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SAMU 86 Décembre 2004 Dr JY LARDEUR ARRET CARDIO- RESPIRATOIRE.

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2 SAMU 86 Décembre 2004 Dr JY LARDEUR ARRET CARDIO- RESPIRATOIRE

3 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 PLAN 1.EPIDEMIOLOGIE 2.ETIOLOGIES 3.CONSEQUENCES DE LACR 4.CHAINE DE SURVIE 5.DIAGNOSTIC 6.REGULATION 7.PRISE CHARGE EXTRA-HOSPITALIERE a.RCP DE BASE b.DSA c.RCP SPECIALISEE 8.PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

4 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 Morts suites: environ par an Origine cardiaque+++ surtout coronarienne 75 % 80 % surviennent en dehors de l hôpital 40 % ont moins de 65 ans 1 - EPIDEMIOLOGIE (1)

5 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 le taux de survie sans séquelle : 4 % en France US et Europe du Nord: 25% malgré absence de médicalisation des secours pré- hospitaliers mais d'une prise en charge globale 1- EPIDEMIOLOGIE (2)

6 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU MORTS SUBITES RCP base RACS survivants survivants Sans séquelles majeurs neurologiques HOPITAL EXTRA HOSPITALIER TAUX DE SURVIVANTS APRES ACR Current Opinion In Critical Care 2004

7 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU ETIOLOGIES Respiratoire : –asphyxie O2 mécanique, par inhibition des mouvements respiratoires (intoxication médicamenteuse...) obstruction des voies aériennes (corps étranger ou d'un œdème laryngé). Cardiaque : troubles du rythme cardiaque...troubles de conduction auriculo- ventriculaire – coronarien dysplasie arythmogène du VD Circulatoire : tous les états de choc. embolie pulmonaire engendrant une incompétence hémodynamique du ventricule droit.

8 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU CONSEQUENCES DE l ACR Niveau cérébral: –chute brutale du DCS. –Si la circulation est rétablie: il s ensuit une phase d hyperdébit, puis rapidement hypoperfusion durable: œdème des microvaisseaux, microthrombus. Au maximum responsable d une nouvelle ischémie = No Reflow Niveau neuronal: – brutale de PO2 tissulaire, ATP et PCO2 –entrée massive de Ca 2+ dans les cellules: production de radicaux libres par inactivation enz –reperfusion alimentant en O2 exacerbe la production RL Niveau moléculaire: –ischémie activation génique apoptose

9 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU CHAINE DE SURVIE

10 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU DIAGNOSTIC Victime inconsciente ne respirant plus ou avec gasps agoniques PRISE DU POULS ?

11 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 INTERET PRISE DU POULS? pouls carotidien: geste difficile –Chez secouristes: fiable à 65% (Eberle 1996 Resuscitation) 90% reconnaissent labsence de pouls carotidien 55% sont capable de percevoir un pouls chez des patients qui ne sont pas en ACR –Chez personnel de santé: (Lapostolle nov 2004, Acad Emerg Med ) Absence de pouls: réponse exacte entre 58 et 50% (10 et 30 s) Pouls faible: 83% de bonne réponse Pouls normal: 92% de bonne réponse

12 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 Nest plus enseignée pour les secouristes et apprentissage du grand public Reste toujours dactualité pour le personnel de santé PRISE DU POULS?

13 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU ALERTE et REGULATION Objectif +++ permettre une défibrillation précoce < 5 min diminuer délais par des protocoles de départ RCP de base guidée par téléphone

14 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE in Guide d aide à la régulation au SAMU. SdF PARM 1- Identifier l appelant, le lieu, le patient (enfant, adulte) 2- Déterminer le niveau de priorité de l appel initial: P0 = UMH, VSAV ou AP avec DSA 3- Chercher à savoir: - confirmer l ACR: est-ce qu il parle? Si ne parle pas: est-ce que sa poitrine se soulève? Est ce qu elle respire? - circonstances: accident? Étiologie? 4- conseils en attendant la RM et arrivée des secours MEDECIN REGULATEUR 1- Critères positifs absolus et relatifs, critères de gravité: - malaise devant témoin avec coma et arrêt respiratoire = ACR - signes objectifs de mort (SOM): raideur cadavérique, lividités, putréfaction, décapitation 2- Déterminer le niveau d urgence R1: malaise devant témoin, autres situations en l absence de SOM, SOM mais contrainte sociale forte (AVP, mort violente…), prise en charge spécifique (MSN) R3: patient dcd avec certitude absence de réa = MG 3- Conseils médicaux: - en attendant les secours: RCP au téléphone

