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Linfection VIH en 2014 JM Chennebault 18 février 2014.

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1 Linfection VIH en 2014 JM Chennebault 18 février 2014

2 Infection VIH DDC DDI 1989 SIDA Sérologie ELISA et Western blot VIH 2* AZT VIH 1 * *Barré –Sinoussi, Chermann, Montagnier (Institut Pasteur)

3 Infection VIH CONCORDE ACTG 019 DDC D4T Ritonavir DDI 3TC Indinavir Saquinavir DELTA ACTG 175 ABBOTT 247 Mesure de la charge virale Trithérapies

4 34 millions de personnes [31.6 – 35.2 millions] vivant avec le VIH en 2010 Source : rapport ONUSIDA millions 1.3 million 1.5 million 4 millions million

5 Evolution de lincidence de linfection VIH entre 2001 et 2009

6 Nouvelles infections VIH en million millions personnes UNAIDS. Données épidémiologiques 2010

7 7 Cas de sida par année de diagnostic et de décès par année de décès (France, 1978 – 2009) Données au 30/09/2010 corrigées pour les délais et la sous-déclaration Découverte du VIH Accessibilité du dépistage AZT en monothérapie Associations dantirétroviraux Nouvelles associations dantirétroviraux avec inhibiteur de protéase

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9 9 Augmentation des découvertes de séropositivité VIH depuis 2003 chez les hommes contaminés par rapports homosexuels Rapports homosexuels entre hommes (2 500 en 2010) Usage de drogues injectables Rapports hétérosexuels (3 600 en 2010) Source : InVS, déclaration obligatoire du VIH réalisée, depuis 2003, par cliniciens et biologistes (ville et hôpital) Année de diagnostic Nombre de cas

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11 Primo-infection VIH Symptomatique dans 50 à 75% des cas Symptomatique dans 50 à 75% des cas Signes habituels Signes habituels Fièvre, myalgies, arthralgie Fièvre, myalgies, arthralgie Dysphagie douloureuse Dysphagie douloureuse Ulcérations buccales et /ou génitales Ulcérations buccales et /ou génitales Eruption morbilliforme Eruption morbilliforme Adénopathies diffuses Adénopathies diffuses Diarrhée Diarrhée Plus rarement Plus rarement Méningite, encéphalite. Méningite, encéphalite. Myélopathie, neuropathie périphérique. Myélopathie, neuropathie périphérique.

12 Primo-infection VIH Ulcérations

13 Primo-infection VIH

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15 Observation 1 M. Hassan, 27 ans, originaire du Tchad, en France depuis 5 mois, est adressé par Médecins du Monde aux urgences devant une altération de létat général avec un amaigrissement de 16 kg en 2 mois et une toux persistante peu productive avec sueurs nocturnes. M. Hassan, 27 ans, originaire du Tchad, en France depuis 5 mois, est adressé par Médecins du Monde aux urgences devant une altération de létat général avec un amaigrissement de 16 kg en 2 mois et une toux persistante peu productive avec sueurs nocturnes. Pas dantécédents marquants. Pas dantécédents marquants. Examen : Examen : Température : 39°5C, pouls 105/mn, TA :122/70, FR : 21/mn Température : 39°5C, pouls 105/mn, TA :122/70, FR : 21/mn Sat O 2 : 97% Sat O 2 : 97% Diminution du murmure vésiculaire champ pulmonaire gauche, quelques râles bronchiques, pas de matité ni foyer franc. Diminution du murmure vésiculaire champ pulmonaire gauche, quelques râles bronchiques, pas de matité ni foyer franc. Auscultation cardiaque normale Auscultation cardiaque normale Abdomen souple Abdomen souple Aires ganglionnaires libres Aires ganglionnaires libres

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18 BAAR à lexamen direct : par champ BAAR à lexamen direct : par champ Identification : Complex tuberculosis Identification : Complex tuberculosis IDR négative, Quantiféron négatif IDR négative, Quantiféron négatif Sérologie VIH positive en ELISA sur deux prélèvements différents confirmé par Western blott Sérologie VIH positive en ELISA sur deux prélèvements différents confirmé par Western blott AgHBs positif, anticorps antiHBc positif, anticorps antiHBs négatif AgHBs positif, anticorps antiHBc positif, anticorps antiHBs négatif Sérologie hépatite C négative Sérologie hépatite C négative

