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Conduite à tenir face à une hyperthermie

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Présentation au sujet: "Conduite à tenir face à une hyperthermie"— Transcription de la présentation:

1 Conduite à tenir face à une hyperthermie
. Pour débuter je voudrais faire une mise au point nosologique en vous rappelant les particularites qui opposent la fievre et l ’hyperthermie : - la fievre releve de la presence de pyrogenes exogenes ( des elements de paroi bactérienne par exemple ) et endogene ‘  essentiellement les cytokines, à l'origine d'une augmentation du thermostat hypothalamique. La consequence du reglage haut du thermostat est une elevation secondaire de la température corporelle par 2 moyens : une augmentation de la production de chaleur par les frissons et une baisse de la déperdition calorique par la vasoconstriction. Dans cette situation, de fievre, le refroidissement est donc illogique puisqu'il lutte contre le frisson . Si besoin est, il faut diminuer le réglage du thermostat par l ’emploi des antipyretiques centraux dont le chef de file est le paracétamol L'hyperthermie par contre releve d'etiologies restreintes et exclusives ( l ’emploi d ’anesthesiques, de neuroleptiques, effort , coup de chaleur ) et d'une augmentation primaire de la thermogenese alors que le thermostat hypothalamique est regle à 37° ; C'est la place privilégiée d'emploi du refroidissement externe, alors que l ’usage des antipyrétiques est empirique.

2 motif d'entrée ou constatation objective
conditions de mesure de la température (T rectale- T Tympan) = 0.4°C +/- 1°C 10 à 15' avant l'obtention d'un équilibre thermique en axillaire l'effet des antipyrétiques : paracétamol, aspirine des traitements : corticoïdes, immunosuppresseurs la fièvre n ’est pas une constante au cours de la journée (valeurs maximales normales 37.2 le matin, 37.7 à 18 heures) l'effet du terrain : ( âge et immunosuppression ) LEE Gérontology 1992,38 : T > 38.3 dans 40% des PNP, 22% des IU, 77% des bactériémies, 8% des infections de la peau PARKER Acad Emerg Med 1997 jan ;4(1): cholécystite aiguë : 56% sans Température, 5% sans douleur LAFOND-P Press Med 1995 Mar 18 ; 24(11) : Infections spontanées du liquide d'ascite non fébriles dans 29% des cas, asymptomatiques dans 7% On parle de fievre mais en fait elle est souvent absente à l ’arrivée du patient : 1°) elle suit un rythme nycthéméral même en présence d ’infection et en dehors de rares étiologies de fievre en plateau comme la typhoide il faut savoir évoquer une hyperthermie ou une pathomimie 2°) du fait de l'administration d'anti-pyrétiques à domicile ou de l'évolution spontanée ; il faut garder à l ’esprit que cette défervescence n'est absolument pas prédictive de l'absence d'infection bactérienne 3°) l'impression febrile exprimée même par un medecin sans mesure est fausse dans 50% des cas 4°) les variations de mesure sont importantes selon le site et la méthode : retenez par exemple que des études ont montrées des differences de température de plus ou moins 1.2 ° entre une mesure tympanique et la temp du sang artériel pulmonaire, et que la montée thermique axillaire jusqu'à un plateau peut nécessiter 20mn. Enfin 5°) le frisson est une succession de contractions musculaires rythmiques, donc la montée de la température corporelle jusqu'au niveau de réglage du thermostat hypothalamique nécessite d ’une part une capacité musculaire intacte, d'autre part des capacités de synthèse des pyrogènes notamment les interleukines et l ’interféron. : par conséquent le viellard infecté cachectique, l ’immunodéprimé, le cirrhotique n'ont pas plus les moyens physiques d'avoir une défense abdominale qu'une élévation de température corporelle. C'est ce que vous montre ce panel d'étude avec 29% d'infections spontanées du liquide d ’ascite sont apyrétiques chez le cirrhotique et 56% de cholecystite aigue afebrile chez le sujet âgé. -

3 Chronologie des évènements à l’origine de la fièvre
Agents infectieux, toxines, médiateurs de l’inflammation Monocytes, macrophages, cellules endothéliales et autres types cellulaires Cytokines pyrogènes IL-1, TNF, IL-6 Hypothalamus antérieur Augmentation des prostaglandines Elévation du point d’équilibre thermorégulateur Fièvre

