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Observance et réponse virologique durable Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier.

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1 Observance et réponse virologique durable Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier

2 Pourquoi parler encore de lobservance ? Expérience de la consultation déducation thérapeutique du service des MIT à Montpellier

3 Non observance du traitement ARV Problème moins prévalent quautrefois Phénomène évolutif = prise en charge globale Aménagements fréquents (décalages, oublis, réductions de dose …): que dire quand il y a discordance avec la réponse au traitement ? Les patients difficiles Les perdus de vue

4 Quelques données épidémiologiques sur lobservance des ARV

5 Lobservance est cruciale en début de traitement Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une réponse initiale Il est nécessaire: – de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3; Parienti JJ, AAC 2013; 57: 2265) – et les doses prescrites Les difficultés dobservance initiale sont associées à une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCO- COPILOTE; Villes V, Antivir Ther 2007; 12: 1067)

6 Le niveau dobservance requis pour maintenir la réponse initiale est moins élevé Essai Stratall, Cameroun, ère ligne à base dINNTI Observance mesurée par questionnaires face à face Observance < 80% associée à échec virologique avant M6 mais pas au-delà Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours sont associées à léchec Données comparables à celles observées au Nord (APROCO- COPILOTE) Méresse Antivir Ther 2013; 18: 29

7 Les interruptions de traitement sont fréquentes Données ART-CC (21801 patients; Europe et Amérique du Nord) Facteurs associés aux interruptions: âge jeune, non HSH ART-CC AIDS 2013; 27:803

8 Pistes de discussion Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ? La charge virale est-elle le meilleur marqueur de lobservance ? Quel impact du passage aux génériques ? Comment faire pour prévenir les interruptions de suivi ?

9 Pr Christine Katlama Hôpital Pitié Salpetrière Université pierre et marie Curie PARIS Nouvelles stratégies thérapeutiques

10 Que voulons nous de plus ? Data base Hospitalière Française Evolution des CD4 et de la CV au cours du temps % < 500 cp 84 % < 50 cp 59% > 500 CD4 Traitement antirétroviral à vie tolérance long terme - Coût - Accès Activation immunitaire /inflammation Réservoir Comorbidités / Vieillissement Guerison ou Rémission

11 Traitement ARV à vie Quelles questions ? Quel moment ? Quelle stratégie ? Comment entretenir le succès ? Peut on alléger le traitement ? Comment vieillir sous ARV ? Comment gérer les comorbidités ? Y a t il de nouveaux biomarqueurs ? Peut on « guérir « du VIH/SIDA

12 Objectif du traitement ARV Durée > 2 log Objectif/ dogme : indétectabilité Mais le moyen de lobtenir ou de la maintenir doit il toujours être une tri ART ??

13 Individualiser le traitement ARV Pourquoi ? Dimininuer le poids des ARV sur lorganisme Prévenir/Réduire la toxicité Epargner le capital moléculaire du patient Adapter le traitement aux fondamentaux patients ( CD4 et charge virale préthérapeutique) Réduire les couts

14 Time Charge virale HIV RNA InductionTraitement de maintenance Schematic representation; Katlama C, personal communication Quelle stratégie sur le long terme ? 3 drugs require d Quel thérapie pour maintenir lindétectabilité de la charge virale ? PI/r ? 2 molécules ? Autres ? 4–5 log drop Quels marqueurs defficacité dans les réservoirs ? -ADN Viral ? -Marqueurs dactivation ? -Marqueurs dinflammation ?

15 Peut on initier un traitement antirétroviral allégé ? Contexte Initiation moins tardive : - CD ( SINGLE ) vs 200 ou < (startmrk ) - Charge virale initiale moins élevée Molécules puissantes Quelles stratégies ? Bitherapie vs Trithérapie Monothérapie ?

