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Cyanokit ® (Hydroxocobalamine) Dans lintoxication par les cyanures.

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1 Cyanokit ® (Hydroxocobalamine) Dans lintoxication par les cyanures

2 Cyanure et produits cyanogènes Acide cyanhydrique (Fabrication dinsecticides) Cyanures halogénés (Fumigation) Cyanures glycosylés (Plantes,fruits,produits naturels) Sels de cyanure (Laboratoires danalyse chimique, lindustrie pharmaceutique …) Nitriles (Fabrication de fibres synthétiques, de résines thermoplastiques, de caoutchouc …) Nitroprussiate (Nipride ®)

3 Circonstances de lintoxication Inhalation lors dincendie (la co-intoxication par le CO aggrave lintoxication cyanhydrique) Inhalation ou projection en milieu industriel Ingestion volontaire ou non Intoxication secondaire au Nipride ®

4 Physiopathologie Dans la circulation, lion cyanure se fixe sur le fer ferrique de la cytochrome oxydase des mitochondries Lutilisation cellulaire de loxygène est alors impossible ce qui entraîne de lacidose lactique Organes les plus sensibles : le cerveau et le coeur

5 Mécanismes de défense de lorganisme Jeu de plusieurs systèmes enzymatiques Le principal : thiosulfate-sulfure transférase = enzyme mitochondriale hépatique qui transforme les cyanures en thiocyanates moins toxiques et facilement éliminés

6 Symptomatologie clinique Signes neurologiques: céphalées, vertiges, confusion, perte de conscience, convulsions, coma Défaillance cardiovasculaire: collapsus, voire arrêt cardio- respiratoire Autres: nausées, irritation oculaire …

7 Signes biologiques dintoxication Dosage de lion cyanure dans le sang total (> 39 mcmol/L= toxique). Dosage fait à Québec = intérêt théorique Dosage initial seulement car la demi-vie de lion cyanure est courte (environ 1 heure) Dosage dacide lactique > 7 mmol/L (>=10 mmol/L chez victimes dincendie car le CO contribue à lacidémie lactique) = signe biologique le plus fiable

8 Antidotes Chélation : Hydroxocobalamine (Cyanokit ®) Agents méthémoglobinisants: Nitrite damyle (kit Taylor®) Détoxication sous forme de thiocyanates: Thiosulfate (kit Taylor ®)

9 Traitement Cyanokit ® est devenu le traitement de choix pour lintoxication au cyanure dans la littérature Lautre choix est le kit Taylor contenant du Thiosulfate de sodium à action lente et à effets secondaires importants (méthémoglobinémie)

10 Pharmacologie Hydroxocobalamine fixe un ion cyanure (de façon équimolaire) pour former de la cyanocobalamine atoxique (complexe stable et irréversible) éliminée par les urines.

11 Préparation 2 fioles de 2,5 g chacune Diluer chaque fiole avec 100 ml NS fourni selon les instructions imagées Concentration finale : 25 mg/ml Agiter doucement. Se met en solution très facilement en 30 secondes Solution finale est rouge foncé => particules insolubles peuvent ne pas être vues Stable 4h TP après reconstitution

12 Dose pour lintoxication sévère 70 mg/kg … en pratique 5 g en 30 min … soit 2 fioles de 2,5 g en 15 min chacune (environ 6 ml/min) Une dose de 5 g neutralise la masse de cyanure correspondant à une concentration sanguine de 40 mcmol/L (intoxication modérée)

13 Dose pour lintoxication sévère Selon la gravité, une 2e dose de 5 g peut être administrée 30 minutes après la première dose La vitesse de la 2e perfusion varie de 30 minutes (6 ml/min si état extrême) à 120 minutes (2 ml/min)

14 Dose pour lintoxication sévère La quantité habituelle administrée est de 5 à 10 g Des doses supérieures à 10 g naugmenterait pas la survie Selon la monographie : dose maximale = 10g Dans certaines études, des doses ad 20 g ont été utilisées

15 Dose pédiatrique 70 mg/kg – max 5g (10kg) Calculer la dose selon le poids (700mg) Calculer le volume de la solution à 25 mg/ml (28 ml) Donner le volume calculée à la vitesse maximale de 6 ml/min (en 5 minutes)

