Olivier Langeron Département d’Anesthésie-Réanimation

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1 Algorithmes de l’oxygénation et de l’intubation difficile au bloc opératoire
Olivier Langeron Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

2 Algorithmes de l’oxygénation et de l’intubation difficile au bloc opératoire
Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

3 Répartition des plaintes pour accidents respiratoires lors d’une anesthésie
Caplan Anesthesiology 1990 Cause % ( %Total ) Ventilation inadéquate ( 13 ) Intubation oesophagienne ( 6 ) Intubation difficile ( 6 ) Obstruction VAS ( 2 ) Bronchospasme ( 2 ) Inhalation ( 2 ) Extubation prématurée ( 1 ) Extubation accidentelle ( 1 ) FiO2 inadéquate ( 1 ) Intubation sélective (< 1 )

4 Recommandations ASA : Practice Guidelines for management of the difficult airway Anesthesiology 1993 SFAR : Conférence d'experts AFAR 1996 Canadian Airway Focus Group Can J Anaesth 1998

5 Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie Algorithme 1 Intubation prévue impossible Ventilation au masque Efficace Intubation prévue Difficile Algorithme personnel AG Ventilation spontanée Ventilation au masque Inefficace AG ± curares Intubation difficile Imprévue Algorithme 2 SFAR 1996

6 Autres techniques d'intubation
Ventilation au masque inefficace SFAR 1996 Chirurgie Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Intubation Réveil O2 transtrachéal Echec Succès Réveil Coniotomie ou Trachéotomie Autres techniques d'intubation Echec Réveil Succès

7 Ventilation au masque efficace Laryngoscopes Spéciaux
SFAR 1996 essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres Echec Succès Chirurgie Masque Laryngé Echec ou contre-indication Succès Chirurgie Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux Réveil Intubation Succès Echec Réveil

8 Pourquoi des algorithmes ?
Défaut de contrôle des voies aériennes : 1ère cause de morbidité et de mortalité anesthésique Caplan Anesthesiology 1990, Cheney Anesthesiology 1991 Analyse des problèmes et des solutions, diffusion des infomations : conférences de consensus ou d'experts, et recommandations pour la pratique clinique

9 Principes élémentaires d’utilisation des algorithmes
A chaque étape : réveil du patient ; surtout pas de situation de non retour Algorithme décisionnel adapté aux circonstances, au patient et aux compétences Sécurité logistique (matériel, surtout ressources humaines et répartition des tâches)

10 Stratégies pour résoudre une intubation difficile
Algorithmes (ASA /SFAR) : Ventilation au masque efficace ou non SFAR : Algorithmes personnels Algorithmes avec choix de techniques

11 Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes Laryngoscopie - Intubation
Ventilation au Masque 8 Souffrance cérébrale Mort facile impossible 8 Laryngoscopie - Intubation Benumof JL Anesthesiology 1991

12 Circonstances de mise en application des algorithmes
Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

13 Incidence de la Ventilation au Masque Difficile (VMD)
Rarement spécifiquement étudiée De 0,07 % El-Ganzouri AR. Anesth Analg 1996 0,9 % Rose DK. Can J Anaesth 1994 1,4 % Asai T. Br J Anaesth 1998 5 % Francon D. AFAR 97, Langeron O. Anesthesiology 2000 A 15 % Williamson JA. Anaesth Intens Care 1993

14 Prédiction de la VMD Impossible : Possible :
- hypertrophie amygdales linguales laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs d’intubation trachéale +++ - critères de VMD

15 Hypertrophie Amygdales Linguales
Jones DH et al. Anesth Analg 1993 Coupe Sagittale langue et larynx normaux

16 Prédiction de la VDM Langeron O et al 2000

17 Analyse Univariée +++ Langeron O et al 2000

18 Prédiction de la VDM Analyse multivariée Langeron O et al 2000

19 Ventilation au masque impossible / difficile
Causes multiples (Echecs d’intubation ) Facteurs prédictifs : barbe (OR 3.2) , IMC > 26 (OR 2.7) , édentation (OR 2.3), age > 55 ans (OR 2.3), ronflement (OR 1.8) Les priorités : maintien de l’oxygénation prévention de l’inhalation

