetite/weight loss, constipation General (fatigue, sleep disturbance) Emotional (depression, anxiety) Ability to perform activities of daily living Assessment and palliative care plan: Construct a problem list Care plan for Identified problems including diagnostic efforts, treatment plan and referrals Determine follow-up plan for patient and family T. 1. Components of Palliative Care Guidelines

9 FACT-L, LCS, and HADS Results Scale Baseline3 Months6 Months QOL, No. of patients FACTMean SD Range LCS Mean SD Range HADS, No. of patients AnxietyNo.1523 %31815 DepressionNo.1053 % Abbreviations: FACT-L, Functional Assessment of Cancer Therapy Lung; LCS, Lung Cancer Subscale; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; SD, standard deviation; QOL, quality of life. * Of a total score 132 (omitted optional question regarding sex life for ease of scoring) with higher scores indicating better QOL. Of a total score of 28 with high scores indicating fewer symptoms. Scores 8 probable case of depression or anxiety. Questionnaires

10 51 patients inclus ( 1 DC dans les 72 h : NE ) 90% (95% CI, 0.78 to 0.96 ) au moins 50% des Cs palliatives 86% (95% CI, 0.73 to 0.94 ) ont rempli les critères de faisabilité Questionnaires QOL au moins 50% des cas. QOL confirme limportance des symptômes des CBNPC récemment diagnostiqués Au moins 50% : Difficultés respiratoires, dyspnée, toux, dappétit, poids, incertitude sur leur devenir. >1/3patients : Probables troubles de lhumeur au Dc. Conclusion Integrated palliative and oncology care is feasible in ambulatory patients with advanced NSCLC. Résultats

11 Les soins palliatifs peuvent jouer un rôle dans la prise en charge des patients NSCLC incurable. Questions clés: savoir si et comment les patients ont tiré un bénéficié des soins reçus par l'équipe de soins palliatifs. En plus du cancer et des symptômes liés à la maladie liés, à la qualité de vie, les résultats importants qui doivent être mesurés comprennent la satisfaction des proches, la compréhension du pronostic, les durées du dhospitalisation, lannonce darrêt de traitements spécifiques, le renoncement à la réanimation etc… Pour évaluer l'impact des « soins intégrés » sur ces résultats significatifs, une étude randomisée plus complète a été menée Conclusion

12 N Engl J Med 2010;363:

13 Les patients atteints d'un cancer du poumon métastatique non à petites cellules présentent dune part part beaucoup de symptômes cliniques et dautre part peuvent aussi recevoir des soins agressifs en fin de vie. Les auteurs ont étudié l'effet de l'introduction des soins palliatifs dès le diagnostic dune part sur la tolérance à la maladie et aux traitements et dautre part sur la fin de vie chez des patients ambulatoires atteints de CBNPC nouvellement diagnostiqué. INTRODUCTION

14 Etude randomisée150 patients CBNPC 1 er groupe: soins oncologiques standard, 2 ème groupe : EMSP + ONCO dans les 6 premiers mois suivant le diagnostic de la maladie. Suivi régulier, au moins 1/mois. Evaluation : Q. qualité de vie (FACT Lung PHQ-9 [Patient Health Questionnaire-9], Anxiété et de dépression (HADS). Accompagnement complémentaire EMSP: - Discussion autour de la maladie, du pronostic et des objectifs de traitement ; - Prise en charge des symptômes (douleur, dépression, etc.) ; - Aide aux décisions ; - Education thérapeutique et soutien autour de lévaluation de la maladie.

15 NEJ Med 363;8 august 19, 2010

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17 nejm.org august 19, 2010

18 n engl j med 363;8

19 Evaluation comparative des 2 groupes à 12 semaines : Amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,009), de lanxiété et de la dépression. Réduction des gestes invasifs en fin de vie Obtention de manière plus large d informations concernant les préférences pour la fin de vie. Augmentation de la survie globale des patients : 1,6 mois EMSP vs 8,9 mois PEC standard. Résultat ajustés à lâge, au sexe et au PS: (Hazard ratio de 0,59 - IC 95 : 0,40-0,88 [p = 0,01]) Résultats:

20 NEJ Med 363;8 august 19, 2010

21

22 ASCO Daprès Temel JS et al., abstr actualisé Amélioration de la survie de 8,9 à 11,6 mois (p = 0,01) pour les patients souffrant dun cancer bronchique à petites cellules, accompagnés conjointement par léquipe doncologie et léquipe palliative Modèle de soins curatifs Modèle de soins proposés Traitement « curatif » ou pour « prolonger la vie » Contrôle des symptômes et soins palliatifs Traitement « curatif » ou pour « prolonger la vie » Contrôle des symptômes et soins palliatifs MortMoment du diagnostic MortMoment du diagnostic 128

23 Reprise de létude de J.Temel (2010) sur limpact dune intervention précoce des équipes palliatives en complément des traitements oncologiques dans le CBNPC Daprès Greer JA et al., abstr actualisé Impact dun traitement palliatif précoce (1) Étude randomisée portant sur 151 patients atteints de CBNPC montrant un gain de survie de 2,7 mois en faveur de laccompagnement palliatif précoce en association au traitement standard Traitement standardPalliatif précocep Délai moyen entre dernière CT et décès CT i.v.40,5 (6-287)64,0 (3-406)0,02 CT orale17,0 (0-140)27,5 (1-116)0,96 Hospitalisation Admission à lhôpital, n (%) 44 (66)44 (71)0,57 Admission à lhôpital > 7 jours, n (%) 21 (33)36 (60)0,004 Durée moyenne dhospitalisation 9,5 (1-268)24,0 (1-116)0,02 135

24 Impact dun traitement palliatif précoce (2) Impact sur les chimiothérapies Daprès Greer JA et al., abstr actualisé p = 1,0 p = 0,49 p = 0,30 p = 0,86 p = 0,83 p = 0,64 p = 1,0 p = 0,69 p = 0,06 p = 0,07 p = 0,01 Hospitalisation plus importante et plus précoce avec palliatif précoce Limitation des chimiothérapies i.v. 2 mois avant décès avec palliatif précoce Pas de différence de délai entre les lignes de chimiothérapie Autant de lignes de chimiothérapie dans les 2 bras Autant de chimiothérapie orale en fin de vie Patients (%) Pas de CT 1 re ligne seule 2 e ligne3 e ligne4 e ligne et plus 136

25 SEE IT DO IT TEACH IT….. Et alors ?


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