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Nausées et vomissements Soins palliatifs par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 24 juillet 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon.

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1 Nausées et vomissements Soins palliatifs par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 24 juillet 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 24 juillet 2012

2 Plan Étiologies Questionnaire et examen Tests Traitements Étiologies Questionnaire et examen Tests Traitements

3 Sites en cause 1)Zone chimioréceptrice réflexogène 2)Cortex cérébral 3)Chémorécepteurs et mécanorécepteurs du tractus GI 4)Appareil vestibulaire et labyrinthique 5)Tronc cérébral 6)Centre du vomissement 1)Zone chimioréceptrice réflexogène 2)Cortex cérébral 3)Chémorécepteurs et mécanorécepteurs du tractus GI 4)Appareil vestibulaire et labyrinthique 5)Tronc cérébral 6)Centre du vomissement

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5 1. Zone chimioréceptrice réflexogène Causes Métaboliques insuffisance rénale, insuffisance surrénalienne, hypercalcémie, urémie, acidocétose, hyponatrémie, peptides tumoraux Médicaments opioïdes, cörx, oestrogènes, digoxine, théophylline, fer, K, antibiotiques, ISRS, AINS Autres rörx, infection NT/récepteur : D2, 5HT3, H1, Achm, Substance P (récepteur NK) Causes Métaboliques insuffisance rénale, insuffisance surrénalienne, hypercalcémie, urémie, acidocétose, hyponatrémie, peptides tumoraux Médicaments opioïdes, cörx, oestrogènes, digoxine, théophylline, fer, K, antibiotiques, ISRS, AINS Autres rörx, infection NT/récepteur : D2, 5HT3, H1, Achm, Substance P (récepteur NK)

6 2. Cortex cérébral Causes Stimuli psychologiques: émotions, odeurs, sons, vision HTIC, tumeur ou métastases, méningite carcinomateuse NT/récepteur : GABA Causes Stimuli psychologiques: émotions, odeurs, sons, vision HTIC, tumeur ou métastases, méningite carcinomateuse NT/récepteur : GABA

7 3. Chémorécepteurs et mécanorécepteurs du tractus GI Causes Distension des voies biliaires, distension hépatique, stase gastrique, irritation gastrique, néo gastrique ou abdominale, métas hépatiques, obstruction intestinale, constipation, rörx abdo-pelvienne, douleur viscérale, oesophagite (de reflux, candidiase, chimique) NT/récepteur : 5HT3, D2, opioïdes Causes Distension des voies biliaires, distension hépatique, stase gastrique, irritation gastrique, néo gastrique ou abdominale, métas hépatiques, obstruction intestinale, constipation, rörx abdo-pelvienne, douleur viscérale, oesophagite (de reflux, candidiase, chimique) NT/récepteur : 5HT3, D2, opioïdes

8 4. Appareil vestibulaire et labyrinthique Causes Mouvement Changement de position Envahissement tumoral local NT/récepteur: H1, Achm, opioïdes Causes Mouvement Changement de position Envahissement tumoral local NT/récepteur: H1, Achm, opioïdes

9 Opioïdes

10 Questionnaire Sévérité Début et évolution Patron : post prandial vs continu Facteurs soulageants/exacerbants Traitements essayés Symptômes associés Nouveau médicament AP : asthme, MPOC, chirurgies Sévérité Début et évolution Patron : post prandial vs continu Facteurs soulageants/exacerbants Traitements essayés Symptômes associés Nouveau médicament AP : asthme, MPOC, chirurgies

11 Symptômes associés Vomissement (fécal, bile, hématémèse, nourriture) Satiété précoce Dyspnée Douleur abdominale, coliques Tachycardie et HTO Étourdissement Céphalée matinale Anorexie Fatigue Peur/Anxiété/Dépression Vomissement (fécal, bile, hématémèse, nourriture) Satiété précoce Dyspnée Douleur abdominale, coliques Tachycardie et HTO Étourdissement Céphalée matinale Anorexie Fatigue Peur/Anxiété/Dépression

12 Examen physique SV (T, TA debout) Bouche Abdominal Examen neurologique SV (T, TA debout) Bouche Abdominal Examen neurologique

