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Algorithmes de loxygénation et de lintubation difficile au bloc opératoire Olivier Langeron Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière,

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1 Algorithmes de loxygénation et de lintubation difficile au bloc opératoire Olivier Langeron Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

2 Olivier Langeron Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris Algorithmes de loxygénation et de lintubation difficile au bloc opératoire

3 Répartition des plaintes pour accidents respiratoires lors dune anesthésie Cause % ( %Total ) Ventilationinadéquate 38( 13 ) Intubationoesophagienne18 ( 6 ) Intubation difficile17 ( 6 ) Obstruction VAS 7 ( 2 ) Bronchospasme 6 ( 2 ) Inhalation 5 ( 2 ) Extubation prématurée 4 ( 1 ) Extubation accidentelle 3 ( 1 ) F i O 2 inadéquate 2 ( 1 ) Intubation sélective 1 (< 1 ) Caplan Anesthesiology 1990

4 Recommandations ASA : Practice Guidelines for management of the difficult airway Anesthesiology 1993 SFAR : Conférence d'experts AFAR 1996 Canadian Airway Focus Group Can J Anaesth 1998

5 Intubation prévue impossible Intubation prévue Difficile AG ± curares Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie AG Ventilation spontanée Intubation difficile Imprévue Ventilation au masque Efficace Algorithme 1 Ventilation au masque Inefficace Algorithme personnel Algorithme 2 SFAR 1996

6 Ventilation au masque inefficace Masque Laryngé O 2 transtrachéal Chirurgie Intubation Réveil Succès Echec ou contre-indication Réveil Succès Autres techniques d'intubation Succès Echec Coniotomie ou Trachéotomie Réveil SFAR 1996

7 Ventilation au masque efficace essai autre technique guides souples (2 essais, < 5min) autres Succès Chirurgie Echec Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Chirurgie Réveil Intubation Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux SuccèsRéveilEchec SFAR 1996

8 Pourquoi des algorithmes ? l Défaut de contrôle des voies aériennes : 1 ère cause de morbidité et de mortalité anesthésique Caplan Anesthesiology 1990, Cheney Anesthesiology 1991 l Analyse des problèmes et des solutions, diffusion des infomations : conférences de consensus ou d'experts, et recommandations pour la pratique clinique

9 Principes élémentaires dutilisation des algorithmes l A chaque étape : réveil du patient ; surtout pas de situation de non retour l Algorithme décisionnel adapté aux circonstances, au patient et aux compétences l Sécurité logistique (matériel, surtout ressources humaines et répartition des tâches)

10 Stratégies pour résoudre une intubation difficile Algorithmes (ASA /SFAR) : Ventilation au masque efficace ou non SFAR : Algorithmes personnels Algorithmes avec choix de techniques

11 Ventilation au Masque Laryngoscopie - Intubation facileimpossible Souffrance cérébrale Mort Benumof JL Anesthesiology 1991 Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes

12 Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

13 Incidence de la Ventilation au Masque Difficile (VMD) Rarement spécifiquement étudiée De 0,07 % El-Ganzouri AR. Anesth Analg ,9 % Rose DK. Can J Anaesth ,4 % Asai T. Br J Anaesth % Francon D. AFAR 97, Langeron O. Anesthesiology 2000 A 15 % Williamson JA. Anaesth Intens Care 1993

14 Prédiction de la VMD Impossible : - hypertrophie amygdales linguales -laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs dintubation trachéale critères de VMD

15 Hypertrophie Amygdales Linguales Coupe Sagittale langue et larynx normaux Jones DH et al. Anesth Analg 1993

16 Prédiction de la VDM Langeron O et al 2000

17 Analyse Univariée +++ Langeron O et al 2000

18 Prédiction de la VDM Analyse multivariée

19 Ventilation au masque impossible / difficile l Causes multiples (Echecs dintubation ) l Facteurs prédictifs : barbe (OR 3.2), IMC > 26 (OR 2.7), édentation (OR 2.3), age > 55 ans (OR 2.3), ronflement (OR 1.8) l Les priorités : maintien de loxygénation prévention de linhalation

