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Chevrin Franckly, MD, MSc. UMF Jardin Roussillon/McGill Univ. Chateauguay Mars 2013.

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1 Chevrin Franckly, MD, MSc. UMF Jardin Roussillon/McGill Univ. Chateauguay Mars 2013

2 Homme 35 ans… S'effondre à la maison, Famille appelle 911… Patient a eu mal de gorge depuis quelques jours et a débuté un traitement avec pénicilline ce matin… Dans lambulance, les SV: TA: 70/30mmHg, FC 140, RR 40/min et SaO 2 76%, T 36,8 o C... Pendant le transport, patient devient de plus en plus léthargique bag masque… E/P: Patient obnubilé, cyanose péri-orale, respiration laborieuse, stridor, œdème langue, Wheezing x 2 Peau humide et froide avec de grosse plaque d'urticaire sur sa peau… Pas dATCD dasthme PRISE EN CHARGE ?

3 Anaphylaxie Classification de Gell et Combs Physiopathologie de lallergie médiée par IgE Physiopathologie du choc anaphylactique Manifestation clinique Traitement Disposition du patient

4 Anaphylaxie Réaction dhypersensibilité avec atteinte de plusieurs organes cibles Caractériser par lapparition soudaine de symptômes et la rapidité de leur évolution Elle peut être allergique IgE dépendant OU non- IgE dépendante (réactions anaphylactoïdes, pas besoin dexposition antérieure. Ex: substance de contraste)

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6 Types I : hypersensibilité immédiate, quelques minutes a quelques heures (IgE) Type II: Hypersensibilité cytotoxique (IgM et IgG), néphrite, cytopénie Type III: Hypersensibilité a complexe immun (maladie sérique, vasculite) Type IV: Hypersensibilité a médiation cellulaire (eczéma, exanthème)

7 2 phases successives Sensibilisation Antigène production dIgE spécifiques qui vont se liés aux récepteurs situés a la surface des basophiles et les mastocytes. Phase silencieuse, pas de signes clinique

8 2 phases successives Activation Lors de la réintroduction, lallergène vas se lier aux IgE fixes sur les mastocytes entrainant la libération des médiateurs (histamine, facteurs chimiotactiques, enzymes, cytokines…) Cette dégranulation des mastocytes et les basophiles IgE-Médiée, définit le choc anaphylactique.

9 Les facteurs déclenchant les plus fréquents Pénicilline Les sulfa Piqûre d'insecte Noix Fruit de mer Produits de contraste Cure de desensibilisation …

10 2 mécanismes dus aux effets conjugués des médiateurs Vasodilatation initiale : de la volémie (50% en 10min), avec du débit cardiaque Cest la phase hyperkynétique En absence de traitement : perméabilité capillaire, extravasation liquidienne qui aggrave lhypovolémie, du retour veineux et le débit cardiaque Cest la phase hypokynétique (profil dun choc hypovolémique)

11 2 mécanismes dus aux effets conjugués des médiateurs Histamine Action directe sur les récepteurs H1 et H2 du myocarde avec effet inotrope et chronotrope négatifs sécrétion de mucus perméabilité capillaire, VD, œdème et bronchospasme La contraction des muscles lisses …

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13 Clinique Prodromes Anxiété marquée, appréhension, tremblement, sensation de froid Manifestations cutanée prurit, flushing, urticaire, érythème multiforme, angio-œdème Manifestations cardiovasculaires hypotension, tachycardie, étourdissement, syncope, trouble du rythme, DRS, collapsus et arrêt cardiaque

14 Clinique Manifestations respiratoires Congestion nasale, éternuement, rhinorrhée, toux, enrouement de la voix dyspnée, wheezing, stridor sensation de serrement de la gorge Manifestations digestives Crampes/douleur abdominales, nausée/vomissement, diarrhée Manifestations oculaires prurit, larmoiement, injection conjonctivale, rougeur

