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Hélène Labussière DESC Réanimation médicale 2 ème année Clermont Ferrand Juin 2008.

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1 Hélène Labussière DESC Réanimation médicale 2 ème année Clermont Ferrand Juin 2008

2 Epidémiologie, étiologies Alerte et diagnostic RCP de base Défibrillation RCP médicalisée Réanimation initiale post-ACC Situations particulières Comment améliorer le pronostic ?

3 santé publique Problème majeur de santé publique 50 % des décès dorigine coronaire Incidence Incidence: /an en France En extrahospitalier: I=55/ 10 5 par an en France ¾ surviennent au domicile Population touchée Population touchée Homme dans 2/3 des cas Age moyen: 67 ans Survie Survie Immédiate: 14% A 1 mois: 2,5% Mais … Données scientifiques limitées Etudes cliniques peu nombreuses Résultats expérimentaux difficiles à extrapoler à lhomme

4 TV ou FV dans 1 cas/5; asystolie dans 4 cas/5 Etiologies multiples: Etiologies multiples: Mais quelques causes à identifier rapidement: Mais quelques causes à identifier rapidement: Thrombose coronaire ou pulmonaire Pneumothorax suffocant Hypoxie (CE inhalé) Tamponnade Hypovolémie Causes Métaboliques (K+) Intoxications Hypothermie EMC Anesthésie Réanimation 1995

5 Chaîne de survie Chaîne de survie Reconnaissance de larrêt cardiaque et alerte précoce des secours: Public et sauveteurs: absence de signes de vie: victime inconsciente, ne bougeant pas, ne réagissant pas et ne respirant pas ou respirant anormalement (gasps) Secouristes et professionnels de santé: absence de signes de circulation: absence de signe de vie et absence de pouls carotidien ou fémoral L AC survient en présence dun témoin dans plus de 70 % des cas …

6 … la RCP nest réalisée par ce témoin que dans 13% des cas 100/min, dépression thoracique de 4-5 cm Tps décompression= tps compression +++ Bascule de la tête en arrière et élévation du menton Ablation CE pharyngé Insufflation: Durée: 1 seconde Volume suffisant pour soulever le thorax Insufflateur manuel et masque, au mieux reliés à l02 Bouche-à-bouche, bouche-à-nez, bouche à trachéotomie

7 Toute interruption des compressions thoraciques DOIT ETRE LIMITEE: Les compressions thoraciques sont prioritaires sur la ventilation Fenici, Curr Opin Crit Care 2005; 11: Défibrillations Eftestol, Circulation 2002; 105: Yu, Circulation 2002; 106: Impact sur le pronostic (perfusion cardio cérébrale)

8 Défibrillation automatisée externe Défibrillation automatisée externe

9 pronostic Améliore le pronostic Bunch, NEJM 2003; 348: précocément Le plus précocément possible Chan NEJM 2008; 358: 9-17 préhospitalier En préhospitalier: doit être précédée de 2 min de RCP Wik, JAMA 2003; 289:

10 Défibrillateurs biphasiques, niveau optimal dénergie entre 150 et 200 J. Biphasiques > monophasiques? Meilleur taux de défibrillation et meilleur pronostic neurologique chez les survivants (mais pas de différence de survie) Schneider Circulation 2OOO; 102: Plus efficaces et moins agressifs pour le myocarde Morrison, Resuscitation 2005; 66: Mais pas différence retrouvée Kudenchuk Circulation 2006; 114: Augmentation de lénergie par paliers successifs? 150 x3 vs J Stiell Circulation 2007; 115:

11 Spécificité française remise en cause par les anglosaxons Stiell, NEJM 2004; 351:

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13 Poursuite du MCE Poursuite du MCE MCE instrumental ? MCE instrumental ? Amélioration de lefficacité hémodynamique, et du pronostic à court terme au sein déquipes entraînées Impact non démontré sur le pronostic au long cours Pas de recommandation systématique Quelques exemples: Compression-décompression active (ACD), cardiopump® Association à une valve dimpédance: amélioration du retour veineux Auto-pulse®: massage cardiaque automatisé (transport) Système Lucas ®: ACD automatique, permet un MCE prolongé (transport) Intérêt pour la réalisation de prélèvements dorganes à létude

14 O2 O2 le plus précocément possible endotrachéale Intubation endotrachéale pour protéger les VA Vérifier la bonne position de la sonde +++ (détecteur de CO 2 expiré?) Ventilation mécanique : Vt: 6 à 7 mL/kg, f=10/min, fiO2: 100% 1 impératif: ne pas interrompre plus de 30 secondes la RCP 1 impératif: ne pas interrompre plus de 30 secondes la RCP Si difficulté dintubation: Si difficulté dintubation: Masque facial+ canule de Guédel+ballon autoremplisseur+O2 Masque laryngé ou Fastrach

15 Accès veineux Accès veineux VVP (territoire cave supérieur)aussi efficace que la VVC Mise en place sans interruption du MCE Alternatives: voie intraosseuse (enfant), endotrachéale Solutés de perfusion Solutés de perfusion Sérum salé isotonique utilisé comme vecteur des médicaments administrés Volume limité Expansion volémique uniquement si hypovolémie

