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Exploration Rénale Exploration Rénale. Introduction Lhoméostasie du milieu intérieur est assurée en majeur partie par le rein, grâce à sa disposition.

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1 Exploration Rénale Exploration Rénale

2 Introduction Lhoméostasie du milieu intérieur est assurée en majeur partie par le rein, grâce à sa disposition particulière et au fonctionnement intègre du néphron. Lhoméostasie du milieu intérieur est assurée en majeur partie par le rein, grâce à sa disposition particulière et au fonctionnement intègre du néphron. Les reins en bonne santé contrôlent le volume du liquide organique et sa composition (sels, substances nutritives, déchets, etc.). Les reins en bonne santé contrôlent le volume du liquide organique et sa composition (sels, substances nutritives, déchets, etc.). De plus le rein à de nombreux rôles liés au système cardio-vasculaire, au système digestif et au système endocrinien. De plus le rein à de nombreux rôles liés au système cardio-vasculaire, au système digestif et au système endocrinien.

3 I.Les fonctions rénales Maintenir léquilibre hydroélectrolytique et acido-basique. Maintenir léquilibre hydroélectrolytique et acido-basique. Élimination des déchets dorigine métabolique (urée, acide urique…). Élimination des déchets dorigine métabolique (urée, acide urique…). Fonctions endocrines : synthèse de rénine, dérythropoïétine et de vitamine D. Fonctions endocrines : synthèse de rénine, dérythropoïétine et de vitamine D. Elimination des substances exogènes (Mdcmts). Elimination des substances exogènes (Mdcmts).

4 Cependant le rôle principal du rein dans le métabolisme de lorganisme est la formation de lurine. Fonction qui englobe : Excrétion des déchets Excrétion des déchets Pouvoir de préservation Pouvoir de préservation La fonction de régulation La fonction de régulation

5 II.Rappel anatomophysiologique Vue macroscopique du Rein : Vue macroscopique du Rein :

6 Caractéristiques microscopiques : Caractéristiques microscopiques : Le parenchyme rénal contient environ un million de néphron qui sont des unités fonctionnelles du rein.

7 Physiologie : Physiologie : La formation de lurine passe par le néphron = glomérule + tubule Filtration glomérulaire urine primitive Réajustement tubulaire urine définitive

8 Filtration glomérulaire : Cest la filtration du sang par le glomérule du rein, menant à la formation d'urine primitive. Toute les molécules de faible PM ( H2O, urée, glucose, électrolytes… ) pouvant traverser la membrane glomérulaire hormis : – Éléments figurés (globules, plaquettes) – Protéines (>50kDa) Le liquide formé par la filtration glomérulaire se nomme: filtrat glomérulaire.

9 Filtrat glomérulaire : Filtrat glomérulaire : Cest un ultra filtrat du plasma Cest un ultra filtrat du plasma 125 ml / min de débit (DFG) 125 ml / min de débit (DFG) Composition identique au plasma (sauf prot.) Composition identique au plasma (sauf prot.) Isotonique au plasma Isotonique au plasma pH identique au plasma pH identique au plasma

10 Rôle des tubules : Rôle des tubules : La réabsorption: implique le passage de molécules de la lumière tubulaire vers le capillaire sanguin. Elle est sélective. Elle récupère les substances essentielles à la vie et exclue les déchets. La réabsorption: implique le passage de molécules de la lumière tubulaire vers le capillaire sanguin. Elle est sélective. Elle récupère les substances essentielles à la vie et exclue les déchets. La sécrétion: Les cellules tubulaires ont également la capacité de sécréter certaines substances. La sécrétion: Les cellules tubulaires ont également la capacité de sécréter certaines substances.

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12 Transport actif : utilise une source dénergie (ATP) ainsi que des transporteurs – [ ] + [ ] (glu, électrolytes…) Transport actif : utilise une source dénergie (ATP) ainsi que des transporteurs – [ ] + [ ] (glu, électrolytes…) Transport passif : + [ ] - [ ] jusquà léquilibre. Transport passif : + [ ] - [ ] jusquà léquilibre.

