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Recommandation consensuelle du traitement du patient avec dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique. Dr Serge Lepage cardiologue CHUS.

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1 Recommandation consensuelle du traitement du patient avec dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique. Dr Serge Lepage cardiologue CHUS

2 Dysfonction VG CardiomyopathieF RPost mi Pré-angioplastie primaire Post-angioplastie primaire

3 L insuffisance cardiaque (2) Classification Classes NYHA 2 (New York Heart Association) III : Symptômes pendant des activités moins quordinaires IV : Symptômes au repos A : Avant B : Émergence de l insuffisance cardiaque Étapes de la maladie et (périodes critiques d organisation des services 3 ) I : Aucun symptôme II : Symptômes pendant des activités ordinaires C : Relative autonomie D: Perte sévère d autonomie E: Fin de vie

4 Pronostic de lIC Smith WM. Am J Cardiol 1985;55:3A-8A. NYHA = New York Heart Association Période après inclusion (années) Pas dIC (n = 1728) Classe I NYHA (n = 36) Classe II NYHA (n = 79) Classe III NYHA (n = 62) Classe IV NYHA (n = 59) Survie 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0

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6 Diagnostic clinique Critères de Framingham 1 Majeur DNP ou orthopnée DVC Râles Cardiomégalie Œdème pulmonaire aigu Bruits de galop PVC > 16 cm H 2 O Temps de circulation 25 sec. Reflux hépatojugulaire Mineur Œdème bilatéral des chevilles Toux nocturne Dyspnée à leffort ordinaire Hépatomégalie Épanchement pleural Baisse de la capacité vitale du p/r aux valeurs maximales notées Tachycardie ( 120 battements/min.) Majeur ou mineur Perte pondérale 4,5 kg en 5 jours en réponse au traitement PVC = pression veineuse centrale PVJ = pression veineuse jugulaire DVC = distention des veines du cou DNP = dyspnée nocture paroxystique 1.McKee PA, et al. N Engl J Med 1971;285: symptômes majeurs OU 1 majeur + 2 mineurs = diagnostic

7 Screening studies using LVEF The prevalence in echocardiographic screening studies varies in part with the LVEF used to define LV systolic dysfunction and with age. The normal reference limit for LVEF by echocardiography is 55 percent [8]. The following observations illustrate the reported prevalence of asymptomatic LV systolic dysfunction in relation to LVEF; the mean age in these studies was 50 to 70 years [9]:89 LVEF 54 percent 12.5 percent [10]10 LVEF 50 percent 3.3 to 4.7 percent [11,12]11,12 LVEF 40 percent 0.9 to 2.1 percent [10-13]10-13 LVEF 30 percent 1.4 percent; almost all of these patients with severe LV dysfunction had evidence of coronary heart disease and/or hypertension [14 ]14

8 First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) 13,643 men and women who were followed for 19 years found that the risk factors for HF and their population attributable risk (PAR) were as follows Coronary heart disease relative risk 8.1; overall PAR 62 percent, 68 percent in men and 56 percent in women Cigarette smoking relative risk 1.6, PAR 17 percent Hypertension relative risk 1.4, PAR 10 percent Overweight relative risk 1.3, PAR 8 percentDiabetes relative risk 1.9, PAR 3 percent Valvular heart disease relative risk 1.5, PAR 2 percent; however, valve disease is an increasingly common cause of HF at older ages, with calcific aortic stenosis being the most common disorder requiring surgery

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11 Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population. BACKGROUND: In most previous epidemiological studies on the prevalence of chronic heart failure (CHF) the disorder has been defined on clinical criteria. In a cross-sectional survey of 2000 men and women aged 25-74, randomly sampled from one geographical area, we assessed left-ventricular systolic function by echocardiography. METHODS: 1640 (83%) of those invited took part. They completed a questionnaire on current medication, history, and symptoms of breathlessness. Blood pressure was measured and electrocardiography (ECG) and echocardiography were done. Left-ventricular ejection fraction was measurable in 1467 (89.5%) participants by the biplane Simpson's rate method. FINDINGS: The mean left-ventricular ejection fraction was 47.3%. The prevalence of definite left-ventricular systolic dysfunction (defined as a left-ventricular ejection fraction

12 Echocardiography has been used to diagnose LV dysfunction in community-based studies and clinical trials. However, echocardiography is expensive and serial testing would be required if the initial test is negative. Furthermore, the yield is very low in patients with no risk factors (1 of 444 [0.2 percent] in one report) [15]. Thus, routine screening with echocardiography is not recommended [7].157

13 Copyright ©2010 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Atherton, J. J. J Am Coll Cardiol Img 2010;3: Kaplan-Meier Curves for Survival of Participants From the Framingham Study

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15 Diagnostic dIC Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45.

