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Rythmologie : Fibrillation auriculaire Ablation de la FA Fabrice Extramiana, MCU-PH Cardiologie – Hôpital Lariboisière Congrès du Centre Cardiologique.

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1 Rythmologie : Fibrillation auriculaire Ablation de la FA Fabrice Extramiana, MCU-PH Cardiologie – Hôpital Lariboisière Congrès du Centre Cardiologique du Nord Bruxelles 3-5 octobre 2008

2 JAMA. 2001;285:

3 AFFIRM. Circulation. 2004;109: Il vaut mieux être en rythme sinusal

4 CTAF study. N Engl J Med 2000;342: Les anti-arythmiques sont peu efficaces Paroxysmal & Persistent AF

5 et ils ne sont pas très surs… ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

6 AFFIRM. Circulation. 2004;109: et peuvent être dangereux…

7 AFFIRM. Circulation. 2004;109: Maintenir le rythme sinusal Il vaut mieux être en rythme sinusal mais si possible… sans utiliser les anti-arythmiques

8 Rythme sinusal, sans anti-arythmiques Meilleur candidat = ablation par cathéter Alternative aux anti-arythmiques

9 FA paroxystique

10 Jaïs P et al. Circulation 1997 Une origine focale de la FA Traitée par Ablation

11 Haissaguerre et al. N Engl J Med. 1998;339: Cibler la gâchette dans la FA focale

12

13 Veines pulmonaires et FA focale

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16 Isolation des veines pulmonaires dans la FA focale

17 Isolation des VPs dans la FA focale

18 Isolation des 4 veines pulmonaires Pas de segmentation Temps procédure: 2h40 Temps gauche: 2h00 Radio-fréquence 55 applications, 60 minutes Scopie 20min, mGycm² Ablation FA paroxystique

19 Wasni et al. JAMA. 2005;293:

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21 80% –Pappone et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97 –Ouyang et al. Circulation 2004;110: –Wasni et al. JAMA. 2005;293: –Oral et al. Circulation 2006;113: –Jais et al. A4 study - Heart Rhythm meeting 2006 –others... Ablation de la FA paroxystique Résultats

22 Cappato et al. Circulation. 2005;111: N=8745 Complications % of patients Peri-procedural death0.05% Chronic PV Stenosis1.62% Chronic PV Occlusion 0.24% Tamponade1.22% Stroke0.28% Transient Ischemic Attack0.66% PseudoA & fistulae0.95% Others0.90% TOTAL5.9%

23 Spragg et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19: ablations Johns Hopkins Hospital 5% de complications majeures - 1% AVC, - 1.2% tamponnade, % occlusion VP avec hémoptysie, - 1.7% complications vasculaires nécessitant une chirurgie et/ou transfusion. Pas de décès péri-procédure, ni fistule atrio- oesophagienne Taux de complications 100 1ers cas > cas suivants (9.0% vs. 4.3%) Facteurs de risque de complications : â ge > 70 ans (P=0.007; OR 3.7, IC95% ) femme (P=0.014; OR 3.0, IC95% ). Ablation de la FA paroxystique Complications

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25 ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

26 Catheter ablation Catheter ablation Catheter ablation Catheter ablation Catheter ablation ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

27 FA Non paroxystique FA persistante / permanente

28 Les FA Persistantes/Permanentes sont les plus fréquentes The ALFA Study. Circulation. 1999;99: Chronic AF (>1 month) Paroxysmal AF (<7 days) Recent AF (>7 d - < 1m) 51% 27 % 22 %

29 Oral et al. Circulation. 2002;105: Isolation des VPs dans la FA persistante/permanente

30 Pappone et al. Am J Cardiol 2005;96:59L–64L FA persistante/permanente: Importance du(des) substrat(s)

31 Approche anatomique –Oral et al. N Engl J Med 2006;354:34-41 Approche Electro-anatomique –Ouyang et al. Circulation 2005;112: Approche séquentielle –Haissaguerre et al. JCE 2005;16: –Fassini et al. JCE 2005;16: … FA persistante/permanente: Modifications du substrat

32 Cox Maze III FA persistante/permanente: Modifications du substrat

33 Repérage anatomique: Navigation 3-D Apport de la technologie

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35 Nademanee et al. K JACC. 2004;43: FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés

