Instabilité de la rotule

Présentation au sujet: "Instabilité de la rotule"— Transcription de la présentation:

1 Instabilité de la rotule

2 Rappel anatomique de l’articulation fémoro-patellaire
Coupe sagittale du genou montrant l’épaisseur considérable des cartilages de la rotule et de la trochlée Dissections F. Bonnel

3 Le cartilage de la rotule est un des plus épais de l’organisme
Dissections F. Bonnel

4 Articulation fémoro-patellaire normale
La trochlée est creuse et il y a 2 facettes à la rotule Congruence FP normale à 30-40° de flexion

5 Angle Q - Baïonnette du système extenseur
L’axe du quadriceps et l’axe du tendon rotulien forment un angle ouvert en dehors Dissections F. Bonnel

6 Les ailerons rotuliens sont en continuité avec les aponévroses
Aileron externe Aileron interne Dissections F. Bonnel

7 (la bandelette de Maissiat a été excisée)
Face externe du genou (la bandelette de Maissiat a été excisée) Tendon du quadriceps Aileron externe Tendon du biceps Tendon rotulien Dissections F. Bonnel

8 Plica infrapatellaire
Trochlée fémorale Plica infrapatellaire Ligament adipeux Dissections F. Bonnel

9 Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe
VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

10 Examen du genou après la luxation
2 exemples rares de luxation à la radio Gros genou Hémarthrose La rotule est rarement luxée Douleur sur le bord interne à l’arrivée Interrogatoire +++

11 Les lésions habituelles à rechercher Rupture de l’aileron interne
Radio normale ou arrachement osseux

12 Fracture de l’arête médiane de la rotule
Lésions associées Fracture de l’arête médiane de la rotule

13 Fracture du rebord de la trochlée
Lésions associées Fracture du rebord de la trochlée

14 Fragment ostéo-chondral

15 Traitement orthopédique dans la majorité des cas
Ponction évacuatrice Immobilisation en légère flexion (en extension la rotule est excentrée) Cicatrisation : 4 à 6 semaines Rééducation

16 Traitement chirurgical
Suture de l’aileron rotulien En cas de fragment osseux libre : ablation ou fixation du fragment On opère surtout si facteur prédisposant à la récidive (ou luxation ancienne de l’autre côté)

17 Evolution Elle se fait habituellement vers la guérison
Importance de la rééducation Renforcement du quadriceps en particulier du vastus médialis Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers Les récidives sont possibles

18 Luxations récidivantes
Luxations survenant sur des mouvements de VALFE (fréquence variable : plusieurs fois par an ou par jour) Hydarthrose à répétition Douleurs Parfois tableau d’instabilité sans véritable luxation Appréhension - Arrêt des sports

19 Le tableau de « luxations récidivantes » ou « d’instabilité chronique de la rotule » se développe en général en raison de facteurs morphologiques favorisants qu’il faut analyser Les indications chirurgicales dépendent de l’analyse des facteurs de l’instabilité

20 Instabilité chronique de la rotule

21 Un signe CAPITAL : le signe de Smillie
Signe de l’appréhension Chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec l’autre main on part de l’extension en allant vers 30°

22 La rotule est souvent hypermobile Palpation possible des 2 facettes

23 L’examen recherche tous les facteurs favorisants de l’instabilité
Laxité ligamentaire constitutionnelle recurvatum hyper-rotation FT Angle Q-Baïonnette-distance TA-GT Rotule haute avec quadriceps court Dysplasie de la trochlée Genu valgum Antétorsion fémorale

24 1/ Hyperlaxité constitutionnelle
Hypermobilité de la rotule, surtout en dehors Retension aileron interne ++

25 Hyperlaxité - Recurvatum
Rotule haute en extension Recuvatum normal Recurvatum anormal

26 Rotation du genou en flexion Rotation en extension
Hyperlaxité – rotation dans le genou Rotation du genou en flexion Rotation en extension Genoux normaux : 3° ± 3 Rotules instables : 7,6° ± 4

27 2/ Équilibre musculaire - Angle Q
Vastus lateralis et vastus medialis

28 Angle Q - Baïonnette – Distance TA-GT
TA-GT normale : 12,4 ± 4 mm Instabilité : 17 ± 4 mm

29 Distance TA-GT élevée et hyper-rotation
Transposition en dedans Opération de Roux-Elmslie-Trillat

30 3/ Patella alta Favorisée par un un recurvatum et un quadriceps court Une rotule trop haute s’engage trop tard dans la trochlée en flexion

