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TDAH: Le point de vue du neuropédiatre Dr. Denis VERHEULPEN Neuropédiatrie, Hôpital Erasme, CHU de Charleroi Université Libre de Bruxelles.

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1 TDAH: Le point de vue du neuropédiatre Dr. Denis VERHEULPEN Neuropédiatrie, Hôpital Erasme, CHU de Charleroi Université Libre de Bruxelles

2 ADHD: Prévalence et démographie Prévalence globale de 3% à 10% chez les enfants en âge scolaire Diagnostiqué 3 à 4 fois plus souvent chez les garçons que chez les filles Persiste chez 30 à 50% des patients jusquà ladolescence et lâge adulte (le profil des symptômes peut changer)

3 Critères de diagnostic dADHD du DSM-IV Symptômes présents depuis au moins 6 mois Doit avoir 6 (ou plus) des 9 symptômes dinattention ET/OU dhyperactivité-impulsivité Certains symptômes présents avant lâge de 7 ans Une certaine perturbation due aux symptômes doit être présente dans deux environnements ou plus (p. ex. à lécole et à la maison) Altération significative du fonctionnement social, scolaire ou occupationnel Exclure dautres troubles mentaux (agitation réactionnelle, retard mental, autisme)

4 Comorbidités couramment associées (%) Milberger et al. Am J Psychiatry 1995; 152: 1793–1799 Biederman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 21–29 Castellanos. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 337–338 Goldman et al. JAMA 1998; 279: 1100–1107 Szatmari et al. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 219– Trouble oppositionnel avec provocation Trouble de lanxiété Trouble dappren -tissage Trouble de lhumeur Trouble de la conduite Taba- gisme Abus de substances Tics

5 Impact développemental de l ADHD Age préscolaireAdolescent Adulte Age scolaireAge études supérieures Trouble comportemental Problèmes scolaires Difficultés dinteractions sociales Problèmes destime de soi Problèmes scolaires Difficultés dinteractions sociales Problèmes destime de soi Problèmes judiciaires, tabagisme et lésions Echec scolaire Difficultés occupationnelles Problèmes destime de soi Abus de substances Lésions/accidents Echec professionnel Problèmes destime de soi Problèmes relationnels Lésions/accidents Abus de substances

6 Troubles des apprentissages – échecs scolaires 50% des enfants ADHD ont des échecs scolaires Les troubles dapprentissage sont liés au trouble du traitement de linformation - tr. de la perception : auditive, visuelle - tr. du traitement des données : coordination motrice - tr. de la mémoire : implication dans la lecture - tr. de lexpression : langage, écriture...

7 Neurobiologie: Trouble du système exécutif par déficit du contrôle inhibiteur

8 Les fonctions exécutives Ensemble de processus contrôlés mis en œuvre en vue de ladaptation à une activité peu routinière Cet ensemble peut impliquer un ou plusieurs des éléments suivants : a) lintention dinhiber une réponse ou de la différer pour un moment plus approprié, b) un plan stratégique des séquences dactions c) une représentation mentale de la tâche Fortement relié à la notion dun système central de traitement à la capacité limitée (Welsh et Ozonoff, 1988)

9 Lhypothèse exécutive dans lADHD Revue des fonctions exécutives dans la psychopathologie développementale ADHD plutôt linhibition (Stroop) (Pennington et Ozonoff, 1996) 5 fonctions exécutives: inhibition, flexibilité, mémoire de travail, planification, fluences Déficit dinhibition: Stroop, Stop task (Sergeant, 2002)

10 Le test de Stroop Evaluation de linhibition dune activité automatique Consigne: dire la couleur daffichage Activité automatique: lire le mot

11 Système Attentionnel de Supervision Norman et Shallice, 1986 Système exécutif mis en jeu lors de situation nouvelles, non routinière (planification et prise de décision, correction d erreurs, séquences d actions nouvelles, dangereuses ou difficiles, inhibition d une réponse prédominante)

12 Le modèle neuropsychologique du TDAH Mémoire de travail = quantité dinformations qui peuvent être traitées au même moment Mémoire de travail limitée Mémoire de travail saturée dinformations non filtrées

13 Le modèle neuropsychologique du TDAH Déficit dinhibition = manque dinhibition de stimuli non prioritaires Problème de gestion des priorités Distractibilité

14 Arguments en faveur d un dysfonctionnement de circuits préfronto-striataux Trouble des fonctions exécutives (Stroop) IRM morphologique réduction volume du noyau caudé, globus pallidus et cortex préfrontal côté droit (Castellanos, 1996) IRM fonctionnelle déficit dactivation du cortex préfrontal droit lors d épreuves d inhibition (Rubia, 1999) FDG-PET: hypométabolisme frontal au repos

15 L hypothèse dopaminergique Efficacité des agonistes dopaminergiques (méthylphénidate) Modulation dopaminergique des voies préfronto- striatales PET-DOPA: augmentation marquage mésencéphale Modèle animal d ADHD par lésion de neurones dopaminergiques

16 Importance des facteurs génétiques Sujets apparentés du 1er degré de garçons ADHD: 5 x plus de chances dêtre ADHD que les apparentés du 1er degré de garçons non ADHD Incidence dADHD chez parents de sujets ADHD > si parents biologiques que si parents adoptifs Concordance pour lADHD >> chez jumeaux monozygotes (80%) que jumeaux dizygotes

