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Anesthésie de linsuffisant respiratoire chronique Dhonneur Gilles CHU H Mondor 94000 Créteil.

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1 Anesthésie de linsuffisant respiratoire chronique Dhonneur Gilles CHU H Mondor Créteil

2 Anesthésie de linsuffisant respiratoire chronique Dhonneur Gilles CHU H Mondor Créteil

3 Épidémiologie de Évaluation Préparation Risque Techniques danesthésie

4 Maladies Bronchite chronique et emphysème pan-lobulaire Syndrome pulmonaire de type obstructif = BPCOSyndrome pulmonaire de type obstructif = BPCO _ TABAC Évolution vers lIRCÉvolution vers Syndromes restrictifs Séquelles de thoracoplastieSéquelles de thoracoplastie PNO tuberculeuxPNO tuberculeux Pathologie neuromusculairePathologie neuromusculaire Évolution vers IRCÉvolution vers IRC 75% 10% 15%

5 BPCO : épidémiologie 10 % de la population 10 % de la population 20 % de la population de plus de 60 ans 20 % de la population de plus de 60 ans 15 % de la population > à 75 ans 15 % de la population > à 75 ans 10 % des décès 10 % des décès Nombre croissant Nombre croissant Co-morbidité sous estimée Co-morbidité sous estimée

6 Anesthésie du Grands principes Évaluer le handicap respiratoireÉvaluer le handicap respiratoire Préparer le patient à linterventionPréparer le patient à lintervention Aspects pratiques ! Aspects pratiques !

7 Objectifs Évaluation Quantifier le risque opératoire Risque anesthésiqueRisque anesthésique Risque chirurgicalRisque chirurgical

8 Objectifs Préparation Sevrage du Diminuer le travail Augmenter la performance des muscles respiratoires

9 @ Examen Radio de EFR (QS) -réversibilité Gaz du sang Évaluation pré-opératoire

10 @ Interrogatoire Ancienneté de la maladie Ancienneté de la maladie Sémiologie atteinte respiratoire Sémiologie atteinte respiratoire Quantifier la Dyspnée +++Quantifier la Dyspnée +++ –Aggravation récente- Dyspnée de Repos / Ventilation PO Besoins en O2 à domicile…Besoins en O2 à domicile… Toux et expectoration Toux et expectoration Volume, aspect, odeur de la bronchorrhée Volume, aspect, odeur de la bronchorrhée _ Surinfection Tabagisme Tabagisme Sevrage ? Sevrage ? Courbe pondérale Courbe pondérale Perte de poids, Myopathie du BPCO Perte de poids, Myopathie du BPCO Fonctions cognitives Fonctions cognitives Évaluation pré-opératoire

11 @ Examen clinique Mode ventilatoire (FR, Muscl Res Acc)Mode ventilatoire (FR, Muscl Res Acc) Cyanose (reflet de la désaturation artérielle)Cyanose (reflet de la désaturation artérielle) Distension thoraciqueDistension thoracique Mode ventilatoire ( obstructif)Mode ventilatoire ( obstructif) Durée de l'expiration, temps d'apnée Durée de l'expiration, temps d'apnée ObésitéObésité SAS SAS Dénutrition ( infections)Dénutrition ( infections) Perte de poids récente (facteur de gravité)Perte de poids récente (facteur de gravité) AuscultationAuscultation Cardiaque (cœur droit) Cardiaque (cœur droit) Respiratoire (bronchomotricité) Respiratoire (bronchomotricité) Évaluation pré-opératoire

12 @ Échelle de dyspnée Grade 0 : pas de dyspnée au cours de la marche sur terrain plat Grade 1 : marche longue, pas lent Grade 2 : après 200 à 300 m Grade 3 : dyspnée deffort modérée (quelques mètres) Grade 4 :dyspnée de repos En fait "Walking Test"

13 @ GDS HypoxémieHypoxémie Shunt + dyspnée = indice prédictif de ventilation post-opératoireShunt + dyspnée = indice prédictif de ventilation post-opératoire PaCO 2PaCO 2 Indice gravité BPCOIndice gravité BPCO PH compensation/décompensation PH compensation/décompensation BicarbonatesBicarbonates _ Ancienneté et évolutivité de la maladie Évaluation pré-opératoire