19 Observation 2 Michel T., 43 ans, ancien toxicomane intraveineux, est adressé aux urgences par son médecin pour une toux sèche persistante depuis 14 jours avec apparition récente dun syndrome fébrile et dune dyspnée deffort (ne peut plus monter un étage sans sarrêter). Le traitement antibiotique à base de macrolide prescrit par son médecin depuis 5 jours na eu aucun effet sur les symptômes. Michel T., 43 ans, ancien toxicomane intraveineux, est adressé aux urgences par son médecin pour une toux sèche persistante depuis 14 jours avec apparition récente dun syndrome fébrile et dune dyspnée deffort (ne peut plus monter un étage sans sarrêter). Le traitement antibiotique à base de macrolide prescrit par son médecin depuis 5 jours na eu aucun effet sur les symptômes. ATCD ATCD Maladies de lenfance, vaccinations à jour Maladies de lenfance, vaccinations à jour Examen Examen Poids 58kg (perte de 12kg en un mois), taille 1.78m Poids 58kg (perte de 12kg en un mois), taille 1.78m T : 39°C, Pouls : 110/mn, FR : 25/mn, TA : 123/78, SatO2 : 90% T : 39°C, Pouls : 110/mn, FR : 25/mn, TA : 123/78, SatO2 : 90% Mycose linguale Mycose linguale Pas de foyer pulmonaire évident Pas de foyer pulmonaire évident Auscultation cardiaque normale en dehors de la tachycardie Auscultation cardiaque normale en dehors de la tachycardie Adénopathies infracentimétriques dans la plupart des aires ganglionnaires Adénopathies infracentimétriques dans la plupart des aires ganglionnaires Reste de lexamen sans particularité Reste de lexamen sans particularité Examens complémentaires Examens complémentaires Cliché thoracique Cliché thoracique Gaz du sang : Hypoxie à 58 mmhg avec hypocapnie Gaz du sang : Hypoxie à 58 mmhg avec hypocapnie

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22 Pneumocystose pulmonaire à Pneumocystis jiroveci Pneumocystose pulmonaire à Pneumocystis jiroveci Dyspnée et toux dapparition progressive avec fièvre, Dyspnée et toux dapparition progressive avec fièvre, Syndrome interstitiel à la radiographie Syndrome interstitiel à la radiographie Contexte évocateur (ancienne toxicomanie IV, AEG, candidose buccale floride) Contexte évocateur (ancienne toxicomanie IV, AEG, candidose buccale floride)

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24 Observation 3 B. Rodrigo, 26 ans, en rupture de suivi VIH depuis 3 ans, est adressé aux urgences pour agressivité extrême et agitation importante. B. Rodrigo, 26 ans, en rupture de suivi VIH depuis 3 ans, est adressé aux urgences pour agressivité extrême et agitation importante. Linterrogatoire et lexamen clinique sont impossibles. Linterrogatoire et lexamen clinique sont impossibles. CAT CAT

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27 Observation 3 (suite)

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30 Pathologies inaugurales de sida les plus fréquentes France, InVS, données au 30/09/2010 corrigées pour les délais et pour la sous-déclaration

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33 Traitements antirétroviraux ARN Protéase Reverse transcriptase ADN Inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase Inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase Inhibiteur nucléosidique de la reverse transcriptase Inhibiteur nucléosidique de la reverse transcriptase Inhibiteurs de protéase Inhibiteurs de fusion Inhibiteurs de l'intégrase Inhibiteur nucléotidique de la reverse transcriptase Inhibiteur nucléotidique de la reverse transcriptase