15 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 7 – PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE A - RCP de base B - DSA C - RCP spécialisée

16 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 Objectif: – de simplifier les procédures pour en rendre l enseignement plus facile – de ne conserver que celles dont l efficacité sur la survie a été scientifiquement démontrée 1 - REANIMATION RESPIRATOIRE 2 - REANIMATION CARDIO-CIRCULATOIRE A - Réanimation cardio-pulmonaire de base

17 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 1-REANIMATION RESPIRATOIRE LIBERATION DES VOIES AERIENNES Conscience? LVA Ventilation

18 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 LVA: Corps étrangers

19 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE A – MCE B - VENTILATION

20 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 A-MCE 2/3 1/3

21 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 A - MCE Fréquences des compressions = 100/min Temps de compression = temps de décompression +++ Force de compression sternale : –en théorie 4 à 5 cm (pas évident en pratique) –préférer la palpation du pouls fémoral ou carotidien par 1 membre de léquipe ou la présence dun signal de la saturation synchrone au massage cardiaque durée moyenne pour la bonne pratique dun MCE : 5 min maximum – changement fréquent préférer la compression-décompression active par la CardioPump® au massage cardiaque standard

22 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU / 2 sans oxygène : 700 à 1000 ml sur 2 secondes avec oxygène : 400 à 600 ml sur 2 secondes –PETITS VOLUMES B - VENTILATION ARTIFICIELLE

23 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 BOUCHE A BOUCHE

24 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 BOUCHE A BOUCHE? 2 études: Hallstrom L. N Engl J M Hallstrom L. N Engl J M 2000 La survie est de 10,4 % dans le groupe MCE + ventilation et de 14,6 % dans le groupe MCE seul (NS). étude prospective belge 2 - étude prospective belge (3000 patients en AC). Resuscitation 1989 La RCP a été aussi efficace, quelle soit réalisée avec ou sans bouche-à-bouche et plus efficace que lorsqu il n y avait pas de réanimation.

25 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 AU TOTAL

26 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 B - Défibrillateur Semi-Automatique = DEFIBRILLATION PRECOCE Dégradation FV en asystole: entre 4 à 8 min en l absence de RCP: survie 7 à 10% / min intérêt des DSA pour les secouristes (décret 1999) Défibrillation prioritaire / RCP < 8 min (ILCOR) effondrement - arrivée secours au patient < 5 min (Ann Emerg Med 2003)

27 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 DSA Qui? : (sous responsabilité du médecin) –secouristes titulaires de l AFCPSAM (SP…) –Ambulanciers, Infirmiers, kiné, manip radio Avec quoi?:

28 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 INDICATIONS DSA Plus de 12 ans ou 36kgPlus de 12 ans ou 36kg –électrodes adultes Depuis oct. 2004: enfants de 1 ans à 8 ans:Depuis oct. 2004: enfants de 1 ans à 8 ans: –avec DSA onde biphasique –électrodes « pédiatriques » –si pas: électrodes adultes en antéro-postérieur??

29 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 DSA POURQUOI? Actuellement: 3% de survivants défibrillation tardive

30 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 DSA POURQUOI? Formation grand public: RCP précoce défibrillation tardive 8% de survivants

31 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 DSA POURQUOI? Alerte - RCP précoce - défibrillation précoce anglo- saxon - pas de SMUR 20 % de survivants

32 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 DSA POURQUOI? Alerte - RCP précoce - défibrillation précoce - médicalisation précoce (SMUR) 30 à 40 % de survivants

33 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 RECUEIL ET TRANSMISSION DE DONNEES OBLIGATION LEGALE MEMOIRE DE LA RCP: tracé et évènements

34 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 AMELIORER LA DEFIBRILLATION FV va se dégrader ischémie myocardique et détériorations électrophysiologiques au niveau cellulaire si FV longue durée ou absence de RCP: faire 1 à 2 min de MCE avant la défibrillation –but: reperfuser le myocarde, améliorer la défibrillation Équipes de secourisme (SP-AP) Public access? Cibler les zones a risque?