14 @ Radio de thorax : Face et profil (P->A) Distension parenchyme pulmonaire Distension parenchyme pulmonaire Hyperinflation (VR augmenté= FR CRPO en chir abdo)Hyperinflation (VR augmenté= FR CRPO en chir abdo) Pathologie parenchymateuse Pathologie parenchymateuse Pathologie pleurale Pathologie pleurale HTAP ( artère pulmonaire droite > 19 mm) HTAP ( artère pulmonaire droite > 19 mm) Évaluation pré-opératoire

15 @ Sevrage du tabac Facteur pronostic majeurFacteur pronostic Ré-éducation fonctionnelle Optimisation de la fonction respiratoireOptimisation de la fonction respiratoire Travail / RendementTravail / Thérapeutiques Intervention nutritionnelle Préparation à lintervention

16 @ Pendant les 48 h qui suivent le sevrage Diminution de la carboxy-hémoglobine (15 à 30%)Diminution de la carboxy-hémoglobine (15 à 30%) _ T1/2 HbCO = 6 à 8 h Ca02 = O2 liée + 02 dissoute (0,003 PaO2)Ca02 = O2 liée + 02 dissoute (0,003 PaO2) = Sa02 x Hb x 1,34 + des broutilles = Sa02 x Hb x 1,34 + des broutilles = SaO2 et HbCO –HbCO+Hb02/ (HbCO + HbO2+Hbr) P50 HB augmente (courbe de dissociation se recale vers la gauche)P50 HB augmente (courbe de dissociation se recale vers la gauche) Diminution du taux de nicotine circulanteDiminution du taux de nicotine circulante Vasoconstricteur-Cardio-accélérateurVasoconstricteur-Cardio-accélérateur Pourquoi sevrer du tabac ?

17 @ Trois semaines après larrêt du tabac Diminution de la bronchorrhée (phase hyperproductive)Diminution de la bronchorrhée (phase hyperproductive) Clairance muco-ciliaire se normaliseClairance muco-ciliaire se 4 à 6 semaines après larrêt du tabac Amélioration des EFR Amélioration des 6 à 8 semaines après larrêt du tabac Normalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicamentsNormalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des 8 à 12 semaines après larrêt du tabac Réactivité des irritants récepteurs des VAS diminueRéactivité des irritants récepteurs des VAS diminue Réduction globale de la morbidité respiratoire postopératoireRéduction globale de la morbidité respiratoire postopératoire

18 @ Spirométrie incitative pré-opératoire CRPO diminuée de 50%CRPO diminuée de 50% Hyper-sécrétantsHyper-sécrétants Ré éducation fonctionnelle

19 AB B/Dilatateurs Anticholinergiques et B2+Anticholinergiques et B2+ Corticoïdes Corticoïdes inhalés sont peu efficace chez le BPCOCorticoïdes inhalés sont peu efficace chez le BPCO DRA : voie IVDRA : voie IV

20 @ Attention à la perte de poids Ne pas faire maigrir un IRCNe pas faire maigrir un Diminuer le travail des muscles respiratoires _ Diminuer le épanchements-Diminuer les résistances Augmenter le rendement des muscles respiratoires _ Augmenter la contractilité des muscles respiratoires –Diminuer le fatigue : O2, bases Xanthiques, Correction des anomalies du milieu intérieur : Phosphore-Magnésium-Sélénium-Calcémie _ Augmenter la masse musculaire respiratoire –Nutrition calorique et azotée (malnutrition du BPCO) Intervention nutritionnelle

21 BPCO à risque opératoire majoré Insuffisant respiratoire sévère Insuffisant respiratoire sévère Age > 60 ans Age > 60 ans Symptomatologie Clinique Symptomatologie Clinique Repos, effort (activité limitée) Repos, effort (activité limitée) Traitement (corticoïdes) Traitement (corticoïdes) Spirométrie Spirométrie VEMS < 1L, VEMS/CV < 70% VEMS < 1L, VEMS/CV < 70% Gazométrie Gazométrie PaCO2 > 45 mmHg PaCO2 > 45 mmHg Autres indices Autres indices BMI extrèmes, tabagisme persistant BMI extrèmes, tabagisme persistant Effort 6 min (Walking Test) < 200m, Effort 6 min (Walking Test) < 200m, Spirométrie (PI max et PE max < 50% de la valeur prédite) Spirométrie (PI max et PE max < 50% de la valeur prédite)

