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. Conduite à tenir face à une hyperthermie. conditions de mesure de la température (T rectale- T Tympan) = 0.4°C +/- 1°C 10 à 15' avant l'obtention d'un.

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1 . Conduite à tenir face à une hyperthermie

2 conditions de mesure de la température (T rectale- T Tympan) = 0.4°C +/- 1°C 10 à 15' avant l'obtention d'un équilibre thermique en axillaire l'effet des antipyrétiques : paracétamol, aspirine des traitements : corticoïdes, immunosuppresseurs la fièvre n est pas une constante au cours de la journée (valeurs maximales normales 37.2 le matin, 37.7 à 18 heures) l'effet du terrain : ( âge et immunosuppression ) LEE Gérontology 1992,38 : T > 38.3 dans 40% des PNP, 22% des IU, 77% des bactériémies, 8% des infections de la peau PARKER Acad Emerg Med 1997 jan ;4(1):51-5 cholécystite aiguë : 56% sans Température, 5% sans douleur LAFOND-P Press Med 1995 Mar 18 ; 24(11) : Infections spontanées du liquide d'ascite non fébriles dans 29% des cas, asymptomatiques dans 7% motif d'entrée ou constatation objective

3 Chronologie des évènements à lorigine de la fièvre Agents infectieux, toxines, médiateurs de linflammation Monocytes, macrophages, cellules endothéliales et autres types cellulaires Cytokines pyrogènes IL-1, TNF, IL-6 Hypothalamus antérieur Augmentation des prostaglandines Elévation du point déquilibre thermorégulateur Fièvre

4 La fièvre n est qu un des éléments de la réaction inflammatoire aiguë en réponse à une agression infectieuse SIRS : 3 des signes suivants T >38°C ou < 36°C FC > 90/mn FR >20/mn ou PaCO2 < 32 GB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 Marbrures (plus importantes dans le choc septique que dans les chocs cardio ou hémorragiques) dysfonction d'un organe : TPSV dyspnée confusion mentale ( oligurie )

5 Les décisions importantes reconnaissance des urgences immédiates (accueil par un sénior) : remplissage, correction de l'hypoxie identifier un foyer clinique Nécessité (ou non) et nature des prélèvements et examens Rx à réaliser début d'antibiothérapie orientation du patient: hospitalisation éventuelle et son lieu, conditions de retour à domicile respect de principe car si la fièvre est utilisée comme un signe d appel, elle semble utile ( moindre prolifération des agents infectieux, augmentation de la lymphoprolifération T et de la production d IgG )

6 Questions systématiques splénectomie séjour hospitalier récent ( infection nosocomiale), vie communautaire réalité et importance des allergies antibiotiques (B Lactamine et méningites) matériel étranger ( ortho, valve ) épisodes antérieurs Grossesse, immuno-dépression antibiothérapie dans les 6 derniers mois (PSDP) Profession : personnel hospitalier, égoutier, aéroport, vétérinaire... séjour en pays tropical : escale, milieu urbain ou rural atcd de transfusion sanguine, exposition VIH

7 La recherche du symptôme ou de l'anomalie clinique associés dominée par la connaissance des foyers les plus fréquents : Orl, poumons, urines, peau abdomen, abcès Pièges : fièvre apparemment explicable : –sinusite, otite et méningite si le motif de recours est une céphalée fébrile –péritonite et pneumocoque l'erreur d'étage : thoracique, abdominal les érysipèles débutants (hyperthermies très importantes sans lésion cutanée au départ) les patients pauci-symptomatiques : tétraplégiques, déments…etc

8 La fièvre isolée ( non débutante ) très rare, présentation en général non alarmante : long cours, médicaments, maladies inflammatoires étiologies non infectieuses : thromboses, néoplasme, OAP examen clinique trop succinct : articulations, prostate, adp, dents, peau patients pauci-symptomatiques référence rapide à un interniste : possible primo- infection à VIH

9 Il n'y a de bilan utile que si vous savez ce que vous recherchez Rx pulmonaire bandelette urinaire iono NFP B hépatique CRP ponction des épanchements Hémocultures debout,face et profil ses limites rein, G, Na+ myélémie, monoN Transa, hémolyse, LDH "tumorales" ? ascite, plèvre, genou, PL Délai entre bactériémie et frrissons 30 à 90 minutes

10 Rx pulmonaire ALBAUM-MN Chest 1996 Aug ; 110(2) : F. pronostiques de mortalité : Ep pleural bilat RR = 7.0 Ep pleural unilatRR = 3.4 Pnp multilobairesRR =2.8 sous-interprétation des petits épanchements pleuraux sur RP couchée, des Pneumopathies rétro-cardiaques Rx pulmonaires normales au début de certaines Pneumopathies ( pneumocystis et VIH, communautaire ) Sur-interprétation des anomalies des bases si troubles de ventilation secondaire à une pathologie sous diaphragmatique

11 Bandelette urinaire : ses limites VPN = 98% si leucocytes et nitrites négatifsMAIS –l'entérocoque ne réduit pas les nitrates en nitrites –lecture visuelle < lecture automatique –suppose une toilette périnéale et périméatique sans antiseptique, des urines de milieu de jet –prise en défaut si les urines ont séjournées moins de 4 heures dans la vessie, si < germes ( ATB préalable )