4 SIRS : 3 des signes suivants
La fièvre n ’est qu ’un des éléments de la réaction inflammatoire aiguë en réponse à une agression infectieuse SIRS : 3 des signes suivants T >38°C ou < 36°C FC > 90/mn FR >20/mn ou PaCO2 < 32 GB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 Marbrures (plus importantes dans le choc septique que dans les chocs cardio ou hémorragiques) dysfonction d'un organe : TPSV dyspnée confusion mentale ( oligurie ) L ’absence de température sur une mesure isolée est donc un examen dont la sensibilité est faible il faut donc chercher des équivalents thermiques. On vous présente en general les signes suivants comme des elements de jugement de gravite, il faut aussi dans certaines situations apyretiques les considerer en quelque sorte comme des equivalents febriles : ce sont - les signes du syndrôme de réponse inflammatoire systémiques - les marbrures en général bien plus importantes dans le choc septique que dans les chocs cardiogéniques ou hémorragiques - les signes de dysfonction d'organes et j'en placerai en sau 3 en premiere ligne : - les tachycardies supraventriculaires - la dyspnee aigue à poumon normal et on est là dans le diagnostic différentiel avec l ’embolie pulmonaire - et la confusion mentale - enfin une valeur biologique importante : l ’acidose lactique.

5 Les décisions importantes
reconnaissance des urgences immédiates (accueil par un sénior) : remplissage , correction de l'hypoxie identifier un foyer clinique Nécessité (ou non) et nature des prélèvements et examens Rx à réaliser début d'antibiothérapie orientation du patient: hospitalisation éventuelle et son lieu, conditions de retour à domicile respect de principe car si la fièvre est utilisée comme un signe d ’appel, elle semble utile ( moindre prolifération des agents infectieux, augmentation de la lymphoprolifération T et de la production d ’IgG ) Les decisions qui vous incombent vous sont familières , je veux insister sur le fait qu ’elles sont en quelque sorte definies reglementairement puisque en sau un senior doit: - accueillir tout patient à l'arrivée 7J/7, 24/24 dans le but d'identifier les urgences immediates et de debuter les corrections necessaires : O2 et remplissage - et garantir au depart du patient que la continuité des soins soit assuré au sein de l'hopital ou par son medecin traitant - en passant donc par les etapes suivantes : *l ’identification d ’un foyer clinique *la pratique ou non d ’examen complémentaire * l ’orientation rapide vers le bloc opératoire * le début d ’antibiothérapie Je n ’ai pas l ’intention de détailler chacune des étapes mais de vous rapporter les difficultés quotidiennes que j ’ai pu rencontrer.

6 Questions systématiques
splénectomie séjour hospitalier récent (infection nosocomiale), vie communautaire réalité et importance des allergies antibiotiques (B Lactamine et méningites) matériel étranger ( ortho, valve ) épisodes antérieurs Grossesse, immuno-dépression antibiothérapie dans les 6 derniers mois (PSDP) Profession : personnel hospitalier, égoutier, aéroport, vétérinaire... séjour en pays tropical : escale, milieu urbain ou rural atcd de transfusion sanguine, exposition VIH Si on est honnète, on sait très bien que les conditions de travail en SAU rendent souvent impossibles un interrogatoire exhaustif. Malgré tout dans le listing des questions que l'on vous présente en général certaines sont particulièrement pertinentes car elles vous orienteront vers une étiologie microbienne à risque que vous méconnaitrez sans ces questions : j ’isolerai donc - la présence d ’une splénectomie qu ’elle soit réelle ou fonctionnelle, comme pour le cirrhotique ou le drepanocytaire à l ’âge adulte - un séjour hospitalier récent ou une vie communautaire pour évoquer une pathologie nosocomiale, une porte d'entrée chirurgicale, rebondir sur un éventuel diagnostic d ’embolie pulmonaire Troisièmement la réalité et l ’ importance des allergies antibiotiques pour ne pas définitivement contre-indiquer l ’emploi des Blactamines alors que vous pourrez difficilement vous en dispenser dans certaines situations notamment la méningite - la grossesse, l ’immunodépression, la profession - antibiothérapie dans les 6 derniers mois pour évoquer un PSDP ) - un séjour en pays tropical bien sur mais aussi en dans certaines régions françaises : ile de France , la frontière espagnole par exemple - et bien entendu des antécédents de transfusion sanguine et une exposition au VIH.

