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Dépistage, éducation pour la santé, prévention de la contamination VIH et culture Anne Simon CIDAG hôpital de la Salpêtrière 2 décembre 2006.

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1 Dépistage, éducation pour la santé, prévention de la contamination VIH et culture Anne Simon CIDAG hôpital de la Salpêtrière 2 décembre 2006

2 Épidémiologie Amérique du Nord 1,0 million Europe Occidentale Europe orientale Et Asie cen,trale 1,4 million Asie de lEst et Pacifique Caraïbes Amérique latine 1.7 million Afrique du Nord Et Moyen-Orient 540, Afrique subsaharienne 25,4 million 23,4 millions28,4 millions Océanie Asie du Sud et Du Sud Est 7,1 million Source : ONUSIDA décembre 2004 : ADULTES ET ENFANTS VIVANT AVEC LE VIH ESTIMATIONS À FIN 2004

3 Épidémiologie Amérique du Nord Europe Occidentale Europe orientale Et Asie cen,trale Asie de lEst et Pacifique Caraïbes Amérique latine Afrique du Nord Et Moyen-Orient Afrique subsaharienne 3,1 million 2,7 millions3,8 millions Océanie Asie du Sud et Du Sud Est Source : ONUSIDA - décembre 2004 : 2,0 millions NOMBRE ESTIME DADULTES ET DENFANTS INFECTÉS PAR LE VIH EN 2004

4 Épidémiologie Amérique du Nord Europe Occidentale < Europe orientale Et Asie centrale Asie de lEst et Pacifique Caraïbes Amérique latine Afrique du Nord Et Moyen-Orient Afrique subsaharienne 2,3 million 2,1 millions2,6 millions Océanie 700 < Asie du Sud et Du Sud Est Source : ONUSIDA décembre 2004 : NOMBRE ESTIME DE DÉCÈS PAR SIDA CHEZ LADULTE ET LENFANT EN 2004

5 MIGRANTS ET VIH Pendant les 2 premières décennies de lépidémie, alors que lon savait déjà que la population étrangère était plus fortement touchée que la population française, limmigration a été selon Didier Fassin « le point aveugle des politiques françaises de lutte contre le SIDA » La population immigrée a été totalement occultée des études sur le VIH la raison invoquée était le risque de stigmatiser une population étrangère toujour suspecte dimporter les épidémies

6 MIGRANTS ET VIH En avril 1999 INVS publie pour la première fois un rapport sur « la situation du sida dans la population étrangère domiciliée en France » ce qui permet la diffusion dinformations jusqualors cachées leur faisant perdre leur caractère polémique Le lien entre immigration et SIDA est modifié il ne sagit plus dévaluer le risque de contagion des français par des immigrés fortement infectés mais au contraire le lourd tribut payé par ces derniers à la maladie le lien est désormais abordé sous langle des inégalités Les populations migrantes passent du statut de « vecteur potentiel de lépidémie à celui de victime »

7 MIGRANTS ET VIH Part croissante des migrants dans lépidémiologie de linfection à VIH Reflète la dynamique de lépidémie dans les pays dorigine 10% des migrants dorigine subsaharienne sont venues en France pour des raisons médicales (95% séropositifs pour le VIH) Migrants représentent 18 % des cas de SIDA déclarés alors quils représentent 6,07 % de la population générale

8 MIGRANTS ET VIH Les femmes dorigine subsaharienne représentent 42 % des nouveaux cas de SIDA chez les femmes contre 16 % chez les hommes Personnes originaires dun pays du Maghreb représentent 2% des nouveaux cas de SIDA (1% des hommes et 2% des femmes)alors quils représentent 30 % de la totalité des immigrés Méconnaissance de la séropositivité plus importante: 65 % pour la population subsaharienne contre 39 % pour la population française En revanche la non-prise du traitement alors que la séropositivité est connue est la même dans les 2 populations Lobservance de la prise en charge est la même

9 Dépistage en France

10 Activité de dépistage en France 84 tests/1000 habitants en 2005 (2/1000 en Grèce, 6:1000 en Irlande, 53/1000 en Belgique, 86/1000 en Autriche) Augmentation croissante du nombre de dépistage de 4% dans les laboratoires et de 6% dans les CDAG depuis 2001 plus marquée entre 2004 et 2005 Près de 5 millions de dépistage en 2005 dont près de dans les CDAG Nombre de sérologies positives croit de 6 % par an entre 2001 et 2004, se stabilise en 2005 (2,2/1000, 3,8/1000 dans les CDAG en 2005) Régions les plus touchées Ile de France, Antilles-Guyane