16 Principes de la pharmacothérapie Les médicaments dont les effets ont été prouvés lors dessais cliniques à grande échelle sont recommandés, car ils ont des doses cibles efficaces reconnues (Classe I, Niveau A) Il faut utiliser les doses issues dessais cliniques à grande échelle ou une dose inférieure correspondant à la dose maximale tolérée (voir tableau de la diapositive suivante) (Classe I, Niveau A) Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45.

17 * Lessai Healing and Early Afterload Reduced Therapy (HEART) a montré que la dose efficace pour atténuer le remodelage du ventricule gauche était de 10 mg od. Non disponible au Canada. Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1): Quelle dose de médicament doit-on utiliser?

18 SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) Enalapril vs placebo in 6,794 patients Ejection fraction < 35% –End points include : Delaying the progression of heart failure –Improving signs and symptoms –Reducing mortality Treatment arm - 2,568 symptomatic class II-III patients most on digitalis and diuretics Prevention arm - 4,226 asymptomatic class I-II patients, most on no concomitant therapy N Engl J Med 1991:325:

19 SOLVD Prevention Trial All Cause Mortality Risk Reduction 8% P=0.30 N Engl J Med 1992;327:685-91

20 SOLVD Prevention Trial Death or Development of CHF Risk Reduction 29% p<0.001 N Engl J Med 1992;327:685-91

21 SOLVD Prevention Trial First Hospitalization for CHF Risk Reduction 36% p<0.001 N Engl J Med 1992;327:685-91

22 SOLVD Prevention Trial N Engl J Med 1992;327:685-91

23 SOLVD Prevention- Enalapril Asymptomatic HF Patients w/ LVD (EF < 35%) (NYHA Class I-II) 32% Fewer First Hospitalizations p<0.001 Number of First Hospitalizations for Heart Failure The SOLVD Investigators, N Engl J Med,

24 SOLVD Prevention Trial Morbidity and Combined Outcomes

25 Par où commencer? Une pharmacothérapie combinée fondée sur des preuves scientifiques est recommandée pour la majorité des patients souffrant dIC (Classe I, Niveau A) Tous les patients souffrant dIC avec une FEVG < 40 % doivent être traités avec un IECA et un bêta- bloquant, sauf dans le cas dune contre-indication particulière (Classe I, Niveau A) Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45.

26 Quand doit-on utiliser des inhibiteurs de lECA? Tous les patients souffrant dIC avec une FEVG < 40 % doivent être traités avec un IECA et un bêta-bloquant, sauf dans le cas dune contre-indication particulière (Classe I, Niveau A) CONSENSUS Trial. N Engl J Med 1987;316: SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: Flather MD et al. Lancet 2000;355: Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1): Ces études constituent le fondement de lutilisation des IECA chez les insuffisants cardiaques avec une FEVG < 40 % ou chez les patients post-IM présentant une FEVG réduite ou une IC.

27 Quand doit-on utiliser des inhibiteurs de lECA? Les inhibiteurs de lECA préviennent la survenue de lIC chez les patients à risque Arnold JMO et al. Circulation 2003;107: SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327: Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45.

28 Hall AS et al. Lancet 1997;349: Swedberg K et al. Eur Heart J 1999;20: Jong P et al. Lancet 2003;361: HOPE/HOPE-TOO Study Investigators. Circulation 2005;112: Des études additionnelles soulignent les avantages prolongés des inhibiteurs des ECA TraitementRamiprilÉnalaprilÉnalaprilRamipril Suivi5-10 ans10 ans12 ans7,2 ans CaractéristiqueIC clinique,IC de classe IVIC, dysfonctionnement Risque CV élevé post-IM(NYHA)du VGsans dysfonctionnement du VG, sans IC RésultatsRRR de mortalitéSurvie généraleSurvie prolongéeRéduction du nombre de 36 %prolongéede 9,4 moisdévénements CV majeurs de 50 % et de nouveaux cas de diabète RésuméImportante réduction deEffets bénéfiquesMeilleure survieAvantages CV et mortalité à long termemaintenus pendantà long terme métaboliques à long avec le traitement IECAau moins 4 ansterme chez les patients post-IMne souffrant ni dinsuffisance cardiaque ni dun dysfonctionnement du VG