7 La recherche du symptôme ou de l'anomalie clinique associés
dominée par la connaissance des foyers les plus fréquents : Orl, poumons, urines, peau abdomen, abcès Pièges : fièvre apparemment explicable : sinusite, otite et méningite si le motif de recours est une céphalée fébrile péritonite et pneumocoque l'erreur d'étage : thoracique, abdominal les érysipèles débutants (hyperthermies très importantes sans lésion cutanée au départ) les patients pauci-symptomatiques : tétraplégiques, déments…etc Ceci fait l ’étape esssentielle consiste à traquer le signe fonctionnel ou d'examen qui orientera vers la mise en évidence d'un foyer, avec les limites déjà exprimées sur la dyspnée des sepsis sévères présente même en l ’absence d ’infection pulmonaire. Cette recherche est guidée par la connaissance des foyers les plus fréquents :ORL, poumons, urines, abdomen et peau en se méfiant des pièges traditionnels que je séparerai en 3 types - les fièvres apparemment explicables où nous serons tenter d ’arrêter les investigations après la découverte d ’un foyer qui est en général la porte d ’entrée d ’une infection plus sévère . Cela survient lorsque l ’on oublie le symptôme majeur d ’arrivée par exemple la céphalée dans la méningite après avoir identifié une sinusite, une otite ou une pneumopathie ; l ’autre exemple est la réaction péritonéale qui accompagne certaines pneumococcies où on pourra se tromper de cible et notamment méconnaître le foyer pulmonaire associé. - le deuxième type c ’est l'erreur d'étage dont j ’ai le souvenir à 3 niveaux : * au niveau du cou pour un patient qui arrivait pour des céphalées fébriles avec un scanner cérébral normal et qui présentait une épidurite cervicale *au niveau diaphragmatique ce sont les classiques confusions entre les pleuro-pneumopathies et les cholécystites ou les abcès du foie * enfin au niveau de la hanche il faut savoir penser à l ’irradiation vers l ’aine ou vers la cuisse des atteintes rétro-péritonéales et du psoas. -le troisième type de piège c ’est la méconnaissance d ’un foyer cutané notamment dans les érysipèles qui sont des affections en général très fébriles conduisant les patients au sau quelques heures après le début des symptômes parfois même avant l ’éruption.Il faut savoir revoir ces malades 2 ou 3 heures plus tard à la recherche d ’un érythème débutant de la jambe.

8 La fièvre isolée ( non débutante )
très rare, présentation en général non alarmante : long cours, médicaments, maladies inflammatoires étiologies non infectieuses : thromboses, néoplasme, OAP examen clinique trop succinct : articulations, prostate, adp, dents, peau patients pauci-symptomatiques référence rapide à un interniste : possible primo-infection à VIH Ceci fait le problème des fièvres prolongées isolées ne nous appartient pas, il ne faut pas chercher à faire des diagnostics somptueux de médecine interne à 3 réflexions près : - 1°) s ’assurer que le patient n ’ait pas de signe de sepsis sévère puisque là vous rejoindrez le cadre des septicémies sans foyer apparent 2°) dans votre recherche clinique il faut savoir quitter les foyers cliniques les plus traditionnels pour un examen clinique plus complet : toute la peau y compris la région anale et le sillon inter-fessier chez les patients prudes mais surtout ceux n ’exprimant pas de douleur : les tétraplégiques , les déments par exemple, la cavité buccale, toutes les articulations.. etc - enfin la 3°) réflexion c ’est de repenser aux fièvres de thrombose puisqu ’alors vous risquer de vous trouver confronter dans les heures suivantes à une embolie pulmonaire éventuelle méconnue.