11 Activité de dépistage en France Nombre de sérologies positives de 6000 à 7000 personnes/an depuis 2003 (2,1 % dans les laboratoires et 5,1 % dans les CDAG en 2005) Proportion de séropositivité diminue de 6,7/1000 en 1994 à 4,5/1000 en 1998 et ré augmente en 2000 avec un maximum à 6,1/1000 en 2001 stable (proportion plus élevée de personnes d origine subsaharienne) Depuis 2002 le taux de séropositivité des femmes a dépassé celui des hommes dans la tranche dage des ans Régions les plus touchées Ile de France (12,8/1000), Antilles- Guyane

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13 Épidémiologie des nouvelles infections VIH en France

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18 Epidémiologie des nouvelles Infections VIH % dhommes (59 % en 2004, 58 % en 2003) Age moyen du diagnostic 37,5 ans (36,6 en 2003) Personnes de nationalité étrangère le plus souvent dAfrique Subsaharienne 40 % (58 % des femmes et 29 % des hommes) 64 % contamination hétérosexuelle, 33 % homosexuelle, 2 % par usage de drogues Tendance à une diminution chez les femmes étrangères par contamination hétérosexuelle Diminution du nombre de personnes découvertes à un stade tardif

19 Epidémiologie des nouvelles infections à VIH Prépondérance des cas hétérosexuels, moindre accès au dépistage, particulièrement des personnes de nationalités dun pays dAfrique subsaharienne »Méconnaissance de la séropositivité avant le sida »Faible proportion de contamination récente Persistance des contaminations par rapports homosexuels, recours plus fréquent au dépistage »Proportion élevée de contaminations récentes »Proportion élevée de cas diagnostiqués au stade de PIV Confirmation de la réduction de la transmission du VIH chez les usagers de drogues InVS, données au 31 décembre 2005

20 Epidémiologie des nouvelles infections à VIH en France données INVS 2004 Nombre total de fiches VIH reçues InVS, données au 31 mars 2004 Nouveau dispositif de notification obligatoire dinfection VIH Début mars 2003

21 Epidémiologie des nouvelles infections à VIH en France données INVS Infection VIH déjà connue InVS, données au 31 mars 2004 Nouveaux diagnostics Doublons Volets « biologiste » seuls

22 Répartition par sexe Nouveaux diagnostics dinfection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) VIHsida FemmesFemmes Hommes Hommes InVS, données au 31 mars 2004

23 Répartition par sexe et âge Nouveaux diagnostics dinfection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) VIHsida Femmes Hommes InVS, données au 31 mars 2004

24 Mode de contamination selon le sexe Nouveaux diagnostics dinfection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) VIH Homosexuels UDI Hétérosexuels Autres, indet.Hommes Femmes InVS, données au 31 mars 2004

25 Mode de contamination selon le sexe Nouveaux diagnostics dinfection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) VIHsida Homosexuels UDI Hétérosexuels Autres, indet.Hommes Femmes Hommes Femmes InVS, données au 31 mars 2004

26 Evolution des modes de contamination Diagnostics de sida en France depuis 1992 InVS, données au 31 mars 2004 Hétérosexuels Homosexuels UDI

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28 Répartition par nationalité selon le sexe Nouveaux diagnostics dinfection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) VIH Hommes Femmes Afrique du Nord Afrique subsah. France Autres Inconnu InVS, données au 31 mars 2004

29 Répartition par nationalité selon le sexe Nouveaux diagnostics dinfection VIH et de sida en France 2003 et 2004 (1er trimestre) VIHsida Hommes Femmes Hommes Femmes Afrique du Nord Afrique subsah. France Autres Inconnu InVS, données au 31 mars 2004

30 Principaux motifs de dépistage Nouveaux diagnostics dinfection VIH en France 2003 et 2004 (1er trimestre) HommesFemmes InVS, données au 31 mars 2004 Signes clin./biol. Exposition VIH Bilan Grossesse Autre Inconnu

31 Stade clinique au moment du diagnostic Nouveaux diagnostics dinfection VIH en France 2003 et 2004 (1er trimestre) HommesFemmes InVS, données au 31 mars 2004 Primo-infection Asymptomatique Sympt. non sida Stade sida Non précisé