31 Les méthodes de mesure sont nombreuses
Hauteur de la rotule Blumensaat Blackburne Laurin Insall et Salvati Les méthodes de mesure sont nombreuses

32 La Hauteur et l’Engagement
Il faut tenir compte de 2 mesures : La Hauteur et l’Engagement AP AT Méthode lyonnaise (Caton) AT/AP = 1 Le cartilage de la rotule chevauche le cartilage de la trochlée en extension

33 Repérage du sommet de la trochlée
Repérer le vestige du cartilage de croissance qui marque le sommet du cartilage articulaire

34 La rotule monte quand le quadriceps se contracte
ENGAGEMENT Quadriceps décontracté Genou normal : 16,4 ± 5,2 mm Instabilité de rotule : 9,3 ± 5,5 mm Quadriceps contracté 4,8 ± 5,8 mm - 4,2 ± 5,3 mm Repos quadriceps contracté (Etude personnelle)

35 Blumensaat On peut aussi mesurer la longueur de la trochlée par rapport au sommet de l’échancrure (ligne de Blumensaat)

36 Patella alta : Transposition en bas de la tubérosité tibiale

37 4/ Trochlée “dysplasique”
Radiographies à 30° Angle trochléen normal 140° Trochlée plate Trochlée convexe

38 Incidences F-P à 30-40° de flexion

39 VA normales Excentration
Trochlées plates Luxations permanentes

40 Témoin d’une dysplasie : les 2 lignes se croisent
Trochlée dysplasique : gorge insuffisante ou versant externe peu développé Scanner Sc Témoin d’une dysplasie : les 2 lignes se croisent (Dejour) Profil IRM Radio simple

41 La rotule est toujours excentrée en extension (scanner)
Le centrage de la rotule s’améliore en flexion (Vues axiales à 30°-40°)

42 Exploration trochlée et rotule 4 coupes tomodensitométriques suffisent
Niveaux des coupes luxation simple luxation permanente

43 Mesure de la pente de la trochlée par rapport aux condyles

44 Coupes tomodensitométriques
Trochlée profonde Rotule stable Rotule instable

45

46 Subluxation de la rotule
Excentration Bascule

47 Rôle du genu valgum qui augmente l’angle Q
Morphotype prédisposant à l’instabilité

48 Parfois, correction du genu valgum
Chez l’adulte Ostéotomie basse du fémur

49 Parfois, correction du genu valgum
Chez l’adolescent Freinage de la croissance par agrafage

50 Parfois, excès d’antétorsion du fémur “strabisme rotulien”
Ostéotomie de rotation

51 Excès d’antétorsion du fémur + genu valgum
Ostéotomie basse de varisation + rotation

52 Rotule excentrée en extension et en flexion
Section de l’aileron rotulien externe

53 Retension de l’aileron rotulien interne
Plastie de chevauchement des ailerons rotuliens Retension de l’aileron rotulien interne

54 Trochléoplastie : Méthode d’Albee
Relèvement de la facette externe avec un greffon osseux Trochléoplastie : Méthode d’Albee

55 Trochléoplastie : Méthode d’Albee
Post op Trochléoplastie : Méthode d’Albee

56 Trochléoplastie : Méthode d’Albee

57 Le quadriceps est souvent rétracté
Il faut rechercher cette rétraction en hyperextension de la hanche Soit sur le côté, soit à plat ventre (limitation de la flexion du genou) La rééducation consiste à étirer le quadriceps et elle est souvent efficace

58 Rôle du quadriceps court dans la luxation rotulienne
Quand le quadriceps est très court, la rotule se luxe en permanence Importance des étirements +++ Rarement, nécessité de faire une libération selon JUDET

59 Libération complète du quadriceps (Judet)
Quand le quadriceps est très court, la rotule se luxe en permanence, il faut le libérer au niveau de toutes ses insertions sur le fémur

60 Rechercher aussi la raideur des ischio-jambiers
C’est le faux test de Lasègue

61 On peut agir sur l’un des facteurs de l’instabilité ou sur plusieurs
Indications On peut agir sur l’un des facteurs de l’instabilité ou sur plusieurs La tubérosité tibiale Les ailerons rotuliens La trochlée Le fémur : ostéotomies Le quadriceps