16 Dose pour lintoxication secondaire au Nipride ® Selon certaine référence : 2,4 g (1 fiole contient 2,5 g) pourrait neutraliser le cyanure libéré par 100 mg de Nitroprussiate

17 Dose pour la prophylaxie durant linfusion de Nipride® Selon certaine référence : 25 mg/h soit 1 ml/h de la solution de Cyanokit® à 25 mg/ml Pourrait-on utiliser les ampoules de cyanocobalamine 1000mcg (1mg) /ml IV ? Selon Sandoz : usage non approuvé et non recommandé

18 Population particulière Grossesse : Rx de catégorie C Accouchement : Effet inconnu Allaitement : Peut être excrété dans le lait. À quel moment on pourrait reprendre lallaitement ??? Gériatrie : Pas dajustement de dose

19 Population particulière Insuffisance rénale : Effet inconnu – Éliminé inchangé et sous forme de cyanocobalamine dans lurine (cinétique dépend de la concentration de cyanure dans le sang). Selon la monographie: aucun ajustement de dose Insuffisance hépatique : Effet inconnu. Selon la monographie: aucun ajustement de dose

20 Précaution (contre-indication de principe) Chez le patient connu allergique à lhydroxocobalamine (ça doit être rare !) Allergique à la cyanocobalamine (la vitamine B12 est le produit de transformation de lhydroxocobalamine)

21 Compatibilités Incompatible en Y avec la plupart des médicaments utilisés conjointement dans lintoxication au cyanure: Diazépam- Dobutamine-Dopamine … Non recommandé avec produits sanguins IL EST SUGGÉRÉ DE LE DONNER SEUL Co-administration avec kit Taylor® non établie. Si oui, pas dans la même voie.

22 Effets secondaires Allergie Anaphylaxie (risque théorique de choc très faible, aucun cas signalé) Urticaire, prurit, dyspnée, rash, œdème angioneurotique Hyperglycémie Conséquence de lintoxication au cyanure et non de son traitement

23 Effets secondaires Hypertension TAS >=180 ou TAD >=110 (peut être causée par lintoxication elle-même) Apparaît au début de la perfusion, avec un pic vers la fin de la perfusion Revient habituellement à la normale dans les 4 heures suivant la perfusion

24 Effets secondaires Chez le sujet sain (incidence > 5%) Coloration rouge foncé franche de lurine les 3 premiers jours (ad 5 sem) Coloration de la veine où coule la perfusion et réaction au site dinfusion. Coloration rosée des téguments et des muqueuses (ad 2 sem)

25 Effets secondaires Chez le sujet sain (incidence > 5%) Coloration rosée de la sueur et des larmes (ad 3-7 jours) Rash de type acnéiforme. Peut apparaître 7-28 jours après le traitement. Nausées, maux de tête, réduction des lymphocytes

26 Interférence avec lévaluation des brûlures Peut induire une coloration rouge de la peau Peut interférer avec lévaluation des brûlures

27 Interférence avec les résultats de laboratoire À cause de sa couleur rouge foncé, lhydroxocobalamine peut interférer avec certains résultats de labo Par exemple, augmente artificiellement : créatinine, glucose, pH … Durée de linterférence varie de 12 heures ad 4 jours

28 Interférence avec les résultats de laboratoire Liste détaillée dans la monographie Le laboratoire de biochimie a été avisé de cette problématique

29 Disponibilité du Cyanokit® Non disponible au Canada pour linstant => prévu pour septembre 08 Les commandes seront faites par léquipe de recherche chez Merck – France (2-4 semaines pour la livraison) 450 euros / kit (environ $ 670) Date expiration mois - TP

30 Disponibilité du Cyanokit À HMR : 1 kit dans le chariot de nuit + 1 kit à lurgence dans salle CHOC kits à la pharmacie de recherche dans la section DGPS dans « H »

31 Disponibilité du Cyanokit® Aussi disponible dans les CH suivants: Sacré-Cœur Royal Victoria Hôpital Général Juif Hôpital Général de Montréal Ste-Justine

32 En résumé Cyanokit® = intoxication au Cyanure Dosage dacide lactique Dose = contenu du kit = 5g en 30 min Aviser léquipe de recherche si utilisé Aviser le laboratoire de biochimie si utilisé Faire les conseils au patient


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