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35 Nouveaux diagnostics dinfection VIH en France 2003 et 2004 (1er trimestre) Résultats du sérotypage Nouveaux diagnostics dinfection VIH en France 2003 et 2004 (1er trimestre) nouveaux diagnostics VIH VIH 124 VIH 1 et VIH 266 VIH VIH non disponibles a 167 non typables b M4 O2 O-M B non B 92 indéterminés a non disponibles du fait de labsence de consentement ou buvard non réalisé b non typables du fait du caractère trop récent de linfection 2,7% VIH2 50,1% nonB InVS-CNR du VIH InVS-CNR du VIH données au 31 mars 2004 données au 31 mars ,3% groupe O

36 CONNAISSANCES DES PERSONNES SEROSITIVES ENQUETE VESPA Enquête ANRS sur des patients séropositifs connaissant leur séropositivité depuis au moins 6 mois âgés de 18 ans et + Recrutement de façon aléatoire dans des consultations externes de 102 services hospitaliers tirés au sort sur toute la France métropolitaine

37 CONNAISSANCES DES PERSONNES SEROSITIVES ENQUETE VESPA Entre décembre 2002 et octobre patients tirés au sort 2932 personnes ont répondu à lenquête 264 nont pas été interrogé en raison de pb médical 117 ne maîtrisaient pas assez le français 1767 ont refusé par manque de temps

38 CONNAISSANCES DES PERSONNES SEROSITIVES ENQUETE VESPA 43 % des personnes sont en Ile de France (qui représentent 19 % de la population métropolitaine) 7/10 sont des hommes 18 % sont des personnes étrangères (alors quils représentent 6.07 % de la population générale) 55 % des immigrés sont nés en Afrique subsaharienne Personnes les plus précaires sont les immigrés (20 % ne vivent ni dans un logement personnel ni chez des parents surtout les femmes 27 %) Niveau déducation moins haut dans la population immigrée

39 CONNAISSANCES DES PERSONNES SEROSITIVES ENQUETE VESPA Le secret sur le VIH –62 % maintiennent le secret dans leur vie professionnelle –27 % secret pour les proches –24 % secret pour la famille plus souvent la population dAfrique subsaharienne (53 % des hommes et 38 % des femmes) –7 % secret pour le partenaire Secret strict pour 5 % de la population tout venant, 24 % des hommes et 12 % des femmes dAfrique subsaharienne

40 CDAG Dispositif anonyme et gratuit de dépistage mis en place depuis 1988 au niveau de chaque département dans des structures spécifiques et des établissements de santé Depuis 1992 dans des dispensaires antivénériens, des centres de planification et déducation familiales, des centres de protection maternelle et infantile (PMI) où le dépistage est gratuit mais non anonyme Engagement de létat qui évalue ce dispositif régulièrement quantitativement par des bilans dactivité annuelle sur tous les CDAG et qualitativement par des enquêtes transversales

41 CDAG ; Objectifs –permettre une démarche individuelle et volontaire de dépistage de linfection par le VIH et depuis 1998 de linfection par le virus de lhépatite C et B et la syphilis –Faciliter le dépistage en supprimant les barrières liées au coût ou au risque de non confidentialité des résultats –Faciliter laccès au dépistage des personnes précarisées et des personnes vulnérables au risque –Renforcer la prévention en aidant les consultants à définir une stratégie personnelle de prévention vis-à-vis des virus VIH VHC et VHB –Permettre une prise en charge précoce après exposition aux risques –Renforcer le lien entre dépistage et prise en charge

42 CDAG Consultation faite par un médecin pour le pré-test et le rendu du résultat Bilan dactivité trimestriel adressé à la DASS par les 495 CDAG Fréquentation très forte dans les premières années se stabilise à personnes par an à partir de 1994 Sexe ratio des consultants en faveur des hommes ½ sauf dans la population des moins de 20 ans où 2 femmes pour 1 homme sont testés Age jeune en général (70 % ont moins de 30 ans) Tranche dage la plus représentée : ans (54 %)

43 CDAG Population fréquentant les CDG est différente de la population générale 5,3 % détrangers (6%dans la population générale) : 21 % dAfrique du Nord, 29 % dAfrique subsaharienne Les hétérosexuels consultants sont plus jeunes plus souvent multi partenaires utilisant moins les préservatifs Homosexuels et bisexuels plus représentés (11,2 % des Hommes et 6,7 % des consultants) Les usagers de drogues sont peu nombreux

44 Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH en France, 2004 Enquête transversale anonyme, une semaine donnée, dans l'ensemble des CDAG de France (métropole et départements d'Outre-mer). Population cible : toute personne sollicitant un test ou une information dans une CDAG durant cette semaine de L'analyse a considéré globalement l'ensemble des consultants puis a comparé Français de naissance ou personnes nées en France et immigrés originaires d'ASS (français ou étrangers) Total de questionnaires recueillis.