34 Molécules disponibles en 2014 Inhibiteur Nucléosidique de la Reverse Transcriptase Epivir R (3TC) : 181 E (90E) Epivir R (3TC) : 181 E (90E) Emtriva R (FTC ) : 180 E Emtriva R (FTC ) : 180 E Rétrovir R (AZT) : 238 E Rétrovir R (AZT) : 238 E Videx R (ddI) : 212 E Videx R (ddI) : 212 E Viread R (TDF) : 384 E Viread R (TDF) : 384 E Ziagen R (ABC) : 285 E Ziagen R (ABC) : 285 E Inhibiteur Non Nucléosidique de la Reverse Transcriptase Viramune R (NVP) : 279 E (140 E) Viramune R (NVP) : 279 E (140 E) Sustiva R (EFV) : 315 E Sustiva R (EFV) : 315 E Intélence R ((ETR) : 505 E Intélence R ((ETR) : 505 E Edurant R (Rlp) : 269 E Edurant R (Rlp) : 269 E Inhibiteur de la Protéase Invirase R (saquinavir) : 399 E Norvir R (ritonavir) : 30 E Crixivan R (Indinavir) : 330 E Kaletra R (lopinavir) : 476 E Telzir R (Fosamprénavir) : 377 E Reyataz R (Azatanavir) : 455 E Prezista R (darunavir) : 755 E Inhibiteur de Fusion Fuzéon R (enfuvirtide) : 1680 E Inhibiteur dintégrase Isentress R (raltégravir) : 700 E Tivicay R (dolutegravir) : 540 E Inhibiteur du CCR5 Celsentri R (maraviroc) : 730E

35 Molécules disponibles en 2014 Trizivir R (AZT+3TC+ABC) : 627 E Kivexa R (3 TC+ABC) : 412 E Truvada R (FTC+TDF) : 536 E Atripla R (FTC+TDF+EFV) : 798 E Eviplera R (FTC+TDF+RPV) : 756 E Stribild R (FTC+TDF+ETV) : ?

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37 Traitement antirétroviral en 2013 Patient symptomatique (Stade B ou C) Patient symptomatique (Stade B ou C) Patient asymptomatique Patient asymptomatique avec lymphocytes CD4 < 500/mm 3 avec lymphocytes CD4 < 500/mm 3 Patient asymptomatique Patient asymptomatique avec lymphocytes CD4 > 500/mm 3 avec lymphocytes CD4 > 500/mm 3 Et charge virale > copies/mm 3 Et charge virale > copies/mm 3 ou âge > 50ans ou âge > 50ans ou coinfection VHC ou VHB ou coinfection VHC ou VHB ou baisse de plus de 100 CD4/an ou baisse de plus de 100 CD4/an ou facteur de risque cardiovasculaire ou facteur de risque cardiovasculaire ou pour diminuer le risque de transmission ou pour diminuer le risque de transmission Patient asymptomatique Patient asymptomatique avec lymphocytes CD4 >500/mm 3 sans facteur de risque avec lymphocytes CD4 >500/mm 3 sans facteur de risque } Traitement Pas de traitement } Traitement recommandé }

38 Traitement antirétroviral en 2014 Dernières recommandations (septembre 2013) : Traitement dès la découverte de la séropositivité VIH Traitement dès la découverte de la séropositivité VIH

39 Traitement antirétroviral en 2014 Principes du traitement Trithérapie (encore) systématique Traitement à vie Les essais dinterruption et reprise (SMART) ont été interrompus prématurément (décès et évènements graves significativement plus importants dans le groupe arrêt)

40 Traitement antirétroviral en 2014 Objectifs du traitement Charge virale indétectable < 50 copies/mL dans les 6 mois Remontée des défenses immunitaires avec lymphocytes CD4 >500/mm 3

41 Traitement antirétroviral en 2014 Objectifs du traitement Diminuer la mortalité et la morbidité Meilleure tolérance clinique et biologique Améliorer la qualité de vie => acquis avec les traitements actuels Diminuer le risque de transmission du VIH => probable si traitement efficace

42 Traitement antirétroviral en 2014 Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Ténofovir + Emtricitabine (Truvada ® ) Ténofovir + Emtricitabine (Truvada ® ) Abacavir + 3TC (Kivexa ® ) Abacavir + 3TC (Kivexa ® ) Et dune antiprotéase : atazanavir, darunavir, (boostée avec ritonavir) Et dune antiprotéase : atazanavir, darunavir, (boostée avec ritonavir) Ou dun inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse : éfavirenz (Sustiva ® ), rilpivirine (Edurant ® ), névirapine (Viramune ® ) Ou dun inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse : éfavirenz (Sustiva ® ), rilpivirine (Edurant ® ), névirapine (Viramune ® ) Traitement précédé par consultation dobservance ou mieux par un programme déducation thérapeutique du patient Traitement précédé par consultation dobservance ou mieux par un programme déducation thérapeutique du patient