62 Vastus médialis déficient
La transposition de la tubérosité tibiale et la plastie des ailerons sont les gestes de base Le recentrage de la rotule améliore la fonction du quadriceps Vastus médialis déficient Récupération

63 Complications et iatrogénèse de la TTA

64 Attention aux transpositions internes excessives
Conflit FP interne

65 Une trop forte transposition en dedans augmente la surcharge du compartiment interne

66 Ne pas trop médialiser la tubérosité !!
Surcharge du compartiment interne Surcharge rotulienne interne Préserver un angle Q Intérêt de la mesure de la distance TA-GT au scanner Distance TA-GT minimum à préserver : 6 à 8 mm

67 Tubérosité tibiale trop médialisée avec une négativation de la distance TA-GT et un conflit fémoro-patellaire interne !

68 Les forces s’exerçant sur les vis après transposition sont considérables

69 Réintervention pour reculer la tubérosité
Une trop forte antériorisation de la tubérosité entraîne des troubles esthétiques, cutanés et une gêne à la flexion et à l’accroupissement

70 Il ne faut pas qu’une transposition de la tubérosité se transforme en une véritable fracture du tibia !

71 Artère poplité Complication d’ordre technique aux conséquences graves : la lésion d’éléments vasculaires avec les vis

72 La patellectomie proposée pour douleurs ou après des complications ne devrait plus se faire !

73 Ne pas trop abaisser la tubérosité
Se méfier des algodystrophies qui enraidissent le genou et qui abaissent la rotule

74 Pas de TTA avant la fin de la croissance : risque d’épiphysiodèse !
Recurvatum après TTA faite à l’âge de 11 ans

75 Correction chirurgicale nécessaire
Recurvatum iatrogène Radio perop avec un coin métallique pour juger l’importance de la correction

76 Chez l’enfant, il faut agir sur les parties molles
Opération de Grammont (Transposition du tendon rotulien sans os) Ailerons rotuliens (plasties diverses : Krogius) Libération du quadriceps (JUDET)

77 Adaptation de la rotule et de la trochlée après recentrage
Grande libération des parties molles chez un enfant présentant une luxation permanente de la rotule par rétraction iatrogène du vaste externe Rotule luxée Rotule centrée Adaptation de la rotule et de la trochlée après recentrage

78 Si l’on n’agit pas très tôt chez l’enfant : Luxation permanente avec trochlée plate ou convexe

79 Évolution fréquente vers l’arthrose fémoro-patellaire

80 Conclusion Bilan précis des facteurs d’instabilité
Le traitement chirurgical doit être proposé avec prudence Il est préférable de corriger plusieurs facteurs avec modération plutôt que d’en corriger un seul avec démesure La rééducation est essentielle avant et après la chirurgie

81 Quelles sont les lésions anatomiques possibles lors d'une luxation de la rotule ? Comment les mettre en évidence ? Rupture de l'aileron rotulien interne (douleur bord interne, mobilité anormale de la rotule) ou arrachement de son insertion osseuse Fracture de l'arête médiane de la rotule Fracture du rebord externe de la trochlée Les lésions osseuses sont visibles sur les vues axiales à 30° ou au scanner

82 Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle Genu valgum Recurvatum
Quels sont les facteurs morphologiques qui favorisent une luxation récidivante de la rotule ? Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle Genu valgum Recurvatum Dysplasie de la trochlée Rotule haute Antétorsion fémorale anormale

83 Les instabilités majeures de la rotule

84 Instabilités majeures de la rotule
Luxations habituelles Luxations permanentes

85

86 Dysplasie de la trochlée
Trochlée à 2 pentes Trochlée plate Trochlée convexe

87 Dystrophie du condyle externe

88

89

90 Hyper-antétorsion fémorale facteur important de l’instabilité de la rotule

91 Morphotypes des instabilités majeures de la rotule
Chacun de ces 30 cas présente une association différente de torsions fémorales et tibiales