9 Il n'y a de bilan utile que si vous savez ce que vous recherchez
Rx pulmonaire bandelette urinaire iono NFP B hépatique CRP ponction des épanchements Hémocultures debout,face et profil ses limites rein, G, Na+ myélémie, monoN Transa, hémolyse, LDH "tumorales" ? ascite, plèvre, genou, PL Délai entre bactériémie et frrissons 30 à 90 minutes Ce constat clinique fait le bilan éventuellement pratiqué doit privilégier les examens déterminants ; en pratique ceux qui sont faits le moins souvent, c ’est à dire la ponction des épanchements puisque d ’une part vous pourrez disposer d ’une analyse cytologique immédiate qui affirmera l ’atteinte inflammmatoire et d ’autre part vous savez qu ’en l ’absence d ’infection ces liquides sont toujours stériles. Le deuxième élément biologique majeur c ’est la réalisation d ’hemocultures puisque avec les ponctions précédentes ce sont les seuls examens qui vous donneront des renseignements sur la nature de l ’éventuel germe. Il faut les réaliser qu ’elle que soit la température sans attendre le seuil aberrant de 38°5 pour les raisons déjà exprimées sur la cinétique de la montée fébrile et même sans frisson puisque l ’on sait que 30 à 90 minutes peuvent s ’écouler entre le passage sanguin bactérien et la réaction musculaire qu ’est le frisson.

10 Rx pulmonaire ALBAUM-MN Chest 1996 Aug ; 110(2) : 343-50
F. pronostiques de mortalité : Ep pleural bilat RR = 7.0 Ep pleural unilat RR = Pnp multilobaires RR =2.8 sous-interprétation des petits épanchements pleuraux sur RP couchée, des Pneumopathies rétro-cardiaques Rx pulmonaires normales au début de certaines Pneumopathies ( pneumocystis et VIH , communautaire ) Sur-interprétation des anomalies des bases si troubles de ventilation secondaire à une pathologie sous diaphragmatique On va revenir en détail sur certains éléments de ce qui ne doit donc pas être un bilan : en premier lieu la radiographie pulmonaire qui doit être le plus possible réalisée debout pour ne pas meconnaitre les petits epanchements pleuraux mobilisés par le décubitus, de face et de profil pour ne pas meconnaitre les pneumopathies retrocardiaques , en se méfiant des sur-interprétations des anomalies des bases des patients présentant un trouble de ventilation secondaire à une pathologie sous-diaphragmatique en se méfiant des clichés normaux au début de certaines pneumopathies, c ’est le cas du pneumocystis et du VIH mais aussi de certaines pneumopathies communautaires mais dans ce cas vous aurez des anomalies auscultatoires et il faut faire confiance à votre examen clinique or l ’interprétation rigoureuse de la radio est importante comme le montre cette étude de 1996 qui prouve que l ’importance de l ’atteinte radiologique pulmonaire est un facteur pronostique de mortalité . Malgré tout cette analyse est difficile et cette difficulté n ’est pas l ’apanage des urgentistes puisqu ’Albaum en 96 comparait l ’interprétation de clichés par un même observateur à 2 instants différents puis par 2 observateurs différents, or les coefficients de reproductibilité ou d ’agrément mesurés laissent à désirer.

11 Bandelette urinaire : ses limites
VPN = 98% si leucocytes et nitrites négatifs MAIS l'entérocoque ne réduit pas les nitrates en nitrites lecture visuelle < lecture automatique suppose une toilette périnéale et périméatique sans antiseptique, des urines de milieu de jet prise en défaut si les urines ont séjournées moins de 4 heures dans la vessie, si < germes ( ATB préalable ) La bandelette urinaire, c ’est un excellent examen pour éliminer l ’infection urinaire avec un taux théorique de faux négatifs à 2%mais là aussi avec des limites puisque : - l'entérocoque ne réduit pas les nitrates en nitrites - les performances de la lecture visuelle sont inférieures à la lecture automatique - sa pratique suppose une toilette périnéale et périméatique sans antiseptique, le receuil des urines de milieu de jet ce qui n ’est jamais fait - elle est prise en défaut si les urines ont séjournées moins de 4 heures dans la vessie, et si il y a moins de germes ce qui est le cas lorsqu ’il y a eu une antibiothérapie préalable. On voit donc fleurir des études dans lesquelles le taux de faux négatif est bien plus élevé que la théorie avec des valeurs qui atteignent 22% et de la même façon des sensibilités bien variables selon que le sujet à une probabilité clinique d ’infection urinaire élevée, c ’st à dire s ’il a des signes fonctionnels urinaires ou pas .

