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Instabilité de la rotule. Coupe sagittale du genou montrant lépaisseur considérable des cartilages de la rotule et de la trochlée Rappel anatomique de.

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1 Instabilité de la rotule

2 Coupe sagittale du genou montrant lépaisseur considérable des cartilages de la rotule et de la trochlée Rappel anatomique de larticulation fémoro-patellaire Dissections F. Bonnel

3 Le cartilage de la rotule est un des plus épais de lorganisme Dissections F. Bonnel

4 Articulation fémoro-patellaire normale Congruence FP normale à 30-40° de flexion La trochlée est creuse et il y a 2 facettes à la rotule

5 Angle Q - Baïonnette du système extenseur Laxe du quadriceps et laxe du tendon rotulien forment un angle ouvert en dehors Dissections F. Bonnel

6 Les ailerons rotuliens sont en continuité avec les aponévroses Aileron externe Aileron interne Dissections F. Bonnel

7 Face externe du genou (la bandelette de Maissiat a été excisée) Tendon du quadriceps Aileron externe Tendon du biceps Tendon rotulien Dissections F. Bonnel

8 Trochlée fémorale Plica infrapatellaire Ligament adipeux Dissections F. Bonnel

9 Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

10 Examen du genou après la luxation Hémarthrose La rotule est rarement luxée Douleur sur le bord interne à larrivée Interrogatoire exemples rares de luxation à la radio Gros genou

11 ou arrachement osseux Rupture de laileron interne Radio normale Les lésions habituelles à rechercher

12 Fracture de larête médiane de la rotule Lésions associées

13 Fracture du rebord de la trochlée Lésions associées

14 Fragment ostéo-chondral

15 Traitement orthopédique dans la majorité des cas Ponction évacuatrice Immobilisation en légère flexion (en extension la rotule est excentrée) Cicatrisation : 4 à 6 semaines Rééducation

16 Traitement chirurgical Suture de laileron rotulien En cas de fragment osseux libre : ablation ou fixation du fragment On opère surtout si facteur prédisposant à la récidive (ou luxation ancienne de lautre côté)

17 Evolution Elle se fait habituellement vers la guérison Importance de la rééducation –Renforcement du quadriceps en particulier du vastus médialis –Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers Les récidives sont possibles

18 Luxations récidivantes Luxations survenant sur des mouvements de VALFE (fréquence variable : plusieurs fois par an ou par jour) Hydarthrose à répétition Douleurs Parfois tableau dinstabilité sans véritable luxation Appréhension - Arrêt des sports

19 Le tableau de « luxations récidivantes » ou « dinstabilité chronique de la rotule » se développe en général en raison de facteurs morphologiques favorisants quil faut analyser Les indications chirurgicales dépendent de lanalyse des facteurs de linstabilité

20 Instabilité chronique de la rotule

21 Un signe CAPITAL : le signe de Smillie Signe de lappréhension Chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec lautre main on part de lextension en allant vers 30°

22 La rotule est souvent hypermobile Palpation possible des 2 facettes

23 Laxité ligamentaire constitutionnelle –recurvatum –hyper-rotation FT Angle Q-Baïonnette-distance TA-GT Rotule haute avec quadriceps court Dysplasie de la trochlée Genu valgum Antétorsion fémorale Lexamen recherche tous les facteurs favorisants de linstabilité

24 1/ Hyperlaxité constitutionnelle Hypermobilité de la rotule, surtout en dehors Retension aileron interne ++

25 Hyperlaxité - Recurvatum Rotule haute en extension Recuvatum normal Recurvatum anormal

26 Rotation du genou en flexion Rotation en extension Genoux normaux : 3° ± 3 Rotules instables : 7,6° ± 4 Hyperlaxité – rotation dans le genou

27 2/ Équilibre musculaire - Angle Q Vastus lateralis et vastus medialis

28 Angle Q - Baïonnette – Distance TA-GT TA-GT normale : 12,4 ± 4 mm Instabilité : 17 ± 4 mm

29 Distance TA-GT élevée et hyper-rotation Transposition en dedans Opération de Roux-Elmslie-Trillat

30 3/ Patella alta Favorisée par un un recurvatum et un quadriceps court Une rotule trop haute sengage trop tard dans la trochlée en flexion