17 Stratégies de prise en charge

18 Evaluation d un enfant suspect d ADHD Importance de l anamnèse Examen neurologique: peu contributif (pas de signification des « soft signs ») Importance d une évaluation multi-disciplinaire (détection de co-morbidité, évaluation affective et cognitive) EEG à la moindre suspicion d absences épileptiques

19 Outils diagnostiques Critères DSM-IV, K-SADS, ADHD rating scale Echelles de Conners pour lenfant, les parents et les enseignants Bilan neuro-psychologique complet (test dattention, dimpulsivité) Bilan logopédique et psychomoteur ORL, ophtalmologue

20 Options thérapeutiques dans le cadre dun programme de traitement global Thérapie comportementale Traitement médicamenteux Combinaison du traitement médicamenteux/ thérapie comportementale Psycho-éducation des parents/ du patient Services de soutien éducationnels

21 Stimulants Méthylphénidate ( Rilatine®, Concerta® ) (Traitement deAmphétaminiques première intention Dextroamphétamines recommandé ) Pémoline AntidépresseursAntidépresseurs tricycliques Bupropion ( Zyban® ) AntihypertenseursClonidine ( Catapressan® ) Guanfacine ( Estulic® ) Guanfacine ( Estulic® ) Agents du métabolismeCarnitine Acides gras Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53. Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998: Agents pharmacologiques utilisés dans le traitement de lADHD* * Dans certains pays, ces agents ne sont pas tous disponibles

22 Pharmacothérapie de lADHD– Taux de réponse y y % Répondeurs Méthylphénidate Amphétamine Pémoline Antidépresseurs tricycliques Bupropion IMAO Clonidine/ Guanfacine Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.

23 Méthylphénidate Le MPH est efficace dans la réduction des symptômes centraux dinattention, dhyperactivité et dimpulsivité lors de la prise du médicament Lutilisation du MPH pour le traitement de lADHD est supportée par NICE, SIGN, AAP, AACAP et les recommandations européennes 133 études contrôlées et randomisées avec le MPH ont été publiées avant American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S

24 Méthylphénidate MethylphenidatePlacebo Evénement indésirable*(n = 106)(n = 99) Maux de tête14%10% Maux destomac7% 1% Vomissements4% 3% Perte de lappétit4%0% Vertige2%0% Insomnie4%1% Infection du tractus respiratoire supérieur8%5% Augmentation de la toux4%2% Pharyngite4%3% Sinusite3%0% Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108:

25 Traitement médicamenteux Efficacité –Amélioration significative de lattention et du comportement par rapport au placebo Innocuité –Généralement bien toléré –Faible incidence dinsomnie (4%) et de perte de lappétit (4%) Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108:

26 Utilisation à long terme Dépendance? Non (possibilité d arrêter brutalement pour WE ou vacances) Accoutumance? Faible (études de suivi n en montrent pas mais sont à moyen terme) Risque augmenté de consommation de drogue? Non (co-morbidité) Retard de croissance? Faible (2 cm à lâge adulte)

27 (Swanson et al. 2002) Pharmacocinétique

28 Pharmacocinétique IR vs. MR Modified from Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet (2003) 42(4)

29 Efficacité équivalente de latomoxétine par rapport au MPH Total ScoreHyperactive/ Impulsive Inattentive ATX (n=178); Mean dose, 1.4 mg/kg/day. MPH (n=40); Mean dose,.85 mg/kg. Kratochvil CJ, et al Mean change in ADHD RS scores baseline to endpoint Baseline

30 Effets indésirables: études court terme (Incidence > 5%) Evènement Atomoxetine N=1298 n (%) Placebo N=797 n (%) P Value a Diminution dapétit Douleur abdomen supérieur Vomissements Nausées Somnolence Fatigue Irritabilité 193(14.9) 189(14.6) 141(10.9) 109(8.4) 105(8.1) 86(6.6) 79(6.1) 33(4.1) 77(9.7) 44(5.5) 36(4.5) 28(3.5) 24(3.0) 25(3.1) < < Douleur pharyngée65(5.0)65(8.2).005 a Treatment difference, Fishers exact test. Data on file

31 Tics Tics sont traditionnellement une contre-indication du MPH (précipités ou aggravés) Actuellement, tics ne sont plus considérés comme une contre-indication Apparition des tics sous MPH dans des délais très variables après l introduction du médicament Etude MPH vs placebo chez ADHD + tics: aggravation des tics chez 20% des patients dans les 2 groupes (Kurlan, 2002) Atomoxétine: Pas daggravation (Allen,2005)

32 Epilepsie Epilepsie est traditionnellement une contre-indication au MPH Démenti par des études récentes (pas d aggravation de l épilepsie sous MPH) MPH très efficaces sur les symptômes d ADHD dans les syndromes épileptiques avec POCS

33 Troubles du sommeil Atomoxetine superior to methylphenidate (p<0.001) Sleep onset latency Total sleep (p=0.016) Settling at bedtime Getting out of bed Getting ready for school Atomoxetine (n=44/37) Methylphenidate (n=41/42) * p < * Sleep onset latency Sangal et al Mean Change from Baseline (Minutes)


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