12 Les limites de la BU Faux négatifs Faux positifs leucocyturie
Glycosurie sup à 30 g/l Proteinurie sup à 3 gr/l Urines concentrées Certains antibiotiques Platine mal nétoyée Leucorhées nitriturie Diurèse abondante Cocci gram +, BGN non entérobactéries, BK Urines vésicales inf à 4 heures Germes du méat Phénazopyridine Dérivés nitrés

13 C Reactive Proteine synthèse hépatocytaire
tps de doublement de sa [sg] = 8H00 1/2 vie = 19H00 idem chez les témoins et les malades grande amplitude d'augmentation [don de sang] = 1.1 à 1.34 mg/l, extrêmes Seuil de décision, à l'équilibre (donc difficile en urgence), bactérien/viral = 50 à 75 mg/l HANSSON Curr Opin Infect Dis 10 (1997) Exemple : femme 28 ans céphalées depuis la veille, 39°3, méningite à pneumocoque, CRP < 4mg/l La CRP aurait de nombreux atouts pour être un bon examen de l ’urgence et compenser les limites des autres puisque : - le temps de doublement de sa concentration sanguine est bref -ses capacités d ’augmentation sont extrêmement importantes avec des taux de base qui peuvent être multipliés par 10 ou 100 - et que sa demi-vie est brève mais les valeurs individuelles sont bien différentes des moyennes de population ; les extrêmes peuvent atteindre 0.07 et vous voyez que certains patients peuvent multiplier leur taux basal de crp par 10 sans que l ’on s ’en rende compte et par 100 sans franchir le seuil de décision à l ’équilibre . Ce seuil, admis comme étant de l ’ordre de 50 à 75 mg/l, est un seuil à l ’équilibre qu ’il ne faut surtout pas interpréter à la phase aigüe. Le véritable marqueur de l ’infection en sau serait plutôt l ’interleukine 6 et la crp est surtout un test destiné à fournir une valeur initiale pour les médecins qui ont à prendre en charge ces patients après le sau.

14 mais sa faillite est fréquente
GRUBER-PJ Am Emerg Med 1996 ; 28: % des cholécystites aiguës n'ont pas de leucocytose, dont 27 % de Cholécystite gangreneuse RUIZ-L Presse Med Jul ; 25:24 , Appendicite simple : [crp] = 16, App gangreneuse : [crp] = 67 Adénites mésentériques : [crp] = 44, DANS : [crp] = 15 Appendicite méconnue 5 à 7 %, suppurative secondairement dans 50 % La faillite de ce bilan tout venant est fréquente et par exemple 40% des cholécystites aiguës n ’ont pas de leucocytoses bien que 27% d ’entre elles soient gangreneuses. Certains auteurs retiennent un cut-off de 30mg/l pour différencier les douleurs abdominales non spécifiques des appendicites aiguës mais notre expérience personnelle est différente et l ’étude de RUIZ en 96 retrouvait des moyennes de 15 dans un cas et 16 mg/l dans l ’autre. Ceci est en partie responsable d ’un taux d ’appendicite méconnue en France, le plus souvent apyrétiques de l ’ordre de 5 à 7%, or ce délai de prise en charge n ’est pas sans conséquence puisqu ’ensuite 50% d ’entre elles sont suppurées. Ces données ne sont pas ponctuelles et confirmées par bien d ’autres études comme ce collectif de patient qui avaient soit un sepsis sévère soit la nécessité d ’un acte chirurgical urgent le plus souvent abdominal : 20% d ’entre eux n ’avaient pas d ’ascension de la crp, 40% n ’avaient pas de leucocytose et 10% n ’avaient ni l ’un ni l ’autre.

15 Par contre la surinterprétation est fréquente
Après spoliation sanguine aiguë, IDM, corticothérapie, stress CRP haute : Horton, polyarthrite rhumatoïde..., OAP Angor instable ( Facteur pronostique de mortalité : HAVERKATE F Lancet 349 ( 1997 ) ) Par contre la sur-interprétation d ’anomalies biologiques est fréquente ; or on sait bien que dans l ’acidocétose diabétique ni la leucocytose ni l ’absence de fièvre ne sont capables de différencier les patients porteurs d ’une infection bactérienne des autres il y a de très fréquentes situations non infectieuses qui s ’accompagnent d ’une leucocytose : le tabagisme, la simple venue aux urgences, la corticothérapie, la spoliation sanguine aiguë, les nécroses de même la crp est haute dans de nombreuses affections inflammatoires comme le horton, la polyarthrite rhumatoïde , l ’oap et on lui attribue même une valeur pronostique dans l ’angor instable.