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46 Augmentation importante de la part des étrangers parmi les consultants depuis la dernière enquête est observée (66 % entre les proportions standardisées de 2000 et 2004) Part des immigrés parmi les consultants en comparaison de la population générale renforcée. notamment, les immigrés de pays d'ASS (environ 1 % des habitants âgés de 18 ans ou plus en France en 2004), presque cinq fois plus nombreux parmi les consultants des CDAG Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH en France, 2004

47 Consultants français fréquentent souvent les CDAG dans le cadre d'une stratégie de prévention pour une relation sexuelle exclusive (connaître son statut afin d'arrêter l'usage des préservatifs dans une relation stable ou après un changement de partenaire Les personnes originaires d'ASS, quant à elles, sollicitent plus souvent le test en réponse à une prise de risque ponctuelle (un rapport sexuel à risque). Les personnes originaires d'ASS présentent un niveau moindre d'utilisation systématique du préservatif et se voient prescrire plus fréquemment un dépistage d'infections sexuellement transmissibles. Ces données, associées au niveau de prévalence de dépistage positif élevé (4,8 % vs 0,28 %), confirment l'importance des interventions de prévention et la nécessité du dépistage dans la population immigrés d'ASS.

48 Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH en France, 2004 En 2002, une étude mettait en évidence les principaux freins au dépistage des populations migrantes, notamment la peur du résultat et le manque de connaissance sur les circonstances du test (anonymat,coût, délais). En observant aujourd'hui un accueil plus important en CDAG de la population originaire d'ASS, on peut espérer qu'un certain nombre de ces barrières diminuent et que ces structures sont mieux connues de cette population, grâce, peut-être, aux campagnes d'incitation des pouvoirs publics et à l'action des associations promouvant la santé des personnes étrangères en France. En 2004, une au étude montrait que l'adhésion au dépistage pour les migrants africains en France passe par la notion que le traitement existe et, surtout, est accessible en cas de séropositivité.

49 Education pour la santé

50 Éducation pour la santé Une des définitions les plus usitées est celle du professeur Deccache : « L'éducation du patient est un processus par étapes, intégré dans la démarche de soins, comprenant un ensemble d'activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et d'aide psychologique et sociale, concernant la maladie, les traitements, les soins, l'organisation et procédures hospitalières, les comportements de santé et ceux liés à la maladie, et destinées à aider le patient (et sa famille) à comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge son état de santé, et favoriser un retour aux activités normales » (Deccache, 1989). L'ex Comité Français d'Education pour la Santé (aujourd'hui l'INPES) la définit ainsi : « L'éducation pour la santé du patient a pour but de faciliter la rencontre entre les compétences des professionnels de santé/social et les compétences de la population. De cette rencontre, naissent de nouvelles compétences qui contribuent à rendre plus autonomes les partenaires de l'action éducative ».INPES

51 Éducation pour la santé L'éducation thérapeutique concerne l'éducation directement liée au traitement, qu'il soit préventif ou curatif. L'éducation à la maladie concerne les comportements de santé et de la maladie dans ses aspects biomédicaux mais aussi psychosociaux (les anglais ont d'ailleurs trois mots différents pour désigner ces différents aspects de la maladie : disease/illness/sickness). Ces comportements sont liés au traitement et à la prévention des complications. L'éducation pour la santé du patient concerne la qualité de vie du patient, en prenant en compte son mode de vie dans sa globalité.

52 Éducation pour la santé Le but de l'éducation pour la santé du patient est que la personne qui consulte un professionnel de soin, quel que soit son état de santé, soit en mesure de contribuer elle-même à maintenir ou améliorer sa qualité de vie. Les objectifs de l'éducation pour la santé du patient (et de leur famille) sont les suivants : –utilisation optimale des services de santé –rôle actif des patients dans le dialogue avec le soignant –accompagner le patient dans l'acceptation du caractère éventuellement chronique de la maladie –assumer les contraintes d'une surveillance régulière et de certains dépistages –prise en charge des traitements en concertation avec les professionnels –prévenir les complications –améliorer l'adhésion au traitement –changer certaines habitudes de vie –se faire entendre auprès des institutions, des services et des professionnels qui peuvent contribuer à améliorer leurs état de santé et leurs conditions de vie.