36 Mandapati R et al. Circulation 2000 ROTORS ? FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés

37 Konings K. Circulation 1997 FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés

38 200ms I II V1 Abl-d Abl-p d p CS Defragmentation LA roof

39 Oral H et al. Circulation. 2007;115: FA persistante/permanente: Les potentiels fragmentés

40 200ms I II V1 Abl-d Abl-p d p CS Sequence change during septal ablation

41 FA persistante/permanente: Isthme Mitral Jais P et al. Circulation. 2004;110:

42 Stimulation sinus coronaire FA persistante/permanente: Isthme Mitral Stimulation Auricule gauche

43 FA persistante/permanente: Isthme Mitral Seiji Takatsuki Bloc complet : 80 / 110 = 73% Prédiction échec analyse multivarié : - « High take-off » OR 8.3 IC95%[2,6; 26]

44 Hocini M et al. Circulation. 2005;112: FA persistante/permanente: La ligne du toit OG

45 Sinus coronaire –Haissaguerre et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18: –Augmentation du cycle 15 ms arrêt FA 35% ICT –Shah DC et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18: FA persistante/permanente: Sinus coronaire & ICT

46 O'Neill MD et al. J Interv Card Electrophysiol. 2006;16: FA persistante/permanente: Lapproche séquentielle

47 200ms I II V1 Abl-d Abl-p d p CS Induction 180ms burst

48 Modification du substrat dans la FA persistante/permanente Stimulation sinus coronaire Hocini et al. Circulation. 2005;112: Nademanee et al. K JACC. 2004;43: Coronary sinus Cavo-tricuspide isthmus

49 Pression artérielle sanglante + dobutamine IVSE deuxième partie de la procédure. Furosemide 60 mg IV Isolation des 4 veines pulmonaires en FA Ablation des potentiels fragmentés (OG, OD, SIA, sinus coronaire) Ligne du toit de lOG Organisation en flutter septal ablation linéaire de la VPSD à la fosse ovale. Changement en flutter peri-mitral arrêt de flutter en ablatant listhme mitral avec des tirs épicardiques via le sinus coronaire Ablation de listhme cavo-tricuspide en rythme sinusal Durée de la Procédure : 6 heures – oreillette gauche: 4h30 Radio-fréquence 110 tirs, 92 minutes Rayons X : 45min 37 sec, mGycm² Modification du substrat dans la FA persistante/permanente

50 70% Hsu et al. N Engl J Med 2004;351: >90% Ouyang et al. Circulation 2005;112: % Fassini et al. JCE 2005;16: >85% Haissaguerre et al. JCE 2005;16: % Willems et al. Eur Heart J. 2006;16 >70% Oral et al. N Engl J Med 2006;354:34-41 Ablation de la FA persistante/permanente: Résultats

51 N Engl J Med 2006;354:934-41

52 Redux : > 50% - ~ 2 procédures / patient –FA –Flutter(s) post segmentation Epanchement Péricardique /Tamponnade : >1% –pendant lablation (ponction trans-septale, pops) –retardé AVC, Infarctus du myocarde, OAP, complications vasculaires, paralysie du nerf phrénique, lasso/cordages… Fistule Atrio-oesophagienne !! Ablation de la FA persistante / permanente: Complications

53 ACC/AHA/ESC Guidelines 2006 Ablation ? ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

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55 Etude non randomisée 58 patients insuffisance cardiaque congestive FEVG <45% FA persistante/permanente AF 70% de rythme 1 an Hsu et al. N Engl J Med 2004;351:

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58 Ablation versus contrôle de la réponse ventriculaire: PABA-CHF Étude randomisée NYHA II ou III, FE<40% FA paroxystique ~ 50% PVI n=39, ablation NAV+biV n=38 Cleland et al. European Journal of Heart Failure 2007;9:92–97

59 Fibrillation Auriculaire & Insuffisance cardiaque Cha YM et al. Circulation. 2004;109:

60 Pas de preuve définitive –Amélioration de symptômes ++++ –Etudes de mortalité en cours On peut proposer lablation : –Cardiomyopathies rythmiques ++++ –Aggravation dune Insuffisance cardiaque pré- existante +++ –Symptomatologie invalidante majeure –Impasse thérapeutique –FA & Insuffisance Cardiaque ? Ablation de la FA chronique

61 Conclusions – FA paroxystique Lisolation des veines pulmonaire pour la FA paroxystique – Bons taux de succès – besoin de reprises – taux de complications acceptables Bonne indication après échec du traitement anti-arythmique des FA paroxystiques symptomatiques

62 Conclusions – FA chronique Modification du substrat pour les FA persistantes et permanentes –plus difficile –taux de succès plus bas (?) –plus de complications à réserver aux patients qui ont vraiment besoin du rythme sinusal

63 Progrès attendus : – cathéters design, systèmes robotique, énergies… – meilleure définition individuelle des cibles électrophysiologiques +++ Validation par des études randomisées de mortalité Conclusions

64 Merci de votre attention


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