20 VMD barbe Johnson JO et al Anesthesiology 1999

21 Autres techniques d'intubation
Ventilation au masque inefficace SFAR 1996 Chirurgie Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Intubation Réveil O2 transtrachéal Echec Succès Réveil Coniotomie ou Trachéotomie Autres techniques d'intubation Echec Réveil Succès

22 Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach
ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

23

24 Fastrach Courbe rapide d’apprentissage Baskett PJ et al. Anaesthesia. 1998 Chan YW et al Br J Anaesth. 1998 Réussite dans le cadre de l’intubation difficile Brain AI et al. Br J Anaesth Brimacombe JR  Anesth Analg Joo H and Rose K Can J Anaesth Fukutome T et al. Anaesth Intensive Care Parr MJ et al. Anaesthesia Watson NC et al.Can J Anaesth Cros AM et al Ann Fr Anesth Reanim. 1999

25 Fastrach et Intubation Difficile
96,5 % } 100 % N = 254 patients Ferson DZ et al Anesthesiology 2001

26 Fastrach versus Fibroscopie
Langeron O et al 2001

27 Fastrach versus Fibroscopie
Langeron O et al 2001

28 Combitube 2 tailles adultes 37 F and 41 F 100 ml 5 to 15 ml

29 Combitube et intubation difficile
Blostein PA et al. J Trauma 1998 Staudinger T et al. Eur J Anaesthesiol 1995 Wagner A et al. Am J Emerg Med 1995 Baraka A & Salem R. Can J Anaesth 1993 Eichinger S et al. Br J Anaesth 1992

30 COMBITUBE BENUMOF JL. LMA and the ASA difficult airway algorithm ANESTHESIOLOGY 1996

31 Cuffed Oropharyngeal Airway Oxygénation intubation sous fibroscope

32 Laryngeal Tube Volker Dörges, Hartmut Ocker, Volker Wenzel, and Peter Schmucker Anesth Analg :

33 Abord direct de la trachée après ponction
de la membrane intercricothyroïdienne Epiglotte Os hyoïde Cartilage thyroïde Cordes vocales Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée

34 Jet ventilation : système Principe : connection 3 bars + gachette
ManujetTM « + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût « - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale (vérifier l’expiration +++)

35 EnkTM modulator contrôle manuel du débit

36 Circonstances de mise en application des algorithmes
Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

37 Intubation difficile imprévue
Résulte d’une induction anesthésique inappropriée (perte de la VS) avec possiblement une curarisation déjà effectuée Ventilation au masque inefficace Ventilation au masque efficace

38 Ventilation au masque efficace Laryngoscopes Spéciaux
SFAR 1996 essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres Echec Succès Chirurgie Masque Laryngé Echec ou contre-indication Succès Chirurgie Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux Réveil Intubation Succès Echec Réveil

39 Circonstances de mise en application des algorithmes
Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue .

40 Intubation difficile ou impossible prévue
Evaluation complète des difficultés et choix adapté des techniques : d’intubation : Fibroscope bronchique +++ d’oxygénation d’anesthésie : vigile ou non

41 Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie Algorithme 1 Intubation prévue impossible Ventilation au masque Efficace Intubation prévue Difficile Algorithme personnel AG Ventilation spontanée Ventilation au masque Inefficace AG ± curares Intubation difficile Imprévue Algorithme 2 SFAR 1996

42 Intubation Trachéale Rétrograde Technique du second guide membrane
Cricothyroidienne Technique du second guide Intubation Trachéale Rétrograde Cordes Vocales Epiglotte 1 cm 1 cm membrane Cricothyroidienne

43 Critères de choix d’une technique
Situation clinique L’expérience de l’opérateur Rapidité de la réalisation de la technique Pourcentage attendu de réussite de la technique Caractère invasif de la technique

44 Courbes d'apprentissage
% de réussite Nombre de procédures

45 Propositions de techniques
LISTE MINIMALE (SFAR) LISTE COMPLETE Laryngoscope à lame droite Laryngoscope à lame droite Guides malléables Guides malléables Masque Laryngé Masque Laryngé Oxygénation transtrachéale Fastrach Intubation rétrograde Oxygénation transtrachéale Intubation rétrograde Fibroscope bronchique Coniotomie (Seldinger)

46 Conclusion Les algorithmes permettent une réflexion personnelle et collective face à une ID Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale La réactualisation des algorithmes avec les nouvelles techniques est une nécessité