31 Hauteur de la rotule BlumensaatBlackburne Laurin Insall et Salvati Les méthodes de mesure sont nombreuses

32 La Hauteur et lEngagement Méthode lyonnaise (Caton) AT/AP = 1 Il faut tenir compte de 2 mesures : AT AP Le cartilage de la rotule chevauche le cartilage de la trochlée en extension

33 Repérage du sommet de la trochlée Repérer le vestige du cartilage de croissance qui marque le sommet du cartilage articulaire

34 La rotule monte quand le quadriceps se contracte ENGAGEMENT Quadriceps décontracté Genou normal : 16,4 ± 5,2 mm Instabilité de rotule : 9,3 ± 5,5 mm Quadriceps contracté Genou normal : 4,8 ± 5,8 mm Instabilité de rotule : - 4,2 ± 5,3 mm Repos quadriceps contracté (Etude personnelle)

35 On peut aussi mesurer la longueur de la trochlée par rapport au sommet de léchancrure (ligne de Blumensaat) Blumensaat

36 Patella alta : Transposition en bas de la tubérosité tibiale

37 4/ Trochlée dysplasique Trochlée plate Trochlée convexe Angle trochléen normal 140° Radiographies à 30°

38 Incidences F-P à 30-40° de flexion

39 VA normalesExcentration Trochlées platesLuxations permanentes

40 Trochlée dysplasique : gorge insuffisante ou versant externe peu développé Radio simple IRM Sc Scanner Profil Témoin dune dysplasie : les 2 lignes se croisent (Dejour)

41 La rotule est toujours excentrée en extension (scanner) Le centrage de la rotule saméliore en flexion (Vues axiales à 30°-40°)

42 Exploration trochlée et rotule 4 coupes tomodensitométriques suffisent Niveaux des coupes luxation simple luxation permanente

43 Mesure de la pente de la trochlée par rapport aux condyles

44 Coupes tomodensitométriques Trochlée profonde Rotule stable Rotule instable

45

46 Subluxation de la rotule ExcentrationBascule

47 Rôle du genu valgum qui augmente langle Q Morphotype prédisposant à linstabilité

48 Parfois, correction du genu valgum Chez ladulte Ostéotomie basse du fémur

49 Chez ladolescent Freinage de la croissance par agrafage Parfois, correction du genu valgum

50 Parfois, excès dantétorsion du fémur strabisme rotulien Ostéotomie de rotation

51 Excès dantétorsion du fémur + genu valgum Ostéotomie basse de varisation + rotation

52 Section de laileron rotulien externe Rotule excentrée en extension et en flexion

53 Retension de laileron rotulien interne Plastie de chevauchement des ailerons rotuliens

54 Trochléoplastie : Méthode dAlbee Relèvement de la facette externe avec un greffon osseux

55 Trochléoplastie : Méthode dAlbee Post op

56 Trochléoplastie : Méthode dAlbee

57 Le quadriceps est souvent rétracté Il faut rechercher cette rétraction en hyperextension de la hanche Soit sur le côté, soit à plat ventre (limitation de la flexion du genou) La rééducation consiste à étirer le quadriceps et elle est souvent efficace

58 Rôle du quadriceps court dans la luxation rotulienne Importance des étirements +++ Rarement, nécessité de faire une libération selon JUDET Quand le quadriceps est très court, la rotule se luxe en permanence

59 Libération complète du quadriceps (Judet) Quand le quadriceps est très court, la rotule se luxe en permanence, il faut le libérer au niveau de toutes ses insertions sur le fémur

60 Rechercher aussi la raideur des ischio-jambiers Cest le faux test de Lasègue

61 La tubérosité tibiale Les ailerons rotuliens La trochlée Le fémur : ostéotomies Le quadriceps Indications On peut agir sur lun des facteurs de linstabilité ou sur plusieurs

62 Le recentrage de la rotule améliore la fonction du quadriceps Récupération Vastus médialis déficient La transposition de la tubérosité tibiale et la plastie des ailerons sont les gestes de base