22 BPCO Quel risque ? Complications pulmonaires post-opératoires Complications pulmonaires post-opératoires Facteurs de Risque ChirurgieÉtude Incidence des CP (%) F+F- OR de F Tabac CV Pontages Abdominale Warner et al Whightman, Morton, Brook-Brunn ,44,33 ASA > 2 GénéraleThorax-abdoWolters Brook-Brunn, Kroenke, Hall ,71,5-3,2 Age > 70 ans GénéraleThorax-abdo Whightman, Perdersen Garibaldi, Thomas, Calligaro ,9-2,41,9-1,9 BPCOGénéraleThorax-abdo Whightman, Perdersen TarhanKroenke ,7-3,64,7 Obésité GénéraleThorax-abdoWhightman, Brook-Brunn, Hall ,30,8-1,7

23 BPCO Complications pulmonaires post-opératoires Complications pulmonaires post-opératoires "COPD is associated with an increased "COPD is associated with an increased (x2 to 4 fold) incidence of pulmonary complications "COPD predicted severe pulmonary outcome with an adjusted OR = 3- 4" "COPD predicted severe pulmonary outcome with an adjusted OR = 3- 4" Smetana GW, NJEM, 1999

24 Mortalité péri-opératoire Mortalité péri-opératoire Après chirurgie cardiaque (BPCO vs Nx) Après chirurgie cardiaque (BPCO vs Nx) Risque respiratoire x 5 Risque respiratoire x 5 Mortalité hospitalière x 3 à 4 Mortalité hospitalière x 3 à 4 (17% et 13% vs 4%) Samuels, Chest,1998 Après chirurgie pulmonaire (BPCO sévère)Après chirurgie pulmonaire (BPCO sévère) PaCO2 > 45 mmHg et 6 min WT 45 mmHg et 6 min WT < 200m Mortalité hospitalière d'origine respiratoire = 40% ! LA Szekely, Chest 1997 BPCO Quel risque ?

25 @ Le risque élevé est-il lié à lanesthésie ? BPCO Risque opératoire majoré

26 BPCO Risque associé à Éléments du risque respiratoire Sévérité de la BPCO Sévérité de la BPCO Facteurs de Co-morbidité (ASA) Facteurs de Co-morbidité (ASA) Type d'anesthésie : AG > ALR Type d'anesthésie : AG > ALR Durée de l'anesthésie Durée de l'anesthésie Site de l'incision Site de l'incision Wightman, Br J Surg, 1968 / Lockwood P, Respiration, 1973 / Garibaldi, Am J med, 1981Gold, Anesth Analg, 1983 / Pedersen, Acta Anaesthesiol Scand, 1990 / Kroenke, Arch Intern Med, 1992 Wightman, Br J Surg, 1968 / Lockwood P, Respiration, 1973 / Garibaldi, Am J med, 1981Gold, Anesth Analg, 1983 / Pedersen, Acta Anaesthesiol Scand, 1990 / Kroenke, Arch Intern Med, 1992

27 Wong, Anesth Analg, 1996 Risque anesthésique et BPCO AG / ALR Complications pulmonaires sévères OR IC P Incision abdominale < 0,0001 Anesthésie Générale / ALR < 0,0085 Durée de l'anesthésie (/h) < 0,001 VEMS < 0,75 l VEMS / CV < 0, < 0, < 0,0001

28 Ainsi, lALR est toujours préférable chez le BPCO, mais…

29 ALR ne se discute pas Chirurgie se fait en décubitus dorsal Léger TrédelenbourgLéger Chirurgie de courte durée = 1h, < ALR : Pure et dure Pas de sédation associéePas de sédation Blocs périphériques : OK

30 ALR, cest bien dy penser mais elle peut majorer le risque respiratoire / Bloc (S/M) intéresse des muscles respiratoires Blocs plexiques au cou Blocs plexiques au cou Plexus cervical profond et bloc interscalléniquePlexus cervical profond et bloc interscallénique _ Phrénique et contribution inspiratoire à la ventilation Blocs axiauxBlocs axiaux APD (thoracique et lombaire)APD (thoracique et lombaire) Quel niveau de bloc moteur axial ? axial ? _ Réserve expiratoire –Malades sécrétants _ Capacité inspiratoire % de réduction Niveau du bloc moteur T12 - T10- T8- T6- T4- T RE CI