16 Combien ça coûte. A la charge du patient : 30% (Z, C, K ),
Combien ça coûte ? A la charge du patient : 30% (Z, C, K ), 40% (B ) B = 0.27 (1.80 ff), C = 20 (131 ff), Z = 1.44 (9.47 ff), K =1.92 (12.6 ff) Ionogramme = B 75 CRP = B 40 B.Hépatique = B 110 B.Pancréatique = B 55 HCG = B 50 ASP = Z 15 RxP = Z 15 Echo abdominale = K 30 Total = (470 ff) Enfin un élément supplémentaire pour ne pas faire de bilan complémentaire larga-manu, sans hypothèse, est le coût notamment le coût résiduel pour le patient qui peut atteindre facilement 500 francs sur un bilan un peu large de douleur abdominale fébrile même s ’il s ’agit d ’une simple gastro-entérite aiguë.

17 Petits messages pour les grandes urgences infectieuses
Purpura fulminans et Méningite :délai "médico-légal"= 30 mn CHLS-SAU 08/99 à 07/ PL délai moyen = 2:04 l'antibiothérapie avant PL rarement, ou après ses échecs Tout malade adressé pour syndrome méningé doit avoir une PL (la biologie est inutile pour se décider) choc septique : les pseudo embolies pulmonaires graves (le malade n’est pas surveillé au scanner) accès pernicieux palustre (mortalité = 20 %) : même avec un frottis négatif, une chimio-prophylaxie bien suivie endocardite avec défaillance cardiaque fébrile Pour en finir avec la biologie, quelques mots sur les grandes urgences infectieuses. Sans revenir sur le détail de ces affections qui vous sont traitées par les spécialistes, voici mes commentaires personnels : 1°) tout malade adressé pour syndrome méningé doit avoir une pl ; si ce n'est pas votre attitude il n'y a que 2 explications possibles : - vous considérez qu'existe une contre-indication à l a pl et vous pratiquez un tdm préalable en vous posant la question d'une antibiothérapie immédiate, situation exceptionnelle vous considérez que votre médecin correspondant est un branquignol mais alors vous laissez le patient rejoindre son domicile sans autre examen ; en tous cas la réalisation d'un bilan sanguin ou urinaire ne peut pas se justifier pour réfuter le diagnostic de méningite alors que le seul liquide que vous n'aurez pas examiné est le LCR. Bien entendu tout le monde travaille très bien et personne n'oserait attendre les résultats de la nf et de la crp pour se décider..et pourtant ce délai avant PL a été mesuré dans un département d ’urgence américain à plus de 2 heures et demi. - la pl est indolore dans des mains expérimentées ; les céphalées post pl sont réduites par l'utilisation de petits trocarts, la pénétration parallèlement aux fibres ligamentaires.Le décubitus prolongé est inutile. Alors que de nombreuses légendes circulent dans les sau sur les soi-disant examens médico-légaux je vous assure que le seul délai admis avant le début de tt atb d'une méningite purulente est 30 mn. -certains chocs septiques monomorphes au début sont fréquemment méconnus : ils ont en général l'apparence d'une EP grave ou domine la dyspnée à poumon normal. C'est valable dans l'autre sens aussi : méfiez-vous dans cette situation des examens 2 que vous allez réaliser et qui vous feront perdre le patient des yeux. l'accès pernicieux palustre s'accompagne d'une mortalité de 20% : il peut survenir chez un patient ayant suivi une prophylaxie adaptée et dont le frottis est négatif. Enfin le problème des défaillances cardiaques fébriles est vaste en nombre et en difficulté ; je vous invite à vous référer à la classification de Duke disponible dans la revue du praticien de mars 98 pour vous rendre compte que pour arriver au diagnostic d ’EI possible il suffit d ’associer un critère majeur : une hémoculture positive, renseignement que vous n ’aurez pas avant 24 ou 48 heures et 3 critères mineurs qui sont : la fièvre, une cardiopathie et un phénomène vasculaire que ce soit un purpura, une atteinte rénale ou cérébrale ; Le message qui accompagne ceci est donc préférer un lieu d'hospitalisation vigilant cardiologique ou UHCD .