43 Enfant de 28 mois né à 35 semaines de gestation par voie naturelle : Test rapide de dépistage du VIH réalisé au cours du travail positif chez la mère Pas dadministration dARV au cours du travail (délivrance très rapide) Transféré dans les 30 heures en service spécialisé ADN du VIH et mesure de la CV (infection confirmée à J2, J7, J12 et J20) Mise sous ARV (AZT/3TC/NVP) débutée à la 31 e heure jusquà 7 jours puis AZT/3TC/LPV/r de 7 jours à 18 mois Un 1 er cas de guérison fonctionnelle du VIH chez un enfant infecté après traitement ARV très précoce CROI 2013 – D'après Persaud D. et al., abstract 48LB, actualisé ,812 copies/ml (4,3 log) 2,617 copies/ml (3,4 log) 516 copies/ml (2,7 log) 265 copies/ml (2,4 log) < 48 copies/ml (< 1,68 log) AZT/3TC/LPV/r 7 jours-18 mois AZT/3TC/NVP 31 e heure-7 jours CV détectable CV indétectable

44 Évolution après arrêt des ARV Évolution après arrêt des ARV Un 1 er cas de guérison fonctionnelle du VIH chez un enfant infecté après traitement ARV très précoce CROI 2013 – D'après Persaud D. et al., abstract 48LB, actualisé Arrêt des ARV Plasma VIH ARN indétectable ELISA VIH négatif PCR ADN-VIH négatif Traitement #1 : AZT/3TC/NVP (31 e heure-7 jours de vie) Traitement #2 : AZT/3TC/LPV/r (7 jours-18 mois de vie)

45 Effets secondaires des traitements Lipodystrophies Lipodystrophies Mitochondriopathies Mitochondriopathies Altérations métaboliques Altérations métaboliques

46 Troubles métaboliques Troubles lipidiques Troubles lipidiques Fréquence variable, dépendante des traitements (plus élevée avec les inhibiteurs de protéase) Fréquence variable, dépendante des traitements (plus élevée avec les inhibiteurs de protéase) Hypertriglycéridémies Hypertriglycéridémies Hypercholesterolémie portant sur le LDL-cholesterol Hypercholesterolémie portant sur le LDL-cholesterol Troubles glucidiques Troubles glucidiques Intolérance au glucose Intolérance au glucose Diabète vrai Diabète vrai Médicaments en cause Médicaments en cause Inhibiteurs de protéase : indinavir (Crixivan*), ritonavir (Norvir*), … mais pas latanazavir (Reyataz*). Inhibiteurs de protéase : indinavir (Crixivan*), ritonavir (Norvir*), … mais pas latanazavir (Reyataz*). Inhibiteurs de la transcriptase inverse : surtout d4T (Zérit*), ddI (Videx*), peu lAZT (Rétrovir*), encore moins labacavir (Ziagen*) et le ténofovir (Viread*) Inhibiteurs de la transcriptase inverse : surtout d4T (Zérit*), ddI (Videx*), peu lAZT (Rétrovir*), encore moins labacavir (Ziagen*) et le ténofovir (Viread*)

47 Risque Cardiovasculaire à long terme IP Risque dinfarctus du myocarde selon lexposition aux IP ou INNTI (Cohorte D:A:D) Risque relatif ajusté Exposition (Années) > < 1 Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326: INNTI

48 Lespérance de vie des patients VIH après séroconversion continue de saméliorer CASCADE (23 cohortes européennes) CASCADE (23 cohortes européennes) patients à date de contamination VIH connue entre 1980 et patients à date de contamination VIH connue entre 1980 et 2006 Age médian lors de la contamination = 29 ans (IQR = 24-36) Age médian lors de la contamination = 29 ans (IQR = 24-36) Année de séroconversion Versus période pré-HAART ,79 (0,70-0,90) ,21 (0,18-0,24) ,16 (0,13-0,18) ,14 (0,11-0,16) ,09 (0,05-0,14) ,14 (0,08-0,24) Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093 RR (IC 95%) de décès après séroconversion VIH