12 Les limites de la BU Faux négatifsFaux positifs leucocyturie Glycosurie sup à 30 g/l Proteinurie sup à 3 gr/l Urines concentrées Certains antibiotiques Platine mal nétoyée Leucorhées nitriturie Diurèse abondante Cocci gram +, BGN non entérobactéries, BK Urines vésicales inf à 4 heures Germes du méat Phénazopyridine Dérivés nitrés

13 C Reactive Proteine synthèse hépatocytaire tps de doublement de sa [sg] = 8H00 1/2 vie = 19H00 idem chez les témoins et les malades grande amplitude d'augmentation [don de sang] = 1.1 à 1.34 mg/l, extrêmes Seuil de décision, à l'équilibre (donc difficile en urgence), bactérien/viral = 50 à 75 mg/l HANSSON Curr Opin Infect Dis 10 (1997) Exemple : femme 28 ans céphalées depuis la veille, 39°3, méningite à pneumocoque, CRP < 4mg/l

14 mais sa faillite est fréquente GRUBER-PJ Am Emerg Med 1996 ; 28: % des cholécystites aiguës n'ont pas de leucocytose, dont 27 % de Cholécystite gangreneuse RUIZ-L Presse Med 1996 Jul ; 25:24, –Appendicite simple : [crp] = 16, App gangreneuse : [crp] = 67 –Adénites mésentériques : [crp] = 44, DANS : [crp] = 15 Appendicite méconnue 5 à 7 %, suppurative secondairement dans 50 %

15 Par contre la surinterprétation est fréquente Après spoliation sanguine aiguë, IDM, corticothérapie, stress CRP haute : Horton, polyarthrite rhumatoïde..., OAP Angor instable ( Facteur pronostique de mortalité : HAVERKATE F Lancet 349 ( 1997 ) )

16 Combien ça coûte ? A la charge du patient : 30% (Z, C, K ),40% (B ) B = 0.27 (1.80 ff), C = 20 (131 ff), Z = 1.44 (9.47 ff), K =1.92 (12.6 ff) Ionogramme = B 75 CRP = B 40 B.Hépatique = B 110 B.Pancréatique =B 55 HCG =B 50 ASP =Z 15 RxP = Z 15 Echo abdominale = K 30 Total = (470 ff)

17 Petits messages pour les grandes urgences infectieuses Purpura fulminans et Méningite : délai "médico- légal"= 30 mn CHLS-SAU 08/99 à 07/ PL délai moyen = 2:04 l'antibiothérapie avant PL rarement, ou après ses échecs Tout malade adressé pour syndrome méningé doit avoir une PL (la biologie est inutile pour se décider) choc septique : les pseudo embolies pulmonaires graves (le malade nest pas surveillé au scanner) accès pernicieux palustre (mortalité = 20 %) : même avec un frottis négatif, une chimio-prophylaxie bien suivie endocardite avec défaillance cardiaque fébrile

18 indications d'hospitalisation conditions socio-économiques, isolement, non observance thérapeutique prévisible [QUINOLONE 1/0/1 *10 jours = 300FF, C3G IM = 90FF/jour ] âge, immunodépression, terrain diabète, ic, ir, ih, splénectomie (équilibre du facteur de co-morbidité) étiologie à haut risque : staphylocoque méti-R tableau clinique > à SRIS nécessité de bithérapie exemples : PNA de la femme,PNP communautaire de l'adulte sain

19 Traitement ambulatoire de la pyélonéphrite aiguë non compliquée SFUM 1998 Femme, 15 à 60 ans, non gravide sans anomalie urologique, ni maladie système ou diabète sans sepsis sévère pas de vomissement ou douleur résistants aux traitements usuels milieu socio-économique propice au repos, suivi assuré 38°, frissons Signes fonctionnels urinaires, leucocyturie nitriturie Douleur spontanée d'un ou des deux flancs, douleur provoquée à l'angle costo-vertébral échographie abdomino- pelvienne normale ASP ( lithiase )

20 Critères d'hospitalisation des pneumopathies communautaires : se méfier des scores de gravité... SPILF 1991 Med Mal Inf 1992; 22 : SPILF Rev Mal Resp 1999; 16: diagnostic suspecté de pneumonie et association de 2 des critères suivants : >65 ans, >38.3°C, immuno-dépression, risque de décompensation de tares, étiologies à risque ( Pnp sur obstacle, BGN, staph, inhalation ), ou maintien au domicile impossible FINE N England J Med 1997 ; 336 : –Classe I : 90 / mmHg, 35° < < 40° – de I à V classes, Tt ambulatoire de I et II moins –Un patient de < 50 ans, FR = 28, FC = 120, TAS = 95 est en classe I, quelque soit sa saturation en air !!!

21 Mr Bac... jean pierre 56 ans Dl abdominale violente 37.3°C, FC = 70, TA = 120/90 SpO2 = 93%, PaO2 = 83.5, pH = 7.35, CRP = 5, PNN = 4880, GT = 126, Ac lactique = 4.0 Echographie abdominale normale TDM = ep intra-péritonéal à prédominance péri- hépatique, pneumopéritoine, diverticules sigmoïdiens avec aspect épaissi de la paroi sigmoïdienne Laparotomie = péritonite stercorale sur perforation d'un diverticule sigmoïdien

22 CONCLUSIONS Interrogez+++, examinez+++ Faîtes confiance à votre examen clinique Réévaluez quelques heures plus tard si doute clinique Ne recourez aux examens complémentaires que s'il y a une hypothèse Sachez douter de la biologie Pas d'antibiothérapie sans foyer clinique : sauf choc


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