18 indications d'hospitalisation
conditions socio-économiques, isolement, non observance thérapeutique prévisible [QUINOLONE 1/0/1 *10 jours = 300FF, C3G IM = 90FF/jour ] âge, immunodépression, terrain diabète, ic, ir, ih , splénectomie (équilibre du facteur de co-morbidité) étiologie à haut risque : staphylocoque méti-R tableau clinique > à SRIS nécessité de bithérapie exemples :PNA de la femme,PNP communautaire de l'adulte sain Les indications d ’hospitalisation ne sont malheureusement pas définies de façon consensuelle. Il faut considérer : - les conditions socioéconomiques, l ’isolement,la non observance thérapeutique prévisible notamment du fait du coût médicamenteux - l ’âge, l ’immunodépression, le terrain surtout évaluer l  ’équilibre du facteur de co-morbidité que ce soit le diabète ou les principales insuffisances : cardiaque, hépatique ou rénale - les étiologies à risque comme les staphylocoques et dans notre statistique personnelle : 20% des épisodes de bactériémies documentées à l ’accueil sont à staphylocoques et parmi eux 75% sont méti-R . - hospitaliser systématiquement les tableaux cliniques supérieurs au simple SRIS, les nécessités de bi-thérapie et on va voir rapidement 2 exemples qui se veulent consensuels la:PNA de la femme et la ,PNP communautaire de l'adulte sain.

19 Traitement ambulatoire de la pyélonéphrite aiguë non compliquée SFUM 1998
Femme, 15 à 60 ans, non gravide sans anomalie urologique, ni maladie système ou diabète sans sepsis sévère pas de vomissement ou douleur résistants aux traitements usuels milieu socio-économique propice au repos, suivi assuré 38°, frissons Signes fonctionnels urinaires, leucocyturie nitriturie Douleur spontanée d'un ou des deux flancs, douleur provoquée à l'angle costo-vertébral échographie abdomino-pelvienne normale ASP ( lithiase ) Pour le traitement ambulatoire de la pyélonéphrite aiguë non compliquée, vous pouvez vous référer au cours supérieur d ’urgence de la SFUM de Il s ’agit d ’une procédure étroite en nombre de patients puisqu ’elle ne concerne que les femmes de 15 à 60 ans, non gravide, sans anomalie urologique ni critère de sepsis sévère, avec une antalgie per os que vous aurez tester au sau avec des possibilités de repos à domicile et la nécessité de garantir un suivi ambulatoire par son médecin traitant en fournissant à celui-ci les coordonnées d ’accès à votre laboratoire de bactériologie pour obtenir les résultats du cbu, voire des hémocultures en sachant qu ’en général les germes sont identiques dans les 2 prélèvements. Ce diagnostic de PNA non compliquée impose la présence d ’une fièvre, de signes fonctionnels urinaires et d ’anomalies de la bandelette avec les limites déjà exprimées, d ’une douleur spontanée ou provoquée d ’un ou des 2 angles costo-vertébraux : en résumé vous devez avoir une probabilité clinique forte. Une échographie abdomino-pelvienne normale pour garantir l ’absence d ’anomalie urologique ou de complication ; en pratique il est possible d ’envisager sa réalisation en ambulatoire dans un délai de 12 heures. Chez le diabétique s ’assurer par l ’asp de l ’absence de gaz dans la loge rénale. Vous pouvez alors envisager un traitement par quinolone per os.