49 Lespérance de vie des patients VIH après séroconversion continue de saméliorer ans ans ans > 45 ans Survie à 10 ans 94,4 % 97,7 % 96 % 87,9 % Survie à 15 ans 91,4 % 89,7 % 73,2 % Chez les patients âgés de moins de 45 ans, lespérance de vie 10 ans après la séroconversion est moins bonne chez les toxicomanes (92 %) que chez les homosexuels masculins (97 %) et les hétérosexuels (96 %) [p < 0,001] Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB Estimation de la probabilité de survie après séroconversion VIH Selon lâge au moment de la séroconversion (exclusion des patients diagnostiqués après 1/1/2004)

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52 Observation François F, 53 ans consulte dans les heures suivant un rapport sexuel avec son ami séropositif avec rupture de préservatif François F, 53 ans consulte dans les heures suivant un rapport sexuel avec son ami séropositif avec rupture de préservatif Quels conseils ??? Quels conseils ???

53 Traitement post exposition A débuter le plus tôt possible après lexposition A débuter le plus tôt possible après lexposition Idéalement avant 4 heures, Idéalement avant 4 heures, Après 48 heures, pas dintérêt dun traitement Après 48 heures, pas dintérêt dun traitement Trithérapie Trithérapie Truvada® + Kaletra® pour une durée de 28 jours Truvada® + Kaletra® pour une durée de 28 jours Contrôle sérologie VIH à M2 et M4 Contrôle sérologie VIH à M2 et M4

54 Accident exposant au sang (AES) Risque et nature de lexposition Patient source VIH+ Statut inconnu Important Piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra-vasculaire (artériel ou veineux) Prophylaxie recommandée si groupe à prévalence élevée Intermédiaire Coupure avec bistouri Piqûre avec aiguille IM ou SC Piqûre avec aiguille pleine Exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes Prophylaxie recommandée (interrompue si PCR VIH du patient source indétectable) Prophylaxie recommandée si groupe à prévalence élevée Minime Piqûres avec seringue abandonnée Morsures, griffures, crachats Prophylaxie non recommandée Groupe à prévalence élevée : partenaires multiples, originaire de région à prévalence du VIH >1%

55 Exposition sexuelle Risque et nature de lexposition Risque et nature de lexposition Patient source VIH+ Statut inconnu Rapport anal réceptif Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée si groupe à prévalence élevée Rapport anal insertif Rapport vaginal insertif Rapport vaginal réceptif Fellation Prophylaxie recommandée (interrompue si PCR VIH du patient source indétectable) Prophylaxie recommandée si groupe à prévalence élevée ou présence de facteur augmentant le risque de transmission (viol,ulcération génitale, IST associée) Rapport Morlat 2013

56 Exposition sexuelle : CAT Partenaire sexuel connu VIH + Partenaire sexuel connu VIH + => Traitement proposé si délai après lexposition inférieur à 48 heures => Traitement proposé si délai après lexposition inférieur à 48 heures Kit de 3 jours disponible aux urgences Kit de 3 jours disponible aux urgences Traitement poursuivi après consultation du référent Traitement poursuivi après consultation du référent Traitement délivré par la pharmacie hospitalière pour 28 jours sur ordonnance en précisant AES Traitement délivré par la pharmacie hospitalière pour 28 jours sur ordonnance en précisant AES Partenaire sexuel au statut VIH inconnu Partenaire sexuel au statut VIH inconnu En fonction des facteurs de risque =>traitement, En fonction des facteurs de risque =>traitement, à reconsidérer en fonction des résultats des sérologies du partenaire sexuel. à reconsidérer en fonction des résultats des sérologies du partenaire sexuel.

57 Suivi après Exposition Sexuelle avec traitement préventif J0 : Sérologie VIH, VHB, TPHA, VDRL J15 : NFS, ALAT, créatinine (si prescription ténofovir) M2 : Sérologie VIH, sérologie syphilis M4 : Sérologie VIH

58 Suivi après Exposition Sexuelle sans traitement préventif J0 : Sérologie VIH, VHB, TPHA, VDRL J42 : Sérologie VIH, TPHA, VDRL selon risque et recherche Chlamydia

59 Autres sujets de discussion Rapports sexuels non protégés si traitement efficace (charge virale indétectable depuis plusieurs mois) et absence de MST ?? Rapports sexuels non protégés si traitement efficace (charge virale indétectable depuis plusieurs mois) et absence de MST ?? Traitement pré exposition??? Traitement pré exposition??? TROD : test rapide dorientation diagnostique ?? TROD : test rapide dorientation diagnostique ??


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