13 Au niveau du tube proximal : 60 à 70 % du filtrat glomérulaire est réabsorbé. Au niveau du tube proximal : 60 à 70 % du filtrat glomérulaire est réabsorbé. Au niveau de lanse de Henlé : réabsorption d ~25% du Cl et Na filtré et 15% deau filtrée. Son rôle est fondamental dans le processus de concentration et de dilution de lurine. Au niveau de lanse de Henlé : réabsorption d ~25% du Cl et Na filtré et 15% deau filtrée. Son rôle est fondamental dans le processus de concentration et de dilution de lurine. Au niveau du tube distal : cette portion du néphron est imperméable à leau. Le Na est réabsorbé activement, en partie couplé avec la sécrétion de K et H ( sous leffet de laldostérone ) Au niveau du tube distal : cette portion du néphron est imperméable à leau. Le Na est réabsorbé activement, en partie couplé avec la sécrétion de K et H ( sous leffet de laldostérone ) Au niveau du tube collecteur : ce dernier joue un rôle essentiel dans la composition finale de lurine, sa perméabilité à leau est faible et augmente fortement en présence darginine vasopressine. Au niveau du tube collecteur : ce dernier joue un rôle essentiel dans la composition finale de lurine, sa perméabilité à leau est faible et augmente fortement en présence darginine vasopressine.

14 III Exploration biologique de la fonction rénale Les principaux paramètres du bilan rénal sont: Le dosage de lurée et de la créatinine; Le dosage de lurée et de la créatinine; Évaluation de la clairance de la créatinine; Évaluation de la clairance de la créatinine; Lionogramme sanguin et urinaire; Lionogramme sanguin et urinaire; Calcémie, phosphorémie; Calcémie, phosphorémie; Autres déterminations et BU; Autres déterminations et BU; Recherche dune protéinurie. Recherche dune protéinurie.

15 Urée : est synthétisée au niveau du foie, elle représente le terme ultime de lélimination de lazote aminé excédentaire de lorganisme. Lurée est synthétisée au niveau du foie, elle représente le terme ultime de lélimination de lazote aminé excédentaire de lorganisme. Elle sélimine à 90% dans les urines. Elle sélimine à 90% dans les urines. Dépend du régime alimentaire (prot.), de létat dhydratation et du catabolisme protéique. Dépend du régime alimentaire (prot.), de létat dhydratation et du catabolisme protéique. L'urée n'est pas toxique en elle-même mais elle signe le plus souvent une insuffisance rénale. L'urée n'est pas toxique en elle-même mais elle signe le plus souvent une insuffisance rénale.

16 Urée sanguine : Normes : 3 – 8.5 mmol/l ; 0.15 – 0.50 g/l Normes : 3 – 8.5 mmol/l ; 0.15 – 0.50 g/l Variations pathologiques : Variations pathologiques : - : signe dIR – hypovolémie – régime riche en prot. - : signe dIR – hypovolémie – régime riche en prot. - : pathologie du foie – régime pauvre en prot. - : pathologie du foie – régime pauvre en prot. Urée urinaire : 200 – 500 mmoles/24H. Urée urinaire : 200 – 500 mmoles/24H.

17 La créatinine La créatinine est produite par le muscle après déshydratation de la créatine-P. Cette dernière est formé au niveau du foie à partir de la glycine et de larginine. La créatinine est produite par le muscle après déshydratation de la créatine-P. Cette dernière est formé au niveau du foie à partir de la glycine et de larginine. La créatinine formée dans le muscle, est libérée dans le sang, atteint le rein où elle est filtrée. La créatinine formée dans le muscle, est libérée dans le sang, atteint le rein où elle est filtrée. Elle ne subit ni réabsorption, ni sécrétion tubulaire >>> Clairance de la créatinine. Elle ne subit ni réabsorption, ni sécrétion tubulaire >>> Clairance de la créatinine.

18 La créatininémie est donc un paramètre fidèle de la fonction rénale. La créatininémie est donc un paramètre fidèle de la fonction rénale. Dépend du sexe (plus basse chez la femme), de lâge, de la masse musculaire et de lexercice physique. Dépend du sexe (plus basse chez la femme), de lâge, de la masse musculaire et de lexercice physique.