16 Entretenir le succès Peut on contrôler le VIH avec des stratégies alternatives ? Traitement ARV intermitent 3 jours off - ICARRE Traitement ARV intermitent 3 jours off - ICARRE Stratégies Reduction dose IP boosté DRV Ataza Autre mono ? Stratégies Reduction dose IP boosté DRV Ataza Autre mono ? Stratégies ARV allègement réservoir Ultrastop Stratégies ARV allègement réservoir Ultrastop Strategies non NRTI non IP Inhibiteur integrase NNRTI Nécessité détudes dintervention bien conduites

17 HIV reservoir un nouveau biomarqueur dans la prise en charge thérapeutique ?

18 Peut on individualiser la thérapeutique ARV selon le réservoir ADN VIH ? Virémie faible Reservoir bas Mono IP Bitherapie NRTI Allégement ARV Autres bithérapies Virémie modéree Reservoir moyen TRI puis bitherapies BI INSTI+ autres Virémie élevée Réservoir élevée Trithérapie C Katlama

19

20 Comment articuler traitement de plus de personnes, qualité de vie à court et long terme et objectif de maîtrise/réduction des coûts ? ?

21 Allègement : faire aussi bien avec moins Individualisation : choisir le traitement le plus adapté à une personne donnée Propositions de définitions Ces deux mots napparaissent pas dans le rapport dexperts 2013 où lon parle doptimisation Rapport dexperts 2013, p. 103

22 Monothérapie dantiprotéase boostée (Kaletra ou Prezista/Norvir) en maintenance IP/r

23 Rapport dexperts 2013, p. 95 Monothérapie dantiprotéase boostée (Kaletra ou Prezista/Norvir) en maintenance

24 Rapport dexperts 2013, p. 95 Déboostage de latazanavir Monothérapie Kaletra ou Prezista/Norvir, trithérapie avec déboostage du Reyataz, des gains et pas de risques… et pourtant, peu de mise en œuvre

25 25 Patients diagnostiqués VIH en 2008: n= 420 Type de virus / Sous-type viral Trithérapies : n= 7882 (82.1%) –2 NRTI + 1 IP boosté : n= 3496 (36.4%) –2 NRTI + IP non boosté : n=530 (5.5%) –2 NRTI + 1 NNRTI : n= 2445 (25.5%) –2 NRTI + RAL: n= 751 (7.8%) –Autres Trithérapies : n= 660 (8.4%) Thérapie 4 molécules : n= 661 (6.9%) Bithérapie ( IP+RAL, IP+NRTI, 2NRTI, …) : n=729 (7.6%) Monothérapie IP boosté : n= 322 (3.4%) Monothérapie sans IP: n= 5 (0.1%) Thérapie incluant un inhibiteur de lintégrase: n= 1724 (18%) Thérapie incluant un inhibiteur du récepteur CCR5: n= 344 (3.6%) Patients traités par antirétroviraux n= 9599 (92%) Stratégies ARV pour les patients en cours de traitement antirétroviral en 2011

26 Lallègement du risque de transmission Le traitement comme prévention (TASP) = révolution thérapeutique vécue par beaucoup de personnes = possibilité de ne plus se percevoir comme une bombe virale. Recommandation du groupe dexperts 2013 : le médecin doit en informer systématiquement le patient (réduction crainte de transmettre, motivation à lobservance, droit daccès aux informations qui le concerne) => nécessaire élaboration dun discours commun médecins – associations, basé sur la science (et toute la science)

27 Ne pas opposer cure et allègement

28 En résumé Alléger plutôt quinterrompre. Alléger, cest concevoir de nouvelles stratégies, qui ne vont pas être les mêmes pour tout le monde… et les mettre en œuvre dans les recommandations et la pratique Alléger, cest aussi permettre de gérer son observance : se motiver et sorganiser au quotidien. Alléger, cest aussi donner des solutions face aux effets indésirables. Alléger, cest rendre le traitement plus désirable, plus acceptable, moins pesant (TASP par exemple). Alléger dans une alliance thérapeutique avec le patient.

29 Exemples de régimes classiques Atripla = 746 Kivexa + Sustiva = 727 Eviplera = 757 Truvada + Prezista = 996 Truvada + Isentress = 1220 Exemples de régimes avec génériques : efavirenz (Gé) + Truvada® = 646 efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® =564 Exemples de régimes allégés (validés ou en cours dévaluation): Truvada + Sustiva 400mg : 730 Truvada + Prezista 400mg : 792 Truvada = 520 Kivexa = 412 Kaletra = 476 Prezista + Norvir = 517 Kaletra + lamivudine (Gé) = 656 Intelence + Isentress = 1205 Edurant + dolutégravir = ????


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