35 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 C - REANIMATION CARDIO- PULMONAIRE SPECIALISEE 1.MCE a.OPTIMISATION b.TECHNIQUES DIVERSES 2.CHOC ELECTRIQUE EXTERNE 3.VENTILATION 4.VOIES DABORD 5.MEDICAMENTS DE LACR 6.THROMBOLYSE 7.ALGORITHME 8.MONITORING DE LA RCP SP 9.PHASE HOSPITALIERE 10.DIVERS

36 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 1 – MCE Débits sanguins cérébraux et myocardiques: 10 à 30% des débits normaux OPTIMISATION DU MCE 1.ENTRAINEMENT COMPRESSION/DECOMPRESSION ACTIVE 3.VALVE DIMPEDANCE

37 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU Compression-Décompression active = CardioPump Amélioration du retour veineux: pression intra-thoracique négative pressions de perfusion et Q au niveau des organes vitaux Seule technique recommandée par ILCOR (classe IIb) si: entraînement à la technique ++ qualité de lexécution (manomètre) adrénaline à 1 mg ++ durée de décompression suffisante pour amorcer la pompe

38 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86

39 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU Valve d impédance inspiratoire pression intra-thoracique (+CDA) et du retour veineux exploite lénergie cinétique du recul de la paroi thoracique Recommandation classe IIb

40 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU Valve d impédance inspiratoire

41 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 b – TECHNIQUES DIVERSES 1 - COMPRESSION ABDOMINALE INTERMITTENTE Compression thoraco-abdo alternée (discuté car diminution de la pression de perf coro -> péjoratif) Nb de secouristes

42 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU CEINTURE PNEUMATIQUE

43 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU CEE INDICATION: –FV ou TV Séries de 3 CEE si nécessaire –200 J –300 ou 360 J –360 J

44 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU CEE TYPES DONDES ELECTRIQUES 1.MONOPHASIQUES (durée = 10 ms) (MTE) 2.BIPHASIQUES (durée = 5/5 ms) (BTE) CHOIX?: –Clark et al ont comparé MTE/BTE (resuscitation 2002) BTE > MTE pour des énergies faibles (70 à 100 J) BTE = MTE pour 200 à 360 J ( durée FV courte?)

45 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU VENTILATION Intubation = recommandation majeure Si intubation sonde classique : utilisation du respirateur OXYLOG 2000® FR : 15/min VT : 500 ml FIO2 : 1 intubation continue d oxygène?: –surpression au cours du MCE par son effet « pompe thoracique » –simplifier la PEC ventilatoire –amélioration des paramètres ventilatoires –une alternative à la ventilation contrôlée classique

46 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU VOIES DABORD VOIE VEINEUSE PERIPHERIQUE : préférer la voie veineuse périphérique. Sérum physiologique est le soluté de référence. Dans un contexte dhypovolémie, utiliser un colloïde ou un soluté hypertonique type HyperHES Proscrire SG - RL Si impossibilité une voie centrale doit être envisager

47 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES ADRENALINE: –ACTION ALPHA+++ – débit cardiaque et cérébraux –Universellement admise mais efficacité? –Dose 1mg / 3 à 5 min (classe indéterminé) jusqu a 5 mg en cas de systole VASOPRESSINE: antidiurétique hormone –Vasoconstrictive périphérique non-adrénergique –Bénéfice en terme de survie à long terme dans 2 études (Lidner 96 Heart et 97 Lancet) –Recommandation classe IIb –Non commercialisée

48 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 VASOPRESSINE vs ADRENALINE Méta-analyse nov 2003 resuscitation: –2 études humaines et 33 animales –études humaines: vaso = adrénaline (mais > dans les FV?) –études animales vaso > adrénaline et placébo