31 @ Chirurgie prévue de longue durée > Position particulière Drainage posturalDrainage Et bien sur : la chirurgie abdominale haute ou thoracique ALR, cest bien dy penser mais elle peut majorer le risque respiratoire / AG si

32 Alors AG ou ALR Position Position DD, DL, DV, GP DD, DL, DV, GP Durée Durée < 2 heures < 2 heures Site Site Chirurgie pelvienne Chirurgie pelvienne Chirurgie périphérique (membres) Chirurgie périphérique (membres) Chirurgie tête et cou Chirurgie tête et cou ALR AG

33 Haute (sus-méso) Haute (sus-méso) *APD thoracique et BPCO ! *APD thoracique et BPCO ! => AG => AG * AG + ALR : non recommandé * AG + ALR : non recommandé * AG puis ALR (analgésie PO) * AG puis ALR (analgésie PO) Pelvienne Pelvienne APD lombaire APD lombaire * niveau de bloc moteur titré * niveau de bloc moteur titré Chirurgie abdominale haute

34 @ Loi du CUMUL des risques Pourquoi l'AG chez le BPCO est elle plus risquée que lALR ?

35 @ Effets résiduels des agents de l'anesthésie Centres respiratoires Centres respiratoires DRPO DRPO Mécanique respiratoire Mécanique respiratoire Parenchyme pulmonaire (atélectasies) Parenchyme pulmonaire (atélectasies) Muscles respiratoires (curarisation résiduelle) Muscles respiratoires (curarisation Effets de l'intubation trachéale Bronchoréactivité Bronchoréactivité Bronchospasme Bronchospasme Clairance mucocilllaire bronchique Clairance mucocilllaire bronchique Infection pulmonaire post opératoire Infection pulmonaire post Effets de la chirurgie Mécanique respiratoire Mécanique respiratoire Dysfonction diaphragmatique, syndrome restrictif PO… Dysfonction diaphragmatique, syndrome restrictif PO…Cumul... Cest notre métier de gérer tout cela

36 Quand lAG ne se discute Préoxygénation Choix des agents Induction et entretienInduction et entretien Profondeur de lanesthésie Choix de la prothèse des VASChoix de la prothèse des Choix du mode ventilatoire Paralysie des muscles respiratoiresParalysie des muscles Sevrage Réveil de Période postoépratoire Analgésie-sommeilAnalgésie-sommeil

37 Prémédication & Pré-oxygénation

38 Choix des Induction Propofol > Thiopental (BPCO sécrétant)Propofol > Thiopental (BPCO sécrétant) Kétamine ? Kétamine Entretien Halogéné +++Halogéné +++ Propofol (AIVOC)Propofol (AIVOC) N2O est réputé CI, mais …N2O est réputé CI, mais … _ Bulles / trapping Morphinique Curares Curarisation profonde +++Curarisation profonde +++ Antagonisation systématiqueAntagonisation systématique

39 @ Intensité de Cinétique délimination InductionInduction EntretienEntretien HypnotiquesHypnotiques _ Propofol (AIVOC - BIS) HalogénésHalogénés _ Sévofurane MorphiniquesMorphiniques _ Remifentanil (AIVOC) CuraresCurares _ ! Mivacurium Choix des agents

40 Profondeur de Réactivité des VAS augmentée chez le fumeur Trachée bronches et larynx Trachée bronches et larynx Inflammation chronique & Récepteurs parasympatiquesInflammation chronique & Récepteurs Anesthésie profonde pour lIOT Bronchospasme non problématique Bronchospasme non problématique Anesthésie plus légère si prothèse des VAS : Guedel / ML / MLProseal Bronchospasme difficile à gérerBronchospasme difficile à gérer

41 Mode Ventilation spontanée Si IOT : ridiculeSi IOT : ridicule Si masque facial ou prothèses dairwaySi masque facial ou prothèses dairway Tolérée si de très courte duréeTolérée si de très courte durée _ Sédation : Ventilation mécanique (VM) VACVAC Modes assistésModes assistés Trigger/CentresTrigger/Centres