53 Education à la santé Tenir compte des connaissances, attitudes, croyances et comportement Éduquer en fonction –Des identités sexuées –Des croyances religieuses et magiques –Des représentations du corps –De lenvironnement social

54 Education à la santé Tenir compte des connaissances, attitudes, croyances et comportement Éduquer en fonction –Des identités sexuées –Des croyances religieuses et magiques –Des représentations du corps –De lenvironnement social

55 Cas Clinique Mr M Né en 1969 Marié à une femme également infectée par le VIH 2 enfants Origine camerounaise en France depuis 3 ans Chômeur 2002 : Découverte de linfection à VIH au cours dune hospitalisation pour tuberculose pulmonaire traitée un an Mis sous traitement antirétroviral demblée par combivir sustiva Octobre 2004 modification du sustiva remplacé par du kaletra interrompu par le patient en janvier 2005

56 Prise en charge en éducation thérapeutique Mars 2005 première séance déducation Objectif : permettre au patient une meilleure compréhension de linfection à VIH Réponse du patient : la mort et la contagion pour ses enfants (auto mise à lécart) A le deuxième séance des difficultés de compréhension nous font comprendre les inquiétudes du patient Apprentissage des représentations du corps

57 connaissances, attitudes, croyances et comportement Etude dans une population des départements doutre mer 3014 personnes de ans interviewées par téléphone en 2004 Connaissances des modes de transmission moins bonnes (14 % des sujets indiquent que le VIH peut être transmis en buvant dans un verre contaminée contre 11% en métropole) Connaissances dautant plus faibles que les sujets sont plus âgées, quelles sont nées en dehors des départements antillais, ou quelles sont peu diplômées) Stigmatisation envers les personnes séropositives reste plus fréquente (11 % indiquent être daccord avec lidée disoler les prsonnes séropositives contre 5 % en métropole)

58 connaissances, attitudes, croyances et comportement Etude dans une population turque 1048 personnes de ans venant de 65 quartiers différents interviewées en 2004 Bon degré de connaissances de la maladie et de ses modes de transmission en moyenne Attitude de tolérance vis-à-vis des sujets infectés 90,7 % indiquent quils aideraient ces personnes Néanmoins ¼ des personnes indiquent que le sida est une punition de dieu et quune personne faisant attention à sa santé (pratique du sport…) ne peut ^être concernée par le sida

59 connaissances, attitudes, croyances et comportement Dépistage auprès des personnes primo-migrantes originaires dEurope de lEst et dAsie RAPPEL DES OBJECTIFS Identifier les connaissances des personnes primo-migrantes concernant le Sida, sa transmission et son dépistage. Cerner les appréciations personnelles et les pratiques éventuelles face à la prise de risque Caractériser leur attitude légard du dépistage, en mettant bien en évidence les freins au dépistage en général, au dépistage du VIH en particulier ainsi que les éléments qui seraient susceptibles de lever tout ou partie de ces freins. Recueillir les réactions de ce public face à un certain nombre de messages de prévention en matière de dépistage diffusés en France. Repérer les zones de convergence / divergences entre les différentes populations cibles en matière de représentations, connaissances,motivations, reins et attentes de façon à bien savoir à partir d'où agréger ou au contraire spécifier les messages qui leurs sont adressés

60 Dépistage auprès des personnes primo-migrantes originaires dEurope de lEst et dAsie 32 entretiens semi-directifs en face à face d'une durée de 45 minutes chacun, auprès de personnes primo-migrantes, arrivées en France depuis moins de 5 ans (en majeur depuis mois de 3 ans) : – 16 personnes originaires de lancienne URSS (Russie, Kazakhstan, Géorgie, Moldavie, Ukraine) etdEuropedelEst(Roumanie, Hongrie) : 8 hommes / 8 femmes. – 8 personnes originaires du Sri Lanka : 4 hommes / 4 femmes – 8 personnes originaires de Chine : 4 hommes / 4 femmes – En majeur, personnes célibataires (une minorité de personnes mariées, notamment les femmes tamouls ou vivant en couple). – sur-représentation des tranches d'âges les plus jeunes (2040). – représentation équilibrée par catégories socioprofessionnelles.