63 Complications et iatrogénèse de la TTA

64 Attention aux transpositions internes excessives Conflit FP interne

65 Une trop forte transposition en dedans augmente la surcharge du compartiment interne

66 Ne pas trop médialiser la tubérosité !! Surcharge du compartiment interne Surcharge rotulienne interne Préserver un angle Q Intérêt de la mesure de la distance TA-GT au scanner Distance TA-GT minimum à préserver : 6 à 8 mm

67 Tubérosité tibiale trop médialisée avec une négativation de la distance TA-GT et un conflit fémoro-patellaire interne !

68 Les forces sexerçant sur les vis après transposition sont considérables

69 Une trop forte antériorisation de la tubérosité entraîne des troubles esthétiques, cutanés et une gêne à la flexion et à laccroupissement Réintervention pour reculer la tubérosité

70 Il ne faut pas quune transposition de la tubérosité se transforme en une véritable fracture du tibia !

71 Complication dordre technique aux conséquences graves : la lésion déléments vasculaires avec les vis Artère poplité

72 La patellectomie proposée pour douleurs ou après des complications ne devrait plus se faire !

73 Ne pas trop abaisser la tubérosité Se méfier des algodystrophies qui enraidissent le genou et qui abaissent la rotule

74 Pas de TTA avant la fin de la croissance : risque dépiphysiodèse ! Recurvatum après TTA faite à lâge de 11 ans

75 Correction chirurgicale nécessaire Recurvatum iatrogène Radio perop avec un coin métallique pour juger limportance de la correction

76 Chez lenfant, il faut agir sur les parties molles Opération de Grammont (Transposition du tendon rotulien sans os) Ailerons rotuliens (plasties diverses : Krogius) Libération du quadriceps (JUDET)

77 Grande libération des parties molles chez un enfant présentant une luxation permanente de la rotule par rétraction iatrogène du vaste externe Adaptation de la rotule et de la trochlée après recentrage Rotule luxée Rotule centrée

78 Si lon nagit pas très tôt chez lenfant : Luxation permanente avec trochlée plate ou convexe

79 Évolution fréquente vers larthrose fémoro-patellaire

80 Conclusion Bilan précis des facteurs dinstabilité Le traitement chirurgical doit être proposé avec prudence Il est préférable de corriger plusieurs facteurs avec modération plutôt que den corriger un seul avec démesure La rééducation est essentielle avant et après la chirurgie

81 Quelles sont les lésions anatomiques possibles lors d'une luxation de la rotule ? Comment les mettre en évidence ? –Rupture de l'aileron rotulien interne (douleur bord interne, mobilité anormale de la rotule) ou arrachement de son insertion osseuse –Fracture de l'arête médiane de la rotule –Fracture du rebord externe de la trochlée –Les lésions osseuses sont visibles sur les vues axiales à 30° ou au scanner

82 Quels sont les facteurs morphologiques qui favorisent une luxation récidivante de la rotule ? Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle Genu valgum Recurvatum Dysplasie de la trochlée Rotule haute Antétorsion fémorale anormale

83 Les instabilités majeures de la rotule

84 Instabilités majeures de la rotule Luxations habituelles Luxations permanentes

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86 Dysplasie de la trochlée Trochlée à 2 pentes Trochlée plate Trochlée convexe

87 Dystrophie du condyle externe

88

89

90 Hyper-antétorsion fémorale facteur important de linstabilité de la rotule

91 Morphotypes des instabilités majeures de la rotule Chacun de ces 30 cas présente une association différente de torsions fémorales et tibiales

92 Exemple dune jeune fille de 18 ans

93 Luxation permanente des rotules chez une femme de 23 ans

94

95 Luxation permanente des rotules Combinaison de tous les gestes osseux et des parties molles + +

96 Luxation permanente des rotules négligées : Arthrose externe et F-P

97 Rotules basses Patella infera Patella baja

98 Rotules basses Abaissements excessifs lors dopérations de transposition de la tubérosité tibiale pour luxation récidivante de la rotule Rétraction du tendon rotulien, séquelles dalgodystrophie

