Vers une intégration du palliatif dans le curatif Didier Kamioner 1er MACA - SFCP, Ajaccio 10 mai 2012.

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1 Vers une intégration du palliatif dans le curatif Didier Kamioner 1er MACA - SFCP, Ajaccio 10 mai 2012

2 Oncology (Williston Park). 2011 Nov 30;25(13):1258-60, 1262, 1264-5.
The integration of palliative care and oncology: the evidence. Von Roenn JH, Temel J. Cancer et soins palliatifs nécessitent chacun une approche complexe multi-et interdisciplinaire afin d’optimiser la prise en charge des pts. Les recommandations pour le traitement du cancer doivent prendre en compte le soulagement des symptômes de la maladie et prévenir et traiter les effets indésirables des traitements anticancéreux. Des symptômes non soulagés contribuent à dégrader la qualité de vie, mais peuvent également réduire la capacité d'un patient à tolérer le traitement du cancer avec un impact négatif sur la survie.

3 J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 9052)
S. Dalal, S. L. Palla, R. Chacko, L. Nguyen, N. A. Fadul, Z. Li, E. Bruera; University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX Le terme palliatif trop souvent considéré comme synonyme de « terminal », s’accompagne d’un retard à l’orientation des malades vers les unités mobiles ou fixes de soins palliatifs. Afin de favoriser une prise en charge précoce conjointe par les oncologues et les palliatologues, une équipe du MD Anderson a évalué l’impact du changement de nom sur les pratiques en utilisant le terme « supportif » au lieu de palliatif.

4 Objectifs de l’étude Palliative care (PC) consultation services are available in major cancer (CA) hospitals, yet most referrals occur late. Early PC referral can relieve physical and psychosocial distress The term  "PC" has been considered a barrier to early pt referral. In 2007, they changed the name of the outpatient (OP) and inpatient (IP) PC consultation services to "Supportive Care." Interdisciplinary PC team composition and function did not change. ` The study objectives were to determine if name change led to increased and earlier referral of pts.

5 2 périodes de 20 mois  : avant changement: palliatif et après: supportif
Recrutement et prise en charge par l’équipe dédiée, en consultation comme en hospitalisation: 41 % (p < 0,001). Prise en charge plus précoce dans l’histoire de leur maladie depuis le passage au nom « soins de support » de manière également significative (p < 0,001).  SG semble également être mise en évidence, sans que de réelles conclusions soient tirées de ce chiffre. Stade localisé :  augmentation de recrutement de manière consultations (de 5 à 14 %) [p < 0,001]) ou lors d’avis auprès de patients hospitalisés (de 2 à 5 % [p < 0,001]). Ce résultat est concordant avec l’étude présentée dans le cancer du poumon, montrant l’importance d’une prise en charge plus précoce des patients avec complémentarité des équipes.

6 De palliatif à supportif, le nom fait tout…
125 Nombre de patients adressés Délai de prise en charge p = 0,1 p < 0,001 Analyse temps à événement Groupe patient Changement nom Temps médian à cs (mois) HR (IC95) p Délai depuis enregistrement cs Pré 13,2 0,9 (0,8-0,9) < 0,001 Post 9,2 1 hosp. 2,4 1,9 (1,7-2,1) 4,5 2 000 1 300 1 451 1 500 1 217 Avant 733 1 000 Après 500 Le terme palliatif est souvent considéré comme synonyme de « terminal », et s’accompagne souvent d’un retard à l’orientation des malades vers les unités mobiles ou fixes. Afin de modifier l’image perçue par les oncologues et de majorer le recrutement de patients vers leur prise en charge, une équipe du MD Anderson a évalué l’impact du changement de nom sur les pratiques. Deux périodes de 20 mois ont été analysées : avant le changement de nom (palliatif) et après (supportif). Le recrutement et la prise en charge par l’équipe dédiée, en consultation comme en hospitalisation, ont été augmentés globalement de 41 % (p < 0,001). Cette majoration d’activité a été supérieure à l’augmentation globale du centre en nouveaux patients. Les patients ont été pris en charge plus précocement dans l’histoire de leur maladie depuis le passage au nom « soins de support » de manière également significative (p < 0,001). Une augmentation de la survie globale semble également être mise en évidence, sans que de réelles conclusions soient tirées de ce chiffre. Enfin, les patients au stade localisé ont également bénéficié de cette augmentation de recrutement de manière significative que ce soit sur des consultations (de 5 à 14 % [p < 0,001]) ou lors d’avis auprès de patients hospitalisés (de 2 à 5 % [p < 0,001]). L’objectif de la mise en place des soins de support est de proposer aux patients de majorer l’accompagnement tout au long de la maladie depuis le diagnostic de cancer. L’évolution du terme de palliatif en supportif permet de remplir cet objectif et d’éviter un défaut de recrutement lié à une perception erronée de la proposition de prise en charge. Ce résultat est concordant avec l’étude présentée dans le cancer du poumon, montrant l’importance d’une prise en charge plus précoce des patients avec complémentarité des équipes. Consultation (cs) Hospitalisation (hosp.) Augmentation des consultations de 41 % Anticipation dans la prise en charge vers la maladie localisée ASCO D’après Dalal S et al., abstr actualisé 6