61 Le rapport à la santé : spécificités par populations Un certain nombre de spécificités apparaissent dans le rapport à la santé selon les aires géographiques et culturelles étudiées et la situation sanitaire qui y prévaut : CHINELa santé constitue un sujet sensible, quil est difficile voire malséant dévoquer. A la question de la politesse sajoute celle de la nécessité dafficher une bonne santé pour être accepté socialementet notamment sur le plan professionnel. «En Chine, on ne parle pas de santé, cest impoli, si on rencontre quelquun on lui demande si il a mangé, pas comment va sa santé… cest très intime, on peut parfois en parler avec les parents ou les grands parents mais pas avec des amis»«On ne parle pas de sa santé parce quon doit être en bonne santé pour le travail» SRILANKALa question de la santé est fortement reliée à la situation de guerre civile endémique qui oppose les tamouls au pouvoir central de Colombo. La situation sanitaire est décrite comme dramatique, combinant malnutrition, séquelles des combats et des tortures, épidémies (malaria, choléra..)… «les gens sont malades à cause des bombardements, des produits chimiques» «avec la guerre tout le monde est dans la forêt, pas de maison, pas deau, il y a de grandes maladies, malaria, choléra»«il ny a pas de lait pour les enfants, 60% ou 70% des enfants sont touchés» EUROPE DE LESTLes situations décrites sont relativement contrastées selon les pays et les régions, mais aussi selon le milieu social dorigine des migrants. Nombreux ont mentionné le développement dans leur pays dorigine de pathologies liées à la précarité de la situation économique et sociale. «en Roumanie, il y a les maladies nerveuses, à cause de la pauvreté» «En Russie, beaucoup de maladies liées à lalcool» «En Moldavie, il y a beaucoup de maladies vénériennes, il ny a pas de culture pour entretenir sa santé»… «en Ukraine, le sujet de préoccupation cest la tuberculose, les gens ne se nourrissent pas correctement donc ils attrapent la tuberculose

62 Le rapport à la santé : impact de la migration Forte ambivalence à légard de limpact sur la santé de la migration et des nouvelles conditions de vie, avec un double registre de perceptions : La migration comme facteur de déséquilibre : -disparition des cadres sociaux qui favorisent le maintien dune bonne hygiène de vie (alimentation, pratique sportive) notamment les migrants chinois et certains européens de lEst de milieu plus favorisé) -situations disolement, de précarité économique, voire de clandestinité, combinées aux barrières linguistiques et parfois à une absence de couverture sociale, qui limitent les possibilités de recourir aux services de santé… Les bénéfices liés à la migration : -amélioration des conditions matérielles dexistence (notamment pour les tamouls) environnement plus sain, meilleure sécurité alimentaire… -Et surtout, gratuité des soins et qualité du système de santé…

63 Les registres de perception du Sida Comme chez les populations ouest et nord africaines, on constate chez les trois populations étudiées lexistence dun socle de connaissances de base presque universellement partagées(y compris par les personnes les moins informées et les moins concernées par le Sida) sur : –-la gravité de la maladie et son incurabilité (absence de traitements permettant une guérison définitive). « On ne peut pas guérir, une fois quon a le virus cest trop tard, il est dans le sang» –-son caractère sexuellement transmissible (et de façon un peu plus mineure par voie sanguine transfusion, plaies, rasoir, seringues) –NB : en Chine et en Europe de lest, une forte sensibilité aux contaminations liées aux dysfonctionnements du système de santé (contaminations hospitalières, sang contaminé, paysans du Hénan contaminés en vendant leur sang… ), qui sont des modes de contamination non-culpabilisants (les «innocents»…) « ce nest pas forcément de ta faute si tu lattrapes, par exemple à lhôpital» «les paysans, cest de pauvres gens qui voulaient juste un peu dargent» –-les modalités de protection au niveau sexuel (préservatif) et sanguin (seringues jetables, pas d'échange de rasoir, précautions en cas de plaies…) En revanche, les connaissances sur dautres caractéristiques de la maladie (origine virale et nom du virus, immuno-déficience, risques liés aux maladies opportunistes, existence de traitements stabilisant la maladie…) sont moins fréquentes et surtout détenues par les plus éduqués des migrants… –«cest une grave maladie pour laquelle on na pas trouvé de bons médicaments, seulement des médicaments pour stabiliser mais pas pour guérir» En particulier, le caractère longtemps silencieux de la maladie semble souvent ignoré, y compris de personnes dotées dun niveau éducatif relativement élevé. Cette ignorance peut constituer un frein à la pratique du dépistage (même en cas de comportements à risque, labsence de symptôme tranquillisant le sujet et rendant à ses yeux le dépistage inutile). –«je pense quau bout de deux semaines peut être il y a des signes qui apparaissent… mais je ne sais pas quel genre de signes… Il y a un problème avec limmunité, on le sent assez rapidement

