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MONITORING DU NERF RECURRENT AU COURS DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE AU COURS DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE Dr Eric Rondini-Gilli Consultation dORL et de.

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1 MONITORING DU NERF RECURRENT AU COURS DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE AU COURS DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE Dr Eric Rondini-Gilli Consultation dORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, Pôle de santé du golfe de Saint-Tropez

2 UN SOUCIS CONSTANT : LIDENTIFICATION ET LE RESPECT DU NERF RECURRENT

3 PARALYSIE RECURRENTIELLE – RARE ( 0,5 à 12 % ) – UNILATERALE >>> DYSPHONIE – BILATERALE >>> DYSPNEE

4 SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET STIMULATION ELECTRIQUE SONDE DINTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX PAIRES D ELECTRODES

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6 SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET STIMULATION ELECTRIQUE SONDE DINTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX PAIRES D ELECTRODES UNE SONDE DE STIMULATION

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8 SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET STIMULATION ELECTRIQUE SONDE DINTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX PAIRES D ELECTRODES UNE SONDE DE STIMULATION UN MONITEUR

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12 EN PRATIQUE CONTRE INDICATION DES CURARES POSITIONNEMENT DE LA SONDE D INTUBATION DIFFERENCE D IMPEDANCE, PÔLE TERRE, PÔLE +, STIMULATEUR AU PÔLE – REGLAGES : INTENSITE DE STIMULATION 0,45 à 1 mA SEUIL DE DETECTION de 100 à 150 µV

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14 Etude personnelle (Hôpital Beaujon/clinique chirurgicale de St-Tropez) 163 patients vus pour pathologie thyroïdienne nodulaire entre 2001 et nerfs monitorés 132 Femmes (81%) et 31 Hommes (19%)132 Femmes (81%) et 31 Hommes (19%) Age moyen : 46 ans (18-78 ans)Age moyen : 46 ans (18-78 ans) Suivi moyen: 9 mois (1-74 mois)Suivi moyen: 9 mois (1-74 mois)

15 2 % de la population adulte La plupart bénins Mais aucun argument certain sauf anapath définitive pour la bénignité Présomption de bénignité : <3cm, rond, souple, réguliers, non évolutifs, captant liode 123, hyperéchogènes, Inversement …

16 Type de Pathologie

17 Type de Chirurgie Lobo-isthmectomie : 88 (54%) Thyroïdectomie subtotale : 34 (21%) Thyroïdectomie totale en un temps : 33 (20%) Thyroïdectomie totale en 2 temps : 8 (5%)

18 Signes cliniques Nodule palpable : 104 patients (64%) Goître palpable : 64 patients (40%) Goître palpable : 64 patients (40%) Adénopathie palpable : 11 patients (7%) Adénopathie palpable : 11 patients (7%) Paralysie récurrentielle : 2 patients (1%) Paralysie récurrentielle : 2 patients (1%)

19 Echographie Echographiste entraîné, preciser le parenchyme, les aires ggaires Nodules 123 (75%)Nodules 123 (75%) unique 77 (63 %) unique 77 (63 %) multiples 46 (37%) multiples 46 (37%) Taille du plus gros noduleTaille du plus gros nodule 29 ± 2,8 mm(8 mm 100 mm) 29 ± 2,8 mm(8 mm 100 mm)

20 Cytoponction Cytologiste / médecin entraîné, Désormais de principe devant tout nodule significatifDésormais de principe devant tout nodule significatif Systematique pour tout nodule suspect, hypofixant, iso ou anechogèneSystematique pour tout nodule suspect, hypofixant, iso ou anechogène

21 Résultats post-opératoires Anatomopathologie Lésions bénignes 134 (82%) Lésions malignes 25 (18%) Lésions malignes 25 (18%) - carcinomes papillaires 20 (12%) - carcinomes papillaires 20 (12%) - carcinomes vésiculaires 3 (2%) - carcinome indifférencié 1 (1%) - adénocarcinome mucineux 1 (1%) - carcinome indifférencié 1 (1%) - adénocarcinome mucineux 1 (1%)

22 Complications post-opératoires Cicatrices chéloïdes 4 (2%)Cicatrices chéloïdes 4 (2%) Hématomes de la loge thyroïdienne 4 (2%)Hématomes de la loge thyroïdienne 4 (2%) Paralysie récurrentielle unilatéraleParalysie récurrentielle unilatérale - transitoire (1-12 mois) 2 (<2%) -définitive 1 (<1%) -Corrélation atteinte recurrentielle/seuils de stimulation perop REPONSE A LA STIMULATION ELECTRIQUE de 0.5 à 1 mA EN FIN D INTERVENTION, DANS TOUS LES CAS SAUF CINQ Hypoparathyroïdie :Hypoparathyroïdie : - transitoire (1-5 mois) 13 (8%) - transitoire (1-5 mois) 13 (8%) - définitive 1 (1%) - définitive 1 (1%)

23 Conclusions (1) Taille moyenne des nodules de cette étude : 3 cm Taille moyenne des nodules de cette étude : 3 cm 18 % de cancers (population hétérogène) 18 % de cancers (population hétérogène) Pas de complications vitales, Pas de complications vitales, Cytoponction si nodule isolé, unique, palpable et hypofixant en scintigraphie.Cytoponction si nodule isolé, unique, palpable et hypofixant en scintigraphie. Chirurgie si nodule(s) plein(s) > 2 cmChirurgie si nodule(s) plein(s) > 2 cm Lamélioration de la sensibilité de la cytoponction doit permettre à terme de mieux sélectionner les indications chirurgicales.Lamélioration de la sensibilité de la cytoponction doit permettre à terme de mieux sélectionner les indications chirurgicales. Surveillance des nodules !Surveillance des nodules !

24 CONCLUSION Monitoring AIDE AU REPERAGE ET A LA CONSERVATION DU NERF VERIFICATION DE L INTEGRITE DU NERF EN FIN D INTERVENTION CONFORT CHIRURGICAL (++) DIMINUTION DE LA MORBIDITE COÛT INTERET MEDICO-LEGAL ?


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