20 Critères d'hospitalisation des pneumopathies communautaires : se méfier des scores de gravité...
SPILF 1991 Med Mal Inf 1992; 22 : 51-62 SPILF Rev Mal Resp 1999; 16: diagnostic suspecté de pneumonie et association de 2 des critères suivants : >65 ans, >38.3°C, immuno-dépression, risque de décompensation de tares, étiologies à risque ( Pnp sur obstacle , BGN, staph, inhalation ), ou maintien au domicile impossible FINE N England J Med 1997 ; 336 : Classe I : < 50 ans, sans co-morbidité, sans atteinte des fonctions supérieures, FC < 125 / mn, FR < 30 / mn, TA > 90 / mmHg, 35° <  < 40° de I à V classes , Tt ambulatoire de I et II  moins Un patient de < 50 ans , FR = 28, FC = 120, TAS = 95 est en classe I, quelque soit sa saturation en air !!! A l ’opposé les critères de non-hospitalisation des pneumopathies admises en sau restent à définirce qui est un paradoxe puisque seulement 10 à 20 % porteurs d ’une pneumopathie en France consultent en milieu hospitalier. La 4ième conférence de consensus de la SPILF en 1991définissait les patients pour lesquels l ’hospitalisation était indispensable, en 1999 leurs recommandations s ’appuient sur les travaux bien connus de FINE qui séparent les patient en 5 classes ; ceux de la classe I définie par un âge inférieur à 50 ans, une fréquence cardiaque inférieure à 125, une fréquence respiratoire inférieure à 30, une tension artérielle systolique supérieure supérieure à 90, une température entre 35 et 40 pourraient rejoindre leur domicile ainsi que ceux de la classe II qui n ’appartiennent à celle ci que par un seul facteur : l ’âge ou un facteur isolé de comorbidité, ou un seul signe physique. Je vous conseille de vous méfier profondément de ces scores qui sont plus des scores de gravité que des passeport pour le traitement ambulatoire puisque qu ’un patient de 49 ans avec une polypnée à 28, une tachycardie à 120, une tension à 95 appartient à la classe I qu ’elle que soit sa saturation en air.

21 Mr Bac... jean pierre 56 ans Dl abdominale violente
37.3°C, FC = 70, TA = 120/90 SpO2 = 93%, PaO2 = 83.5, pH = 7.35, CRP = 5, PNN = 4880, GT = 126, Ac lactique = 4.0 Echographie abdominale normale TDM = ep intra-péritonéal à prédominance péri-hépatique, pneumopéritoine, diverticules sigmoïdiens avec aspect épaissi de la paroi sigmoïdienne Laparotomie = péritonite stercorale sur perforation d'un diverticule sigmoïdien 3 mots de conclusion : - le premier est un petit exemple. Monsieur B âgé de 56 ans se présente au sau quelques heures après le début d ’une violente douleur abdominale : sa température est à 37°3, sa fréquence cardiaque est à 70, sa tension normale, des éléments biologiques normaux notamment une crp égal à 5, des polynucléaires neutrophiles à 4880, par contre un acide lactique à 4. L ’échographie abdominale est normale ; la présence d ’une défense conduit à réaliser un scanner abdominal qui montre un épanchement péritonéal, un pneumopéritoine…une conclusion apportée par la laparotomie qui montre une péritonite stercorale sur la perforation d ’un diverticule sigmoïdien. On peut donc avoir des matières fécales dans le péritoine sans avoir de fièvre, avec une crp normale et sans leucocytose.

22 CONCLUSIONS Interrogez+++, examinez+++
Faîtes confiance à votre examen clinique Réévaluez quelques heures plus tard si doute clinique Ne recourez aux examens complémentaires que s'il y a une hypothèse Sachez douter de la biologie Pas d'antibiothérapie sans foyer clinique : sauf choc La deuxième conclusion est un rappel sur l ’importance de l ’interrogatoire, de votre examen ; faîtes plus confiance à vos constatations qu ’aux examens paracliniques de base parmi lesquelles il faut certainement mettre l ’échographie. Réévaluez quelques heures plus tard votre patient en cas de doute clinique, c ’est là la place théorique des unités d ’hospitalisation de courte durée. Enfin j ’invite ceux d ’entre vous qui sont à la recherche d ’un travail à me contacter puisque nous recherchons pour le 1er février un médecin effectuant des vacations un ou deux jours par semaine et participant au tour de gardes. Nous accueillerons volontiers tout médecin même débutant ; le travail est difficile avec les difficultés que vous connaissez en terme de nombre de patients et de difficultés d ’hospitalisation mais se déroule au sein d ’une équipe médicale qui fait preuve d ’une bonne cohésion.


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