19 Normes : Normes : 50 – 120 µmol/l 50 – 120 µmol/l 6 – 13 mg/l Homme : 7 – 13 6 – 13 mg/l Homme : 7 – 13 Femme : 6 – 12 Femme : 6 – 12 Enfant : 3 – 5 Enfant : 3 – 5 Nourrisson : 0 – 5 Nourrisson : 0 – 5 Variations pathologiques : Variations pathologiques : - : IR – masse musculaire - : IR – masse musculaire - : femme enceinte (DSR) - masse musculaire - : femme enceinte (DSR) - masse musculaire

20 La clearance de la créatinine La clearance ou coefficient dépuration plasmatique est le volume de plasma épuré par le rein par unité de temps. La clearance ou coefficient dépuration plasmatique est le volume de plasma épuré par le rein par unité de temps. La clearance est donnée par la formule suivante: La clearance est donnée par la formule suivante: clearance C = (U x V)/P U: la créatinine urinaire en mg/l V: la diurèse des 24h en ml/min P: la créatinine plasmatique en mg/l La valeur normale de la clearance de la créatinine est de 120 ± 20 ml/min pour une surface corporelle de 1,73 m². La clearance doit être toujours corrigée: Cl corrigée = cl calculée x 1,73 / surface corporelle

21 Les conditions à respecter pour une évaluation correcte de la clearance: Les conditions à respecter pour une évaluation correcte de la clearance: - Le sujet doit boire 2 litres deau, au minimum, lors de la réalisation de lépreuve; - Le poids et la taille du sujet doivent être connus pour corriger la clearance; - Le prélèvement sanguin doit être effectué le jour du dosage; - Bien chiffrer la diurèse des 24h.

22 Intérêt du dosage de la clearance : Intérêt du dosage de la clearance : Ce dosage établit un rapport entre la créatinine sanguine et la créatinine urinaire. Il permet d'évaluer la fonction rénale, en particulier la capacité de filtration des reins et l'excrétion de la créatinine. Ce dosage établit un rapport entre la créatinine sanguine et la créatinine urinaire. Il permet d'évaluer la fonction rénale, en particulier la capacité de filtration des reins et l'excrétion de la créatinine.

23 Il existe de nos jours plusieurs formules pour estimer la clearance de la créatinine, la plus utilisée est la formule de COCKROFT et GAULT: Il existe de nos jours plusieurs formules pour estimer la clearance de la créatinine, la plus utilisée est la formule de COCKROFT et GAULT: Cl de la créat = (140 – âge ) x poids (kg) x A créatininémie (µmol) créatininémie (µmol) - A = 1.23 (homme) - A = 1.23 (homme) 1.04 (femme) 1.04 (femme) Cette formule est valable chez ladulte, à partir de 18 ans, est moins précise chez le sujet âgé (>75ans) et le patient très obèse. Cette formule est valable chez ladulte, à partir de 18 ans, est moins précise chez le sujet âgé (>75ans) et le patient très obèse.

24 Ionogramme plasmatique et urinaire Ionogramme plasmatique : La détermination des ions Na+, K+ Cl- et bicarbonates est indispensable pour apprécier léquilibre hydro-électrolytique dont le rein est le principal garant. Ionogramme plasmatique : La détermination des ions Na+, K+ Cl- et bicarbonates est indispensable pour apprécier léquilibre hydro-électrolytique dont le rein est le principal garant. Ces dosages sont indispensables pour la surveillance dune IR Ces dosages sont indispensables pour la surveillance dune IR Ionogramme urinaire: Na/K urinaire sert effectivement à distinguer les IR fonctionnelles (rapport 1). Ionogramme urinaire: Na/K urinaire sert effectivement à distinguer les IR fonctionnelles (rapport 1).

25 Calcémie – Phosphorémie Au cours de l'insuffisance rénale chronique, les désordres du métabolisme phosphocalcique sont constants Au cours de l'insuffisance rénale chronique, les désordres du métabolisme phosphocalcique sont constants Biologiquement au cours de linsuffisance rénale chronique: Biologiquement au cours de linsuffisance rénale chronique: *la calcémie est habibuellement basse *la calcémie est habibuellement basse *la phosphorémie est élevée *la phosphorémie est élevée *les phosphatases alcalines sont augmentées *les phosphatases alcalines sont augmentées

26 Déterminations effectuées sur lurine Aspect macroscopique de lurine: Aspect macroscopique de lurine: Lurine normal est claire de couleur jaune paille due à des pigments hétérocycliques: lurochrome, luréorythrine… Lurine normal est claire de couleur jaune paille due à des pigments hétérocycliques: lurochrome, luréorythrine… Aspect microscopique Aspect microscopique HÉMATIES: moins de 5 hématies par mm3 HÉMATIES: moins de 5 hématies par mm3 LEUCOCYTES moins de leucocytes/ml. LEUCOCYTES moins de leucocytes/ml. LES CRISTAUX n'ont pas de signification pathologique. LES CRISTAUX n'ont pas de signification pathologique. LA PRÉSENCE DE GERMES à l'examen direct nécessite une uroculture. LA PRÉSENCE DE GERMES à l'examen direct nécessite une uroculture.