49 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 ANTI-ARYTHMIQUES AMIODARONE: –Taux de récupération Amiodarone/ Lidocaïne –Actuellement recommandée ACR avec FV réfractaire CEE (classe IIb) –Dose 300 mg diluée dans 20 cc NaCl et administrer rapidement –Renouvelable 1 fois (150 mg)

50 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 ANTI-ARYTHMIQUES LIDOCAÏNE: –Traitement alternatif de la FV réfractaire (classe indéterminée) –1,5 mg/kg en bolus

51 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 ATROPINE: –ASYSTOLE ou DEM: 1mg / 3 à 5min BICABONATES: –PAS DINTERÊT sauf acidose préexistante, hyperK, intox AT ou barbituriques –Sinon dernier recours –1 mmol/Kg

52 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU THROMBOLYSE 70% ACR en extra-hospitalier présentaient soit IDM soit EP Sténose a. coronaire perfusion coronaire lors du MCE : levé de lobstacle Pas deffet indésirable? Selon Bottiger 2001 lancet A confirmer, indications (15min ACR réfractaire? Association aux AntiGIIb-IIIa?)

53 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU ALGORITHME

54 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 ACR RCP de base DSA ou SCOPE DEFIBRILLATEUR rythme? pouls? 3 CEE RCP 1 min Pendant la RCP : Vérifier la position et le contact des patchs Intuber les voies aériennes et assurer la ventilation Mettre en place et vérifier labord vasculaire En cas de FV/TV résistant à la 1 ère salve de chocs électriques : -ADRENALINE 1 mg IV toutes les 3 à 5 min Envisager alcalinisation, antiarythmiques, entraînement électrosystolique Recherche et envisager des causes éventuelles de lAC : -hypovolémie -hypoxie -acidose -hyper/hypokaliémie -hypothermie -intoxication médicamenteuse -tamponnade péricardique -pneumothorax suffocant -embolie pulmonaire Pas de FV/TV RCP Jusqu'à 3 min FV

55 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 8-MONITORING DE LA RCP Efficacité du MCE: Sat? Pression de perfusion coronaire++: –Diamètre pupillaire: –Dilatation dès la 45 s dhypoperfusion et complète à 2min –Zhao et al (2001) étudié chez lanimal la réactivité et modification des pupilles a la lumière comme critères defficacité RCP et facteur pronostic: »Pression perfusion coro<10mmHg constamment mydriase aréactive –Non invasif, reproductible, évalue efficacité RCP et prédictif récupération MAIS adrénaline mydriase insensible aux variations de la perfusion coronaires

56 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 8-MONITORING DE LA RCP Monitorage hémodynamique invasif:KTa –Mesurer pressions artérielles systoliques et diastolique+++ –Pression artérielle diastolique de 30 à 40 mmHg = Pression perfusion coro 15mmHg ETCO2: –Intérêt thérapeutique et pronostique –ETCO2 reflète le métabolisme et circulation systémique. ETCO2 = RAC –ETCO2< 10mmHg = spécifique et sensible RAC

57 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 MONITORING DE LA RCP Efficacité du MCE: Sat? Pression de perfusion coronaire++: –Diamètre pupillaire: –Dilatation dès la 45 s dhypoperfusion et complète à 2min –Zhao et al (2001) étudié chez lanimal la réactivité et modification des pupilles a la lumière comme critères defficacité RCP et facteur pronostic: »Pression perfusion coro<10mmHg constamment mydriase aréactive –Non invasif, reproductible, évalue efficacité RCP et prédictif récupération MAIS adrénaline mydriase insensible aux variations de la perfusion coronaires

58 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 MONITORING DE LA RCP Monitorage hémodynamique invasif:KTa –Mesurer pressions artérielles systoliques et diastolique+++ –Pression artérielle diastolique de 30 à 40 mmHg = Pression perfusion coro 15mmHg