13 Investigations PSA (constipation) RX pms et PSA (obstruction) Électrolytes (hypona, hyperca) Enzymes hépatiques FSC CT Scan cérébral (métas) PSA (constipation) RX pms et PSA (obstruction) Électrolytes (hypona, hyperca) Enzymes hépatiques FSC CT Scan cérébral (métas)

14 Traitements Non pharmacologique Étiologique Non pharmacologique Étiologique

15 Traitement non pharmacologique Rassurance Environnement calme, sans odeurs, bien aéré Repos, mouvements lents de la tête Hydrater Alimenter de façon progressive Soins de bouche Corriger les autres sx (constipation, douleur, anxiété) Rassurance Environnement calme, sans odeurs, bien aéré Repos, mouvements lents de la tête Hydrater Alimenter de façon progressive Soins de bouche Corriger les autres sx (constipation, douleur, anxiété)

16 Traitement pharmacologique Opioïdes : augmenter de manière progressive Coanalgésiques Anti-émétique demblée ou PRN Opioïdes : augmenter de manière progressive Coanalgésiques Anti-émétique demblée ou PRN

17 1) Zone chimioréceptrice réflexogène Métabolique Traiter la cause Antagonistes D2 (domperidone, metoclopramide) Réfractaire : Corticostéroïdes Métabolique Traiter la cause Antagonistes D2 (domperidone, metoclopramide) Réfractaire : Corticostéroïdes

18 Dompéridone Antidopaminergique CTZ et intestin Prokinétique 5HT4 estomac Traverse peu la barrière hémato-encéphalique donc peu de risques de symptômes extrapyramidaux mg po tid ou qid CI :obstruction complète Antidopaminergique CTZ et intestin Prokinétique 5HT4 estomac Traverse peu la barrière hémato-encéphalique donc peu de risques de symptômes extrapyramidaux mg po tid ou qid CI :obstruction complète

19 Métoclopramide Antidopaminergique CTZ et intestin Prokinétique Rare symptômes extrapyramidaux CI obstruction complète mg po ou sc tid ou qid Antidopaminergique CTZ et intestin Prokinétique Rare symptômes extrapyramidaux CI obstruction complète mg po ou sc tid ou qid

20 Corticostéroïdes Mécanisme inconnu sur le cortex Dexamethasone 4-8mg die à tid Mécanisme inconnu sur le cortex Dexamethasone 4-8mg die à tid

21 Médicaments Opioïdes Dompéridone Métoclopramide Halopéridol et autres antiD2 centraux Antihistaminiques Opioïdes Dompéridone Métoclopramide Halopéridol et autres antiD2 centraux Antihistaminiques

22 Halopéridol Antidopaminergique central P/r au métoclopramide: Plus sédatif Plus deffets extrapyramidaux Plus puissant Excellent choix si obstruction 1-2 mg sc ou po bid, ad 2,5-5 mg bid ou tid Antidopaminergique central P/r au métoclopramide: Plus sédatif Plus deffets extrapyramidaux Plus puissant Excellent choix si obstruction 1-2 mg sc ou po bid, ad 2,5-5 mg bid ou tid

23 Méthotrimeprazine Antidopaminergique central Sédation Bon choix si haloperidol inefficace 2-5 mg po ou sc bid ad 12,5 sc ou po bid-tid Antidopaminergique central Sédation Bon choix si haloperidol inefficace 2-5 mg po ou sc bid ad 12,5 sc ou po bid-tid

24 Dimenhydrate Antihistaminique Bon choix si obstruction et faible tolérance à lhalopéridol Sédatif mg po ou ir ou sc ou iv tid-qid Antihistaminique Bon choix si obstruction et faible tolérance à lhalopéridol Sédatif mg po ou ir ou sc ou iv tid-qid

25 Médicaments Chimiothérapie Antisérotoninergique Corticostéroïdes Métoclopramide Cannabinoïdes Chimiothérapie Antisérotoninergique Corticostéroïdes Métoclopramide Cannabinoïdes

26 Ondansetron Antagoniste sérotoninergique 4-8 mg po ou sc ou iv tid Antagoniste sérotoninergique 4-8 mg po ou sc ou iv tid

27 Cannabinoïdes Stimulation de lappétit Somnolence Dronabinol : 2,5-5 mg die-bid Nabilone : 1-2 mg po bid Stimulation de lappétit Somnolence Dronabinol : 2,5-5 mg die-bid Nabilone : 1-2 mg po bid