64 De façon quasi unanime, les migrants relatent lampleur de la discrimination dont font lobjet les malades du sida dans leur pays dorigine (même si certaines évolutions sont signalées) Cependant, la mise à distance de la maladie par les migrants ne saccompagne pas toujours de réflexes dostracisme à légard des malades : –-Laccroissement du niveau socio-culturel rend plus saillants les enjeux de prise en charge des malades et daccès aux soins (voire de respect des libertés individuelles…) »«les gens qui ont le sida, il faut leur parler, ne pas les mettreà part, cest ne maladie comme une autre» «ne pas aider les gens cest criminel» «il y a une très forte inégalité entre les pays pour les médicaments» ««Je ne vais pas éviter des rencontres avec ces gens là, je sais que cest tout à fait bête» –… alors que les profils les moins éduqués / les moins informés et les plus traditionnels des migrants manifestent davantage une attitude défensive voire hostile à légard des malades : »«il ne faut pas toucher les malades car après moi je suis malade,si il tousse je lattrape. Il faut quil soit mort, il ne doit pas se mélanger mais le mieux cest la mort» «si un ami a le sida, je me laverais bien les mains avec de lalcool, aussi un peu dalcool sous le nez et autour de la bouche..; pas pour loffenser» –De façon plus générale, la diffusion dinformations sur les contaminations accidentelles de populations «innocentes» (enfants dans les orphelinats en Roumanie ou en Russie, paysans du Hénan, victimes du sang contaminé…) tend sans doute

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72 Freins au dépistage du VIH dans les populations primo-migrants originaires du maghreb et dAfrique subsaharienne Etude vise à –Identifier les connaissances des personnes concernant les modes de transmission et le dépistage –Cerner les appréciations personnelles et les comportements face à la prise de risque –Mettre en évidence les freins au dépistage –Recueillir les réactions face à des messages de prévention en matière de dépistage en France 24 entretiens semi directifs –12 personnes dAfrique de louest –12 personnes du maghreb

73 Freins au dépistage du VIH dans les populations primo-migrants originaires du maghreb et dAfrique subsaharienne Représentations et connaissances Registre rationnel lié aux connaissances acquises sur la maladie connaissances partagées sur les modes de transmission sa gravité et les moyens de protection connaissances moins précises à propos du développement et des traitements de la maladie Registre émotionnel avec évocations morbides anxiogènes activant des mécanismes de défense mise à distance de la maladie et des personnes considérées à risque tant sur le plan physique que moral et symbolique déni de lexistence de la maladie Tension entre les 2 registres avec déséquilibre entre les connaissances et les représentations avec une prévalence du registre émotionnel (doute sur la véracité des informations détenues, voire des croyances erronées

74 Freins au dépistage du VIH dans les populations primo-migrants originaires du maghreb et dAfrique subsaharienne Dépistage terme connu que de la moitié des personnes interrogées et mal connu Délai de realisation du test Existence de traitements prophylactiques Délai dattente du résultat du test Existence de centres de dépistage Perceptions dexposition au risque Degré dexposition perçu comme nul : revendication de la fidélité, de labstinence Degré perçu comme peu élevé : jeunes gens multi-partenaires utilisant systématiquement les préservatifs avec test de dépistage comme réassurance Degré dexposition perçu comme élevé : personnes qui ont eu des rapports non protégés, personnes qui vivent une relation amoureuse à distance avec une confiance relative dans le partenaire avec test de dépistge au coup par coup

75 Freins au dépistage du VIH dans les populations primo-migrants originaires du maghreb et dAfrique subsaharienne Freins au dépistage Majeur Image dévalorisante et culpabilisante de la maladie liée à lidée de faute morale et à la crainte de lexclusion Peur du résultat Mineur Cherté et labsence danonymat supposés, invisibilité de la maladie au début

76 Education à la santé Éduquer en fonction –Des identités sexuées –Des croyances religieuses et magiques –Des représentations du corps –De lenvironnement social

77 Éducation à la santé Éduquer en fonction –Des identités sexuées »Prendre en considération la différence de traitement de la sexualité selon le sexe »La position de soumission de la femme (pas de maîtrise sur le comportement sexuel de leur partenaire) »Le tabou de la sexualité dans les familles

78 Education à la santé Éduquer en fonction –Des croyances religieuses et magiques Multiples références des populations migrantes à un système explicatif religieux ou même magique (maladie traduite en terme de causalité divine ou magique) quil faut reconnaître et respecter même si on les cautionne pas Sexualité et notion de péché renforce comportements discriminatoires et stigmatisant à légard des séropositifs attention à lopposition fidélité ou préservatif (valeur morale qui associe préservatif et infidélité)