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16 Traitement ABC : Evaluation immédiate des voies respiratoires Oxygène Sécuriser rapidement les voies respiratoires en cas de moindre suspicion dune atteinte respiratoire (évolution rapide de lœdème laryngé). Être prêt pour un procédé chirurgical de contrôle des voies respiratoires

17 Traitement ABC (suite) : Oxymétre de pouls Surveillance hémodynamique Moniteur cardiaque Mettre deux voies veineuse de gros calibre Si hypotension : réanimation agressive… bolus NS 1-2L (Péd ml/kilo)…

18 Traitement Epinéphrine Vasopresseur pour le support hémodynamique Bloque les médiateurs Inhibition la libération des médiateurs Administration en IV préférable en cas de réaction anaphylactique sévère

19 Traitement Epinéphrine Chaque ampoule épinéphrine = 1mg (1ml de 1:1,000 OU 10ml de 1:10,000)

20 Traitement Epinéphrine Sur la scène : Epi-Pen Signes et symptômes modérés (œdème des voies respiratoires minime, léger bronchospasme, réaction cutanée) Adulte : ml IM de solution épinéphrine a 1:1000 Enfant : 0.01ml/kg/dose ad 0.4ml dose de solution épinéphrine a 1:1000 Répéter après 5 min PRN

21 Traitement Epinéphrine Signes et symptômes sévères (œdème laryngé, bronchospasme sévère et choc, hypotension sévère) Bolus de 100mcg dune solution diluée a 1:10,000 (0.1ml de 1:1000 dans 10ml NS, a donner x 5-10min) Suivi de perf. De 1mg (1Amp) dépinéphrine dans 1L de liquide IV (1mcg/ml) administrer a 1-4 cc/min (1- 4mcg/min) ATTENTION: patient MCAS et patients âgés, surveiller DRS et arythmie

22 Traitement Stéroïdes à utiliser dans tous les d'anaphylaxie) pour contrôler les réactions retardées et persistantes… Si cas sévère: méthyl-prednisolone (Solu-Medrol) 125mg IV (dose pédiatrique 2mg/kilo). Si réaction allergique légère, on peut donner prednisone PO 60mg die…

23 Traitement Antihistaminique Tout patient avec symptômes allergiques sévère Diphénhydramine (Benadryl) 50 mg (1mg/kilo en Ped.) IM ou IV q 4-6hrs. On peut ajouter un anti-H 2 comme ranitidine 50mg IV…

24 Traitement Si Bronchospasme Nébulisation de β-agoniste (Albuterol 2.5-5mg)… Si réfractaire, anticholinergique (ipratropium bromide mcg) ou magnésium sulfate 2g IV x min

25 Traitement Glucagon Patient sous β-bloquant avec hypotension réfractaire à l'épinéphrine et liquide Utiliser glucagon 1mg IV q 5 min Infusion de 5-15mcg/min une fois que la TA commence à s'améliorer…

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27 Patient instable ou réfractaire admission en ICU Symptômes modérés à sévère admission pour observation Observation est recommandée chez patient avec histoire de réactions sévère et patient sur β- bloquant sur une longue période Patient avec réaction allergique légère : Observation aux urgences, monitorer 4-6 heures et congé si les symptômes sont stables ou s'améliorent Suivi avec MD de famille en heures Phase de rebond jusquà 48 heures plus tard

28 Au congé Eduquer le patient pour éviter les substances précipitant Instruction pour utilisation auto-injection d'épinéphrine… Conseiller tous les patients sur le besoin de revenir aux urgences dans un contexte de récurrence de symptômes tardifs

29 Au congé (suite) Bracelet Medic-Alert Référence en allergologie… Traitement pour 3 jours H 1 Antagoniste (cetirizine 10mg PO die) H 2 antagoniste (ranitidine 150mg PO die) Corticostéroïdes (prednisone 50mg PO die)

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