42 @ Principes IOT fort diamètreIOT fort diamètre trapping -meilleure broncho aspiration, résistances inspi et W respi au sevrage trapping -meilleure broncho aspiration, résistances inspi et W respi au sevrage Fréquence basse (10c/min)Fréquence basse (10c/min) TE long, Débit inspiratoire élevé, I/E = 1/3,temps de vidange augmentéTE long, Débit inspiratoire élevé, I/E = 1/3,temps de vidange augmenté Mode VC / PC (PI max 50 cmH20)Mode VC / PC (PI max 50 cmH20) ! Peep (Risque de sur surdistension)! Peep (Risque de sur surdistension) Monitorage Et CO2Monitorage Et CO2 Différence a-A-Et C02 Différence a-A-Et C02 Ventilation Mécanique

43 EtCO2 et BPCO CO2 mmHg Temps a A EtCO2

44 @ Extubation sur table est possible Mais: anesthésie courte-handicap modéréMais: anesthésie courte-handicap Après Chirurgie majeure- Anesthésie longue-handicap sévère Décurarisation pharmacologiqueDécurarisation pharmacologique Monitorage instrumentalMonitorage instrumental Normothermie stricteNormothermie stricte Sédation de principeSédation de principe Analgésie débutéeAnalgésie débutée Commençant par une assistance en fréquenceCommençant par une assistance en fréquence Type VACI (Trigger)Type VACI (Trigger) Sur les cycles assistésSur les cycles assistés _ PAI > 12 cmH20 et Pep >autoPep Puis : épreuve de Pièce en T ou mieuxPuis : épreuve de Pièce en T ou mieux VS + PAI + PepVS + PAI + Pep _ FiO2 titrée sur 94% < SaO2 < 100 % _ PaCO2 limite ? (VM l/min) Sevrage de la V M

45 @ Frisson post-opératoire Réponse à lhypoxie et Réponse à lhypercapnieRéponse à lhypoxie et Réponse à lhypercapnie Frisson et ALRFrisson et ALR _ Réchauffer Administration dO2 titrée sur Examen du mode ventilatoire Signe de fatigue respiratoireSigne de fatigue respiratoire _ GSD et Analgésie VNI > Kinésithérapie SSPI Réduit lincidence des complications pulmonaires

46 @ Morphine systémique PCA (USI-Réa)PCA Morphine axiale (CI) APD et RAAPD et RA _ Dépression respiratoire Anesthésique locaux (APD) Améliore la dysfonction diaphragmatiqueAméliore la dysfonction diaphragmatique Améliore les EFR post-opératoiresAméliore les EFR post-opératoires Reprise du transit et aptitude à la salle plus précoceReprise du transit et aptitude à la salle plus précoce Bloc sensitifBloc sensitif Analgésie post-opératoire

47 @ AG puis ALR pour analgésie post-opératoire Epidural Opioids = Sytemic Opioids Epidural Opioids = Sytemic Opioids Epidural local Anesthetics with Opioids = Sytemic Opioids Epidural local Anesthetics with Opioids = Sytemic Opioids Epidural local Anesthetics > Systemic Opioids Epidural local Anesthetics > Systemic Opioids Diminution des complications pulmonaires Diminution des complications pulmonaires Ballantyne JC, Anesth Analg, 1998 Analgésie post-opératoire

48 Complications pulmonaires (%) n Kiné - Kiné + n Kiné - Kiné + Thoren * Morran * Celli * Hallbook * p < 0,05 Kinésithérapie précoce

49 "Risk Reduction strategies " "Risk Reduction strategies " Préoperative (préparation) Préoperative (préparation) Intraoperative Intraoperative Limit duration of surgery to less than 3 hours Limit duration of surgery to less than 3 hours Consider spinal or epidural anesthesia, if possible, for surgery of patients at high risk of pulmonary complications Consider spinal or epidural anesthesia, if possible, for surgery of patients at high risk of pulmonary complications Regional anesthesia, such as truncular blocks, carries a lower risk than either spinal or general anesthesia Regional anesthesia, such as truncular blocks, carries a lower risk than either spinal or general anesthesia Avoid use of pancuronium Avoid use of pancuronium Use laparoscopic procedures when possible Use laparoscopic procedures when possible Postoperative Postoperative Analgésie Analgésie Mobilisation précoce Mobilisation précoce Kinésithérapie précoce Kinésithérapie précoce Gerald W Smetanan, New England Journal of Medecine, March 1999 Conclusion


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