27 Diurèse Chez un adulte normal, le volume durine émis par 24 h oscille entre 0.75 l et 2 l. Chez un adulte normal, le volume durine émis par 24 h oscille entre 0.75 l et 2 l. Pour des volumes >2.5l / 24h on parle de polyurie due : Pour des volumes >2.5l / 24h on parle de polyurie due : soit à lélimination de substances osmotiquement actives (glucose chez le diabétique), soit à lélimination de substances osmotiquement actives (glucose chez le diabétique), soit à une diminution du nombre de glomérules fonctionnels dans linsuffisance rénale chronique. soit à une diminution du nombre de glomérules fonctionnels dans linsuffisance rénale chronique. Inversement, pour des volumes inférieurs à 0.6l / 24 h, on parle doligurie, Inversement, pour des volumes inférieurs à 0.6l / 24 h, on parle doligurie, lanurie caractérisant des volumes inférieurs à 0.1 l / 24 h lanurie caractérisant des volumes inférieurs à 0.1 l / 24 h

28 La majorité des dosages se font sur une Diurèse de 24 heures. La majorité des dosages se font sur une Diurèse de 24 heures. - Collecte des Urines 24 H : Faire uriner le patient par exemple à 8 H, éliminer ces urines. - A partir de ce moment le patient collectionnera toute miction dans un bocal approprié (conserver au réfrigérateur), le lendemain à 8 heures, le patient videra sa vessie dans le bocal.

29 lanalyse chimique par les bandelettes réactives Lexamen « chimique » des urines est orienté à laide de bandelettes réactives. Cest un test qualitatif et semi- quantitatif. Lexamen « chimique » des urines est orienté à laide de bandelettes réactives. Cest un test qualitatif et semi- quantitatif. Les bandelettes sont constituées par un support plastique rigide sur lequel sont fixées des plages réactives distinctes. Les bandelettes sont constituées par un support plastique rigide sur lequel sont fixées des plages réactives distinctes. il convient d'utiliser une urine fraîche, en recueillant les urines après la toilette génitale et au milieu du jet. il convient d'utiliser une urine fraîche, en recueillant les urines après la toilette génitale et au milieu du jet. Le temps de lecture varie entre 0 et 60 secondes. Toute anomalie impose une confirmation par des examens de laboratoire. Le temps de lecture varie entre 0 et 60 secondes. Toute anomalie impose une confirmation par des examens de laboratoire.

30 lanalyse chimique par les bandelettes réactives Elles comportent les paramètres suivants : Elles comportent les paramètres suivants : pH pH Leucocytes : symptôme d'infection urinaire. Leucocytes : symptôme d'infection urinaire. Nitrite : infection bactérienne des reins ou des voies urinaires. Nitrite : infection bactérienne des reins ou des voies urinaires. Densité : symptôme d'infection urinaire. Densité : symptôme d'infection urinaire. Glucose, cétone. Glucose, cétone. Protéines. Protéines. Sang : traumatisme urinaire, menstruations, infections graves des reins et des voies urinaires, urolithiase, soupçon de tumeur des reins ou de la vessie. Sang : traumatisme urinaire, menstruations, infections graves des reins et des voies urinaires, urolithiase, soupçon de tumeur des reins ou de la vessie. Bilirubine, Urobilinogène. Bilirubine, Urobilinogène.

31 Protéinurie La protéinurie est la plus fréquente des anomalies urinaires, voire le seul signe dune atteinte rénale. La protéinurie est la plus fréquente des anomalies urinaires, voire le seul signe dune atteinte rénale. Sa mise en évidence, lors de contrôles systématiques, le plus souvent à l'aide de bandelettes réactives Sa mise en évidence, lors de contrôles systématiques, le plus souvent à l'aide de bandelettes réactives La protéinurie physiologique varie de 20 à 100 mg/24 h ; elle est composée de 30% dalbumine et 70 % de globulines La protéinurie physiologique varie de 20 à 100 mg/24 h ; elle est composée de 30% dalbumine et 70 % de globulines