79 Education à la santé Éduquer en fonction –Des représentations du corps Le VIH/sida est souvent évoqué comme un monstre dévorant tout à lintérieur du corps : caractère colonisateur dun corps étranger qui menace le corps biologique-social (rencontre de 2 ordres différents : masculin/féminin, humain/bestial, propre/impur, …)

80 Education à la santé Éduquer en fonction –De lenvironnement social La santé est dans le monde occidental une valeur phare mais dautres valeurs sont prioritaires dans dautres situations et dautres cultures « La situation de dominé, socialement et économiquement induit un rejet du discours préventif, une projection des risques dinfection sur les figures de la femme fatale et de la fille «salope» et un renforcement de linfluence du groupe des pairs, ce qui favorise les pratiques à risque chez ceux qui sont les moins expérimentés et les plus déstabilisés dans leur masculinité » Hamel 2002

81 Utilisation des préservatifs Plusieurs études comparant des populations différentes aux US montrent la moindre utilisation des préservatifs chez les hispaniques et les afro-américains Dans les interviews des personnes migrantes –Image du préservatif mauvaise (associé à la prostitution, au vagabondage) –Cherté de cette protection –Stigmatisation (personnes utilisant les préservatifs sont malades, ou dépravées)

82 Prévention de la contamination VIH

83 ACCES A LINFORMATION ET A LA PREVENTION Etude qualitative exploratoire sur les modes et les sources dinformation des migrants issus des pays dAfrique subsaharienne, du Maghreb, dAsie du Sud/Sud-Est, dEurope de lEst concernant le VIH/sida Institut Sorgem 2002 Méconnaissance des modes de contamination Difficulté à comprendre la période asymptomatique de séropositivité Manque dinformations sur lexistence des traitements Méconnaissance des structures de soins et dinformations

84 ACCES A LINFORMATION ET A LA PREVENTION Illettrisme obstacle dans laccès à linformation Barrière de la langue des brochures sont disponibles en langue étrangère mais certaines langues parlées par de nombreux migrants ne sont pas pris en compte (swahili en Afrique) Les programmes de prévention ont du mal à cibler les nombreux sans papiers car ils sont invisibles pour les associations et les services sociaux Les migrants ne se reconnaissent pas forcément dans les campagnes de prévention nationales. En 2002 campagne dincitation spécifiquement à destination des migrants (INPES)

85 ACCES A LINFORMATION ET A LA PREVENTION Manque dinformation et daccès au dépistage –Nombreux aspects du dépistage restent méconnus (enquête INPS et institut Sorgem) »Délai de réalisation du test de dépistage après une prise de risque »Existence de traitements prophylactiques »Délai dattente des résultats »Existence des centres de dépistage –Image dévalorisante et culpabilisante de la maladie liée à lidée de la faute morale et la crainte de lexclusion

86 ACCES A LINFORMATION ET A LA PREVENTION Dépistage tardif : Mise à distance du risque et de la maladie qui concernerait principalement les personnes « ayant des pratiques sexuelles contraire à une culture traditionnelle ou ayant une vie aux mœurs dissolues » Constitue un obstacle à ladoption de comportements préventifs Cherté et labsence danonymat supposés, linvisibilité de la maladie à ses débuts freins au dépistage Vulnérabilité des femmes migrantes plus importante Délai entre la contamination et larrivée en France (de plus en plus court)

87 Prévention menées dans le cadre du programme de prévention du VIH à destination des migrants Prévention à destination des personnes dorigine étrangère vivant en France Action spécifiques adaptées pour les informations émises sur –La forme (langue, média utilisé en favorisant loral ou forme écrite imagée) –Le fond (façons différentes daborder la sexualité, la maladie …)

88 Prévention menées dans le cadre du programme de prévention du VIH à destination des migrants Communication sur le dépistage doit être dédramatisante afin de sabiliser les représentations favoriser la prise de conscience la décision puis la démarche active de dépistage Valorisante invitation à laction à travers la recontextualisation du dépistage dans une démarche global de prévention

89 Conclusion Dépistage, éducation à la santé, prévention VIH influencés par les croyances, attitudes et comportements –à différencier des facteurs de vulnérabilité et de précarité –À prendre en compte néanmoins dans la prise en charge de la prévention et du soin des personnes migrantes


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