16 ADRENALINE ADRENALINE 1mg tous les 2 cycles de RCP, soit toutes les 4 minutes 1mg tous les 2 cycles de RCP, soit toutes les 4 minutes Asystolie et FV/TV résistant au premier CEE, quelle que soit létiologie Alternatives : si pas de voie veineuse: 2 à 3 mg dilués dans 10mL d EPPI dans la sonde dintubation 5mg dadrénaline IVD si doses répétées de 1mg inefficaces en cas dasystolie réfractaire Geugniaud, NEJM 1998; 339:

17 Vasopressine Vasopressine Données scientifiques insuffisantes, études divergentes: Métaanalyse sur 5 études randomisées contrôlées utilisant vasopressine seule versus épinéphrine Pas de bénéfice démontré, quel que soit le tracé initial Intérêt en association à lépinéphine en cas dasystolie? Wenzel, NEJM 2004; 350: Ne pas dépasser 2 injections de 40 UI Aung, Arch Intern Med 2005; 165: 17-24

18 AMIODARONE: AMIODARONE: En cas de FV ou TV réfractaire à la défibrillation: Immédiatement après 3 ou 4 ème CEE 300mg 300mg dilués dans 20cc de SSI en IVD Suite: possibilité dune seconde injection de 150mg en cas déchec Relayée par perfusion continue de 900mg par 24H Améliore la survie à court terme Dorian, NEJM 2002; 346: Lidocaïne: uniquement si lamiodarone nest pas disponible MgSO4: MgSO4: Torsades de pointes Torsades de pointes FV résistantes aux chocs dans un contexte dhypomagnésémie suspectée FV résistantes aux chocs dans un contexte dhypomagnésémie suspectée

19 Atropine: Atropine: A discuter en cas dactivité électrique sans pouls précédée par une bradycardie efficace Bolus unique de 3mg IV Alcalinisation: Alcalinisation: (50mL de bicarbonates molaire) HyperK, acidose métabolique préexistantes ou surdosage en ADT Thrombolyse: Thrombolyse: EP cruorique avérée ou suspectée À envisager si RCP spécialisée initiale inefficace et suspicion de thrombose coronarienne RCP à prolonger pendant 60 à 90 min (délai daction)

20 homéostasie Assurer lhoméostasie Ventilation, hémodynamique coronarographie Indication de coronarographie ? Hypothermie thérapeutique Hypothermie thérapeutique (32-34°C, 12 à 24 H) Effets neuroprotecteurs A réaliser le plus tôt possible pour les AC extrahospitaliers en rapport avec une FV si persistance dun coma À discuter dans les autres cas Sédater et curariser Si stabilité hémodynamique Conférence dactualisation SFAR 2006 Pas de sédation systématique Pas de sédation systématique TTT des manifestations épileptiques

21 Noyades: Noyades: RCP débute par 5 insufflations Stabilisation rachidienne si suspicion de traumatisme du rachis Hypothermie accidentelle: Hypothermie accidentelle: diagnostic dAC difficile RCP à poursuivre jusquau réchauffement (… invasif) de la victime Attention si T corporelle<30°C: limiter ladministration de médicaments, et un seul CEE en cas de TV Traumatisme: Traumatisme: Réanimation de lACC en premier lieu, prise en charge du traumatisme en complément Chances de survie très faibles (2%) ? Données récentes David, CCM 2007; 35: Thoracotomie de sauvetage en urgence Etiologies à identifier: PNO compressif, désamorçage hypovolémique et choc hémorragique, commotio cordis

22 Intoxication: Intoxication: Prolonger la RCP Alcalinisation pour toxiques à effet stabilisant de membrane (ADT) Antidotes (anticorps antidigoxine, chlorure de calcium, glucagon, insuline) Assistance circulatoire périphérique si AC ou état de choc réfractaire au ttt médical conventionnel Arrêt cardiaque et grossesse: Arrêt cardiaque et grossesse: Récliner lutérus vers la gauche à partir de 20 SA Talons de mains plus haut sur le sternum Risque de régurgitation +++: pression cricoïdienne avant IOT précoce (sonde de diamètre inférieur) Le fœtus: Pronostic dépend de la rapidité et du succès de la RCP Extraction de sauvetage dès 25 SA en milieu spécialisé, impact sur le pronostic maternel et fœtal si réalisée dans les 5 min.

23 Les faits: Les faits: Les délais de prise en charge des AC sont longs à tous les niveaux de la chaîne Peberdy JAMA (7): Larrêt cardiaque survient en présence dun témoin dans >70% des cas, la RCP nest réalisée que dans 13% des cas Seuls 21% des patients sont en FV/TV, le reste en asystole Améliorer la prise en charge par les témoins diagnostic, alerte, débuter la RCP Améliorer la rapidité dintervention

24 DSA utilisés par le public Hallstrom DSA utilisés par le public Hallstrom NEJM 2004; 351: Et en France … Issy les Moulineaux, Paris Evènements sportifs (Marathon de Paris, SainteLyon)

25 Françaises Prise en charge de larrêt cardiaque Réanimation (2008)17, Larrêt cardiaque Actualisation SFAR 2006 Internationales 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and emergency Cardiovascular Care Circulation, 2005, 24 supplément; 1-211

26 Merci pour votre attention


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