59 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 ETCO2 et ACR Intérêt simple - non invasif - facile à obtenir Intérêt thérapeutique –monitoring de l efficacité du MCE: débit cardiaque au cours de RCP étroitement corrélé à ETCO2 –ETCO2 reflète le métabolisme et circulation systémique. ETCO2 = RAC Intérêt pronostique: – lors d une RACS les patients avec ETCO2< 10mmHg = dcd –interprétation prudente !! : modification agents administrés (bicar) - situations particulières ( obstruction SIT) - pathologie (EP) - ventilation inefficace ( ETCO2 sans modification Qc) - hypo ou hyperthermie ETCO2 (mmHg) Reprise d une circulation efficace après AC élévation importante et prolongée de l ETCO2

60 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 ARRET DE LA REANIMATION Facteurs de décision: –circonstances - - ATCD - âge Critères d arrêt: –absence de RACS après 30 min chez un patient en asystole –sauf hypothermie, noyade –arrêt décision médicale ++

61 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 MONITORING DE LA RCP Efficacité du MCE: Sat? Pression de perfusion coronaire++: –Diamètre pupillaire: –Dilatation dès la 45 s dhypoperfusion et complète à 2min –Zhao et al (2001) étudié chez lanimal la réactivité et modification des pupilles a la lumière comme critères defficacité RCP et facteur pronostic: »Pression perfusion coro<10mmHg constamment mydriase aréactive –Non invasif, reproductible, évalue efficacité RCP et prédictif récupération MAIS adrénaline mydriase insensible aux variations de la perfusion coronaires

62 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 MONITORING DE LA RCP Monitorage hémodynamique invasif:KTa –Mesurer pressions artérielles systoliques et diastolique+++ –Pression artérielle diastolique de 30 à 40 mmHg = Pression perfusion coro 15mmHg

63 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 ETCO2 et ACR Intérêt simple - non invasif - facile à obtenir Intérêt thérapeutique –monitoring de l efficacité du MCE: débit cardiaque au cours de RCP étroitement corrélé à ETCO2 –ETCO2 reflète le métabolisme et circulation systémique. ETCO2 = RAC Intérêt pronostique: – lors d une RACS les patients avec ETCO2< 10mmHg = dcd –interprétation prudente !! : modification agents administrés (bicar) - situations particulières ( obstruction SIT) - pathologie (EP) - ventilation inefficace ( ETCO2 sans modification Qc) - hypo ou hyperthermie ETCO2 (mmHg) Reprise d une circulation efficace après AC élévation importante et prolongée de l ETCO2

64 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 ARRET DE LA REANIMATION Facteurs de décision: –circonstances - - ATCD - âge Critères d arrêt: –absence de RACS après 30 min chez un patient en asystole –sauf hypothermie, noyade –arrêt décision médicale ++

65 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 9 – PHASE HOSPITALIERE

66 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 ORIENTATION APRES RACS Pronostic dépend récupération neurologique et conservation fonction cardiaque –avant 30 ans: recherche de troubles rythme ventriculaire et cardiopathie congénitale - coronaropathie 2ème intention –après 30 ans: ins coro aiguë ++ (50% des cas) => angioplastie

67 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU DIVERS

68 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 A - Le syndrome de dysfonction myocardique atteinte des fonctions systolique et diastolique en relation avec un syndrome de sidération myocardique (ou stunning myocardique). en labsence de lésions coronaires sous-jacentes, latteinte est spontanément réversible, rapidement améliorée par lutilisation dobutamine

69 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 B – SYNDROME LIKE-SEPSIS Les différents aspects des altérations hemostasis? Vues après RACS = sepsis sévère Traitement –Hypothermie modérée? –Hémofiltration?

70 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86 C- HYPOTHERMIE MODEREE THERAPEUTIQUE Survie inespérée des noyades ou avalanches 32 à 34°C pendant 24h résultats favorables packs réfrigérés ou air froid nécessite: intubé - ventilé - sédaté - curarisé (éviter les frissons) –mécanisme? Freine l activation enzymatique qui conduit à la créaction de radicaux libre ou phénomène de « no reflow » –quand et comment? En pré-hospitalier?

71 Décembre 2004 Dr JY LARDEURSAMU 86


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