7 Integrated Palliative Care in Newly Diagnosed Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer Patients
Jennifer S. Temel, Vicki A. Jackson, J. Andrew Billings, Constance Dahlin, Susan D. Block, Mary K. Buss, Patricia Ostler, Panos Fidias, Alona Muzikansky, Joseph A. Greer, William F. Pirl, Thomas J. Lynch Vol 25, No 17 (June 10), 2007: pp

8 T. 1. Components of Palliative Care Guidelines
Area Elements Psychosocial and spiritual history Illness understanding Informations Social history Religion and spirituality Financial issues Care preferences and advanced care planning Coping and supports Symptom and functional status assessment Pain Pulmonary (cough, dyspnea) GI (nausea/vomiting, decreased appetite/weight loss, constipation General (fatigue, sleep disturbance) Emotional (depression, anxiety) Ability to perform activities of daily living Assessment and palliative care plan: Construct a problem list Care plan for Identified problems including diagnostic efforts, treatment plan and referrals Determine follow-up plan for patient and family

9 FACT-L, LCS, and HADS Results Scale Baseline 3 Months 6 Months
Questionnaires FACT-L, LCS, and HADS Results Scale Baseline 3 Months 6 Months QOL, No. of patients FACT Mean      SD      Range LCS† Mean      SD      Range HADS‡, No. of patients Anxiety No      % Depression No      % Abbreviations: FACT-L, Functional Assessment of Cancer Therapy Lung; LCS, Lung Cancer Subscale; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; SD, standard deviation; QOL, quality of life. ↵* Of a total score 132 (omitted optional question regarding sex life for ease of scoring) with higher scores indicating better QOL. ↵† Of a total score of 28 with high scores indicating fewer symptoms. ↵‡ Scores ≥ 8 probable case of depression or anxiety.

10 Résultats 51 patients inclus (1 DC dans les 72 h : NE)
90% (95% CI, 0.78 to 0.96)  au moins 50% des Cs palliatives 86% (95% CI, 0.73 to 0.94) ont rempli les critères de faisabilité Questionnaires QOL  au moins 50% des cas. QOL confirme l’importance des symptômes des CBNPC récemment diagnostiqués Au moins 50% : Difficultés respiratoires, dyspnée, toux,  d’appétit, poids, incertitude sur leur devenir. >1/3patients : Probables troubles de l’humeur au Dc. Conclusion Integrated palliative and oncology care is feasible in ambulatory patients with advanced NSCLC.