92 Exemple d’une jeune fille de 18 ans

93 Luxation permanente des rotules chez une femme de 23 ans

94

95 Luxation permanente des rotules
+ + Combinaison de tous les gestes osseux et des parties molles

96 Luxation permanente des rotules négligées : Arthrose externe et F-P

97 Rotules basses Patella infera Patella baja

98 Rotules basses Abaissements excessifs lors d’opérations de transposition de la tubérosité tibiale pour luxation récidivante de la rotule Rétraction du tendon rotulien, séquelles d’algodystrophie

99 Le traitement consiste à replacer la tubérosité correctement
Abaissement excessif lors d’une transposition de la tubérosité tibiale pour luxation récidivante de la rotule Le traitement consiste à replacer la tubérosité correctement

100 Rotule basse après un abaissement excessif fait, de plus, avant la fin de la croissance

101 Il est préférable de réaliser un allongement du tendon rotulien
Dans ces 2 exemples le tendon rotulien était court dans les suites d’une algodystrophie après TTA Le déplacement vers le haut de la tubérosité a permis de remonter la rotule, mais l’insertion du tendon est anormalement placée Il est préférable de réaliser un allongement du tendon rotulien

102 En cas de rétraction du tendon rotulien, le traitement consiste à réaliser un allongement du tendon

103 Fracture de la rotule opérée par le procédé du hauban
Rotule basse par rétraction du tendon rotulien

104 Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien
1O ans Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien

105 Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien

106 Rotule basse Flexion limitée à 80°
F : 30 ans Fracture plateaux tibiaux Rotule basse Flexion limitée à 80°

107 Post op immédiat Après 40 jours
Utilisation d’un petit fixateur externe d’ilizarov afin de maintenir la rotule en position correcte pendant la phase postop (technique personnelle) Post op immédiat Après 40 jours

108 Mobilisation possible de 0 à 90° pendant 45 jours

109 La hauteur de la rotule est normale

110 Après 1 an Après 10 ans

111 Le résultat fonctionnel est bon avec reprise normale du sport

112 Exemple d’un allongement du tendon rotulien associé à une ostéotomie
Rotule basse et ostéotomie de valgisation excessive Reprise par allongement progressif par un fixateur externe + ostéotomie de varisation

113 Fin

114 Cas clinique

115 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule? Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic? Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence? Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille? Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles? Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?

116 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule?

117 Traumatisme en valgus-flexion-rotation externe
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule? Traumatisme en valgus-flexion-rotation externe

118 Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe
VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

119 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic?

120 Sensation de déboitement Hémarthrose
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic? Sensation de déboitement Hémarthrose Douleur sur l’aileron rotulien interne

121 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence?

122 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence? Rupture de l'aileron rotulien interne (douleur bord interne, mobilité anormale de la rotule) ou arrachement de son insertion osseuse Fracture de l'arête médiane de la rotule Fracture du rebord externe de la trochlée Les lésions osseuses sont visibles sur les vues axiales à 30° ou au scanner

123 Les lésions habituelles à rechercher Rupture de l’aileron interne
Radio normale ou arrachement osseux

124 Fracture de l’arête médiane de la rotule
Lésions associées Fracture de l’arête médiane de la rotule Fracture du rebord de la trochlée

125 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille?

126 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille? Ponction évacuatrice Immobilisation en légère flexion (en extension la rotule est excentrée) Cicatrisation : 4 à 6 semaines Rééducation Exceptionnellement traitement chirurgical à cet âge

127 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants

128 Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle Genu valgum Recurvatum
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle Genu valgum Recurvatum Dysplasie de la trochlée Rotule haute Antétorsion fémorale anormale

129 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles?

130 L’évolution se fait habituellement vers la guérison
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles? L’évolution se fait habituellement vers la guérison Importance de la rééducation Renforcement du quadriceps en particulier du vastus médialis Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers Les récidives sont possibles

131 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?

132 Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à l’interrogatoire et à l’examen? C’est le tableau d’instabilité chronique de la rotule Luxations survenant sur des mouvements de VALFE (fréquence variable : plusieurs fois par an ou par jour) Hydarthrose à répétition Douleurs Parfois tableau d’instabilité sans véritable luxation Appréhension - Arrêt des sports Le signe de SMILLIE est net : signe de l’appréhension lorsqu’on pousse la rotule en dehors en fléchissant le genou légérement

133 le signe de Smillie Signe de l’appréhension
Chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec l’autre main on part de l’extension en allant vers 30°