20 Johnson JO et al Anesthesiology 1999 VMD barbe

21 Ventilation au masque inefficace Masque Laryngé O 2 transtrachéal Chirurgie Intubation Réveil Succès Echec ou contre-indication Réveil Succès Autres techniques d'intubation Succès Echec Coniotomie ou Trachéotomie Réveil SFAR 1996

22 Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour lID - Fastrach ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et loxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 Mais pas de protection totale contre linhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de lépiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

23

24 Fastrach Courbe rapide dapprentissage Baskett PJ et al. Anaesthesia Chan YW et al Br J Anaesth Réussite dans le cadre de lintubation difficile Brain AI et al. Br J Anaesth Brimacombe JR Anesth Analg Joo H and Rose K Can J Anaesth Fukutome T et al. Anaesth Intensive Care Parr MJ et al. Anaesthesia Watson NC et al.Can J Anaesth Cros AM et al Ann Fr Anesth Reanim. 1999

25 Fastrach et Intubation Difficile 96,5 % } 100 % N = 254 patientsFerson DZ et al Anesthesiology 2001

26 Fastrach versus Fibroscopie Langeron O et al 2001

27 Fastrach versus Fibroscopie Langeron O et al 2001

28 Combitube 2 tailles adultes 37 F and 41 F 100 ml 5 to 15 ml

29 Combitube et intubation difficile l Blostein PA et al. J Trauma 1998 l Staudinger T et al. Eur J Anaesthesiol 1995 l Wagner A et al. Am J Emerg Med 1995 l Baraka A & Salem R. Can J Anaesth 1993 l Eichinger S et al. Br J Anaesth 1992

30 BENUMOF JL. LMA and the ASA difficult airway algorithm ANESTHESIOLOGY 1996 COMBITUBE

31 Cuffed Oropharyngeal Airway Oxygénation intubation sous fibroscope

32 Laryngeal Tube Volker Dörges, Hartmut Ocker, Volker Wenzel, and Peter Schmucker Anesth Analg :

33 Os hyoïde Cartilage thyroïde Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée Cordes vocales Epiglotte Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne

34 Principe : connection 3 bars + gachette Jet ventilation : système Manujet TM (vérifier lexpiration +++) « + » : simple et rapide dutilisation, faible coût « - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale

35 Enk TM modulator contrôle manuel du débit

36 Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

37 Intubation difficile imprévue Résulte dune induction anesthésique inappropriée (perte de la VS) avec possiblement une curarisation déjà effectuée Ventilation au masque inefficace Ventilation au masque efficace

38 Ventilation au masque efficace essai autre technique guides souples (2 essais, < 5min) autres Succès Chirurgie Echec Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Chirurgie Réveil Intubation Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux SuccèsRéveilEchec SFAR 1996

39 Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue.

40 Intubation difficile ou impossible prévue Evaluation complète des difficultés et choix adapté des techniques : l dintubation : Fibroscope bronchique +++ l doxygénation l danesthésie : vigile ou non

41 Intubation prévue impossible Intubation prévue Difficile AG ± curares Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie AG Ventilation spontanée Intubation difficile Imprévue Ventilation au masque Efficace Algorithme 1 Ventilation au masque Inefficace Algorithme personnel Algorithme 2 SFAR 1996

42 membrane Cricothyroidienne 1 cm Epiglotte Cordes Vocales membrane Cricothyroidienne Technique du second guide Intubation Trachéale Rétrograde

43 Critères de choix dune technique l Situation clinique l Lexpérience de lopérateur l Rapidité de la réalisation de la technique l Pourcentage attendu de réussite de la technique l Caractère invasif de la technique

44 Courbes d'apprentissage Nombre de procédures % de réussite

45 Propositions de techniques LISTE MINIMALE (SFAR) LISTE COMPLETE Laryngoscope à lame droiteLaryngoscope à lame droite Guides malléablesGuides malléablesMasque Laryngé Oxygénation transtrachéaleFastrach Intubation rétrogradeOxygénation transtrachéale Intubation rétrograde Fibroscope bronchique Coniotomie (Seldinger)

46 Conclusion l Les algorithmes permettent une réflexion personnelle et collective face à une ID l Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif loxygénation et lobjectif "secondaire", lintubation trachéale l La réactualisation des algorithmes avec les nouvelles techniques est une nécessité


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