11 Conclusion Les soins palliatifs peuvent jouer un rôle dans la prise en charge des patients NSCLC incurable. Questions clés: savoir si et comment les patients ont tiré un bénéficié des soins reçus par l'équipe de soins palliatifs. En plus du cancer et des symptômes liés à la maladie liés, à la qualité de vie, les résultats importants qui doivent être mesurés comprennent la satisfaction des proches, la compréhension du pronostic, les durées du d’hospitalisation, l’annonce d’arrêt de traitements spécifiques, le renoncement à la réanimation etc… Pour évaluer l'impact des « soins intégrés » sur ces résultats significatifs, une étude randomisée plus complète a été menée

12 N Engl J Med 2010;363:

13 INTRODUCTION Les patients atteints d'un cancer du poumon métastatique non à petites cellules présentent d’une part part beaucoup de symptômes cliniques et d’autre part peuvent aussi recevoir des soins agressifs en fin de vie. Les auteurs ont étudié l'effet de l'introduction des soins palliatifs dès le diagnostic d’une part sur la tolérance à la maladie et aux traitements et d’autre part sur la fin de vie chez des patients ambulatoires atteints de CBNPC nouvellement diagnostiqué.

14 Etude randomisée150 patients CBNPC
1er groupe: soins oncologiques standard, 2ème groupe : EMSP + ONCO dans les 6 premiers mois suivant le diagnostic de la maladie. Suivi régulier, au moins 1/mois. Evaluation : Q. qualité de vie (FACT Lung PHQ-9 [Patient Health Questionnaire-9], Anxiété et de dépression (HADS). Accompagnement complémentaire EMSP: Discussion autour de la maladie, du pronostic et des objectifs de traitement ; - Prise en charge des symptômes (douleur, dépression, etc.) ; - Aide aux décisions ; - Education thérapeutique et soutien autour de l’évaluation de la maladie.

15 NEJ Med 363;8 august 19, 2010

16 NEJ Med 363;8 august 19, 2010

17 nejm.org august 19, 2010

18 n engl j med 363;8

19 Evaluation comparative des 2 groupes à 12 semaines :
Résultats: Evaluation comparative des 2 groupes à 12 semaines : Amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,009), de l’anxiété et de la dépression. Réduction des gestes invasifs en fin de vie Obtention de manière plus large d’ informations concernant les préférences pour la fin de vie. Augmentation de la survie globale des patients : 1,6 mois EMSP vs 8,9 mois PEC standard. Résultat ajustés à l’âge, au sexe et au PS: (Hazard ratio de 0,59 - IC95 : 0,40-0,88 [p = 0,01])

20 NEJ Med 363;8 august 19, 2010

21 NEJ Med 363;8 august 19, 2010

22 Modèle de soins curatifs Modèle de soins proposés
128 Modèle de soins curatifs Contrôle des symptômes et soins palliatifs Traitement « curatif » ou pour « prolonger la vie » Moment du diagnostic Mort Modèle de soins proposés Traitement « curatif » ou pour « prolonger la vie » La survie serait améliorée grâce à une prise en charge précoce des équipes de soins palliatifs ! Voilà pourquoi intégrer les équipes de soins de support précocement dans l’histoire de la maladie. C’est à cette question qu’a répondu cette étude randomisée de 150 patients atteints de cancer bronchique à petites cellules. Les patients étaient randomisés en 2 groupes comparés. Le premier groupe a reçu des soins oncologiques standard, le second groupe était pris en charge conjointement par l’équipe d’oncologie et par l’équipe mobile de soins palliatifs dans les 6 premiers mois suivant le diagnostic de la maladie. Ces derniers étaient suivis régulièrement, au moins une fois par mois. L’évaluation a été menée grâce à des questionnaires de qualité de vie (FACT Lung et PHQ-9 [Patient Health Questionnaire-9], d’anxiété et de dépression (HADS). L’accompagnement complémentaire proposé par l’équipe de soins palliatif consistait en : une discussion autour de la maladie, du pronostic et des objectifs de traitement ; une prise en charge des symptômes (douleur, dépression, etc.) ; une aide aux décisions ; une éducation thérapeutique et un soutien autour de l’évaluation de la maladie. Les résultats de l’évaluation comparative des 2 groupes à 12 semaines montrent une amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,009), de l’anxiété et de la dépression. Cet accompagnement a également permis de réduire les gestes invasifs en fin de vie et d’obtenir de manière plus large des informations concernant les préférences pour la fin de vie. Le résultat étonnant est également une augmentation de la survie globale des patients : 11,6 mois pour les patients suivis par l’équipe palliative versus 8,9 mois pour les patients en cours de prise en charge standard. Le résultat ajusté à l’âge, au sexe et au performance status montre un hazard ratio de 0,59 (IC95 : 0,40-0,88 [p = 0,01]). Contrôle des symptômes et soins palliatifs Moment du diagnostic Mort Amélioration de la survie de 8,9 à 11,6 mois (p = 0,01) pour les patients souffrant d’un cancer bronchique à petites cellules, accompagnés conjointement par l’équipe d’oncologie et l’équipe palliative ASCO D’après Temel JS et al., abstr actualisé 22