99 Abaissement excessif lors dune transposition de la tubérosité tibiale pour luxation récidivante de la rotule Le traitement consiste à replacer la tubérosité correctement

100 Rotule basse après un abaissement excessif fait, de plus, avant la fin de la croissance

101 Dans ces 2 exemples le tendon rotulien était court dans les suites dune algodystrophie après TTA Le déplacement vers le haut de la tubérosité a permis de remonter la rotule, mais linsertion du tendon est anormalement placée Il est préférable de réaliser un allongement du tendon rotulien

102 En cas de rétraction du tendon rotulien, le traitement consiste à réaliser un allongement du tendon

103 Fracture de la rotule opérée par le procédé du hauban Rotule basse par rétraction du tendon rotulien

104 Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien 1O ans

105 Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien

106 Rotule basse Flexion limitée à 80° F : 30 ans Fracture plateaux tibiaux

107 Post op immédiat Après 40 jours Utilisation dun petit fixateur externe dilizarov afin de maintenir la rotule en position correcte pendant la phase postop (technique personnelle)

108 Mobilisation possible de 0 à 90° pendant 45 jours

109 La hauteur de la rotule est normale

110 Après 1 an Après 10 ans

111 Le résultat fonctionnel est bon avec reprise normale du sport

112 Reprise par allongement progressif par un fixateur externe + ostéotomie de varisation Exemple dun allongement du tendon rotulien associé à une ostéotomie Rotule basse et ostéotomie de valgisation excessive

113 Fin

114 Cas clinique

115 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule? Q 2: Quel sont les signes dexamen qui permettent de confirmer le diagnostic? Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence? Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille? Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants Q 6: Quelle est lévolution et quelles sont les complications possibles? Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à linterrogatoire et à lexamen?

116 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule?

117 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule? Traumatisme en valgus-flexion-rotation externe

118 Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

119 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 2: Quel sont les signes dexamen qui permettent de confirmer le diagnostic?

120 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 2: Quel sont les signes dexamen qui permettent de confirmer le diagnostic? Sensation de déboitement Hémarthrose Douleur sur laileron rotulien interne

121 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence?

122 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence? Rupture de l'aileron rotulien interne (douleur bord interne, mobilité anormale de la rotule) ou arrachement de son insertion osseuse Fracture de l'arête médiane de la rotule Fracture du rebord externe de la trochlée Les lésions osseuses sont visibles sur les vues axiales à 30° ou au scanner

123 ou arrachement osseux Rupture de laileron interne Radio normale Les lésions habituelles à rechercher

124 Fracture de larête médiane de la rotule Lésions associées Fracture du rebord de la trochlée

125 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille?

126 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille? Ponction évacuatrice Immobilisation en légère flexion (en extension la rotule est excentrée) Cicatrisation : 4 à 6 semaines Rééducation Exceptionnellement traitement chirurgical à cet âge

127 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants

128 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle Genu valgum Recurvatum Dysplasie de la trochlée Rotule haute Antétorsion fémorale anormale

129 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 6: Quelle est lévolution et quelles sont les complications possibles?

130 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 6: Quelle est lévolution et quelles sont les complications possibles? Lévolution se fait habituellement vers la guérison Importance de la rééducation –Renforcement du quadriceps en particulier du vastus médialis –Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers Les récidives sont possibles

131 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à linterrogatoire et à lexamen?

132 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours dun match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule sest réduite dès quon lui a mis son genou en extension Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à linterrogatoire et à lexamen? Cest le tableau dinstabilité chronique de la rotule Luxations survenant sur des mouvements de VALFE (fréquence variable : plusieurs fois par an ou par jour) Hydarthrose à répétition Douleurs Parfois tableau dinstabilité sans véritable luxation Appréhension - Arrêt des sports Le signe de SMILLIE est net : signe de lappréhension lorsquon pousse la rotule en dehors en fléchissant le genou légérement

133 le signe de Smillie Signe de lappréhension Chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec lautre main on part de lextension en allant vers 30°


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