32 Protéinurie Protéinurie La protéinurie est dite pathologique lorsqu'elle est supérieure à 150 mg /24 h et qu'elle possède un caractère permanent La protéinurie est dite pathologique lorsqu'elle est supérieure à 150 mg /24 h et qu'elle possède un caractère permanent Protéinuries d'origine glomérulaire : ce sont les plus fréquentes (90 % des cas). Elles sont liées à une altération de la membrane basale glomérulaire Protéinuries d'origine glomérulaire : ce sont les plus fréquentes (90 % des cas). Elles sont liées à une altération de la membrane basale glomérulaire Protéinuries dorigine tubulaire Protéinuries dorigine tubulaire Protéinuries monoclonales ou pré- rénales Protéinuries monoclonales ou pré- rénales

33 IV Pathologie rénale Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë - Elle est définie comme une défaillance aiguë des fonctions rénales, caractérisée par la montée brutale de lurée sanguine >16 mmol et par la chute brutale de la filtration glomérulaire. Elle est habituellement réversible. - Un signe clinique majeur est lanurie (<100 ml/24h ) ou au moins une oligurie ( 400 à 500 ml/24h )

34 Classification étiologique des IRA I. Les IRA fonctionnelles ( pré rénales ) > Résultent de lhypo-perfusion rénale, observées au cours de : > Résultent de lhypo-perfusion rénale, observées au cours de : - déshydratations extracellulaire importantes (diurétique, perte digestive …) ou; - déshydratations extracellulaire importantes (diurétique, perte digestive …) ou; - peuvent compliquer les hypo-volémies efficaces (insuffisance cardiaque ou le syndrome néphrotique) ou; - peuvent compliquer les hypo-volémies efficaces (insuffisance cardiaque ou le syndrome néphrotique) ou; - suite à un état de choc (hmrgie, IDM). - suite à un état de choc (hmrgie, IDM). > Elles sont rapidement réversibles avec les mesures appropriées (transfusion, perfusion). > Elles sont rapidement réversibles avec les mesures appropriées (transfusion, perfusion).

35 II. Les IRA obstructives ( post-rénales ) Elles sont dues à un obstacle à un endroit quelconque de larbre urinaire ( ex lithiase, tumeur prostatique… ). Les IRA obstructives sont affirmée sur la mise en évidence dune dilatation des cavités pyélocalicielles à léchographie rénale. Elles sont dues à un obstacle à un endroit quelconque de larbre urinaire ( ex lithiase, tumeur prostatique… ). Les IRA obstructives sont affirmée sur la mise en évidence dune dilatation des cavités pyélocalicielles à léchographie rénale.

36 III. Les IRA organiques ou rénales (parenchymateuses) Elle sont dues à des lésions anatomiques des différentes structures du rein: les plus fréquentes sont les nécroses tubulaires aiguës (NTA), mais l IRA peut aussi compliquer les néphropathies interstitielles, glomérulaires ou vasculaires aiguës.

37 Insuffisance rénale chronique : Insuffisance rénale chronique : l IRC est la conséquence dune destruction progressive et irréversible du capital néphrotique. l IRC est la conséquence dune destruction progressive et irréversible du capital néphrotique. Tableau biologique : - Anémie normocytaire normochrome; - Syndrome de rétention azotée; - Une polyurie : souvent le premier signe annonçant le passage à la chronicité; - Hyperphosphorémie avec hypocalcémie; - Phosphatases alcalines souvent augmentées; - PTH élevée; - Au stade ultime de l IRC le traitement de suppléance devient indispensable ( hémodialyse, transplantation rénale…)

38 Stades évolutifs de linsuffisance rénale chronique On distingue schématiquement cinq grands stades: On distingue schématiquement cinq grands stades: Stade évolutif Clairance de la créatinine ml/min Créatininémie µmol/l IRC débutante 90 à à 150 IRC modérée 60 à à 300 IRC sévère 30 à à 600 IRC évoluée 15 à à 800 IRC terminale > 800

39 Il est parfois difficile de trancher entre insuffisance rénale aiguë et chronique surtout lorsque la fonction rénale antérieure nest pas connue. Cependant des signes distinctifs peuvent être notés. SigneIRAIRC AnémieAbsentePrésente HypocalcémieAbsentePrésente Atrophie rénale bilatérale AbsentePrésente PéricarditeAbsentePossible

40 Conclusion Lexploration fonctionnelle rénale fait ainsi appel à de nombreux examens de routine ou spécialisés quil faut savoir hiérarchiser de manière à identifier les mécanismes et les pathologies impliquées. Lexploration fonctionnelle rénale fait ainsi appel à de nombreux examens de routine ou spécialisés quil faut savoir hiérarchiser de manière à identifier les mécanismes et les pathologies impliquées.


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