23 Impact d’un traitement palliatif précoce (1)
135 Impact d’un traitement palliatif précoce (1) Reprise de l’étude de J.Temel (2010) sur l’impact d’une intervention précoce des équipes palliatives en complément des traitements oncologiques dans le CBNPC Traitement standard Palliatif précoce p Délai moyen entre dernière CT et décès CT i.v. 40,5 (6-287) 64,0 (3-406) 0,02 CT orale 17,0 (0-140) 27,5 (1-116) 0,96 Hospitalisation Admission à l’hôpital, n (%) 44 (66) 44 (71) 0,57 Admission à l’hôpital > 7 jours, n (%) 21 (33) 36 (60) 0,004 Durée moyenne d’hospitalisation 9,5 (1-268) 24,0 (1-116) L’étude la plus importante en 2010, présentée par J. Temel à l’ASCO et publiée dans la foulée en août dans le New England Journal of Medicine, a été à nouveau développée en session orale. Il s’agissait de définir l’impact d’une prise en charge palliative précoce dans les 3 semaines suivant le diagnostic d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC). Ainsi, 151 patients avaient alors été randomisés entre une prise en charge oncologique standard d’une part, et une prise en charge oncologique standard en association avec une prise en charge précoce complémentaire par l’équipe de soins palliatifs. Un gain de survie de 2,7 mois a été retrouvé en faveur du bras avec association des équipes. Les résultats présentés cette année sont venus compléter les précédents en termes d’impact sur la réalisation des chimiothérapies et les hospitalisations. La prise en charge palliative précoce n’influence pas le recours aux chimiothérapies avec un nombre similaire de lignes reçues par les patients dans les 2 bras, un délai identique entre les lignes de traitement. Une différence est retrouvée sur la date d’arrêt des chimiothérapies intraveineuses, 64 jours pour les patients du bras palliatif contre 40 jours dans le bras standard. La différence n’a pas été significative concernant les chimiothérapies orales avec malgré tout un discret avantage en faveur du bras palliatif. Les hospitalisations n’ont pas été plus fréquentes mais elles étaient plus précoces avant le décès et plus longues. Étude randomisée portant sur 151 patients atteints de CBNPC montrant un gain de survie de 2,7 mois en faveur de l’accompagnement palliatif précoce en association au traitement standard D’après Greer JA et al., abstr actualisé

24 Impact d’un traitement palliatif précoce (2)
136 Impact d’un traitement palliatif précoce (2) Impact sur les chimiothérapies p = 0,01 p = 0,30 Patients (%) Patients (%) p = 0,69 p = 0,07 p = 0,86 Patients (%) p = 1,0 p = 0,83 p = 1,0 p = 0,64 p = 0,06 p = 0,49 Pas de CT 1re ligne seule 2e ligne 3e ligne 4e ligne et plus Hospitalisation plus importante et plus précoce avec palliatif précoce Limitation des chimiothérapies i.v. 2 mois avant décès avec palliatif précoce Pas de différence de délai entre les lignes de chimiothérapie Autant de lignes de chimiothérapie dans les 2 bras Autant de chimiothérapie orale en fin de vie D’après Greer JA et al., abstr actualisé

25 Et alors ? SEE IT DO IT TEACH IT…..