28 Médicaments autres Antagonistes dopaminergiques

29 Infection Antagonistes dopaminergiques

30 Rörx Antagoniste serotoninergique Antagoniste dopaminergique Antagoniste serotoninergique Antagoniste dopaminergique

31 2) Cortex cérébral Stimuli: Benzodiazepines HTIC, tumeur, carcinomatose : dexamethasone Stimuli: Benzodiazepines HTIC, tumeur, carcinomatose : dexamethasone

32 3) Tractus gastro-intestinal Stase gastrique : dompéridone, metoclopramide Distension voies biliaires, metas hépatiques, carcinomatose : dompéridone, métoclopramide, corticostéroïdes Stase gastrique : dompéridone, metoclopramide Distension voies biliaires, metas hépatiques, carcinomatose : dompéridone, métoclopramide, corticostéroïdes

33 Spasmes et crampes abdominales Anticholinergiques

34 Hyoscine butylbromide Ne traverse pas la barrière hématoencéphalique, contrairement à la scopolamine

35 Irritation gastrique IPP Antiacides IPP Antiacides

36 Radiothérapie abdominale et pelvienne Antagonistes sérotoninergiques Coûteux. Essai 3 jours, sinon discontinuer Antagonistes sérotoninergiques Coûteux. Essai 3 jours, sinon discontinuer

37 Constipation Laxatifs Emollients (colace) Stimulants (sénokot, bisacodyl) Osmotiques (lax-a-day, lactulose, PEG, lait de magnésie) Laxatifs Emollients (colace) Stimulants (sénokot, bisacodyl) Osmotiques (lax-a-day, lactulose, PEG, lait de magnésie)

38 Obstruction Médical ou chirurgical? Arrêt des laxatifs et prokinétiques TNG Hydratation IV Halopéridol Antisécrétoire Dexamethasone Anticholinergique Médical ou chirurgical? Arrêt des laxatifs et prokinétiques TNG Hydratation IV Halopéridol Antisécrétoire Dexamethasone Anticholinergique

39 Antisécrétoire Octréotide Diminue la transmission nerveuse Diminue les sécrétions intestinales, le flot sanguin splanchnique et le péristaltisme Inhibe la relâche de gastrine, cholécystokine, VIP, enzymes pancréatiques Augmente labsorption de fluides ug bit-tid sc Peu deffets secondaires Octréotide Diminue la transmission nerveuse Diminue les sécrétions intestinales, le flot sanguin splanchnique et le péristaltisme Inhibe la relâche de gastrine, cholécystokine, VIP, enzymes pancréatiques Augmente labsorption de fluides ug bit-tid sc Peu deffets secondaires

40 4. Appareil vestibulaire et labyrinthique Antihistaminique Anticholinergique Antihistaminique Anticholinergique

41 Conclusion Étiologie de la nausée essentielle pour un contrôle optimal

42 Médiagraphie A.P.E.S., Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes, 4e édition, PEREIRA, J. et le Projet Pallium, The Pallium Palliative Pocketbook, 1ere édition, DIONNE, A. Prévention et traitement des nausées liées à la chimiothérapie et aux opioïdes, Actualité pharmaceutique, [en ligne], 2012/07/14, YUAN, C.-S., Development and Use of Methylnaltrexone, a Peripherally Acting Opiod Antagonist, to Treat Side Effects Related to Opioid Use, Drug Development Reasearch 70, , Peripherally-Acting-Opioid-Antagonist-To-Treat-Side-Effects-Related-to-Opioid-Use A.P.E.S., Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes, 4e édition, PEREIRA, J. et le Projet Pallium, The Pallium Palliative Pocketbook, 1ere édition, DIONNE, A. Prévention et traitement des nausées liées à la chimiothérapie et aux opioïdes, Actualité pharmaceutique, [en ligne], 2012/07/14, YUAN, C.-S., Development and Use of Methylnaltrexone, a Peripherally Acting Opiod Antagonist, to Treat Side Effects Related to Opioid Use, Drug Development Reasearch 70, , Peripherally-Acting-Opioid-Antagonist-To-Treat-Side-Effects-Related-to-Opioid-Use


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