29 Jong P et al. Lancet 2003;361: Hall AS et al. Lancet 1997;349: Les avantages à long terme des inhibiteurs dECA sur la mortalité

30 HOPE/HOPE-TOO Study Investigators. Circulation 2005;112: Swedberg K et al. Eur Heart J 1999;20:136-9.

31 Quand utiliser les bêta-bloquants? Chez tous les patients souffrant dIC avec une FEVG 40 % (utiliser des bêta- bloquants ayant fait lobjet de preuves scientifiques) (Classe I, Niveau A) Chez tous les patients stabilisés présentant des symptômes de classe IV NYHA (Classe I, Niveau C) MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353: CIBIS II Investigators Lancet 1999;353:9-13. Packer M et al. Circulation 2002;106: Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45.

32 Stratégies de traitement de lIC IECA/(ARA) Ajustement des BB Spironolactone Digoxine/Dérivés nitrés Aucun sel ajouté 2 gm Na Suivi clinique de lIC Programme de style de vie personnalisé CRT (LBBB), CPAP AsymptomatiqueLégère/Mod.GraveRéfractaire Risque de mort subit AICD

33 Treatment Approach for the Patient with Heart Failure Stage A At high risk, no structural disease Stage B Structural heart disease, asymptomatic Stage D Refractory HF requiring specialized interventions Therapy Treat Hypertension Treat lipid disorders Encourage regular exercise Discourage alcohol intake ACE inhibition Therapy All measures under stage A ACE inhibitors in appropriate patients Beta-blockers in appropriate patients Therapy All measures under stage A Drugs: Diuretics ACE inhibitors Beta-blockers Digitalis Dietary salt restriction Therapy All measures under stages A,B, and C Mechanical assist devices Heart transplantation Continuous (not intermittent) IV inotropic infusions for palliation Hospice care Stage C Structural heart disease with prior/current symptoms of HF Hunt, SA et al. ACC/AHA Guidelines CHF, 2001.

34 Treatment Approach for the Patient with Heart Failure Stage A At high risk, no structural disease Stage B Structural heart disease, asymptomatic Therapy Treat Hypertension Treat lipid disorders Encourage regular exercise Discourage alcohol intake ACE inhibition Therapy All measures under stage A ACE inhibitors in appropriate patients Beta-blockers in appropriate patients Hunt, SA et al. ACC/AHA Guidelines CHF, 2001.

35 Treatment Overview Jessup and Brozena. Heart Failure; N Engl Med. 2003;348:

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37 Mortality Trials in Systolic Heart Failure: ACE inhibitors CONSENSUS-II V-HeFT-II SOLVD-T SOLVD-P SAVE AIRE TRACE ATLAS -Blockers MDC U.S. Carvedilol ANZ Carvedilol MERIT-HF CIBIS-II BEST COPERNICUS CAPRICORN Aldosterone antagonists RALES EPHESUS ARBs ELITE-II Val-HeFT OPTIMAAL CHARM VALIANT Inotropic agents PROMISE VEST DIG OPTIME-II Vasodilators V-HeFT FIRST PRAISE-I/-II ACE/NEP Inhibitors OVERTURE Cytokine antagonists RENAISSANCE RECOVER Endothelin antagonists ENABLE-2 Positive Borderline/Neutral Negative Sympatholytic agents MOXCON Slide courtesy of G. Francis

38 Traitement de linsuffisance cardiaque Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45.

39 ACE inhibition, angiotensin receptor blockade and aldosterone antagonism Recommendations Consensus conference recommendations on heart failure 2006 ACE inhibitors should be used in all patients as soon as safely possible after acute myocardial infarction, and should be continued indefinitely if LVEF is less than 40% or if AHF complicated the myocardial infarction (class I, level A). Can J Cardiol Vol 22 No 1 January 2006

40 ACE inhibitors should be used in all asymptomatic patients with an LVEF less than 35% (class I, level A). ACE inhibitors should be used in all patients with symptoms of heart failure and an LVEF less than 40% (class I, level A). ACE inhibition, angiotensin receptor blockade and aldosterone antagonism Consensus conference recommendations on heart failure 2006

41 Beta-adrenoceptor blockade Recommendations All heart failure patients with an LVEF equal to or less than 40% should receive a beta-blocker proven to be beneficial in large-scale clinical trials (class I, level A). Consensus conference recommendations on heart failure 2006 Practical tips Patients in NYHA class I or II can be safely initiated and titrated with a beta-blocker by nonspecialist physicians. New York Heart Association functional classification Class Definition I No symptoms

42 Potential to Prevent HF Hospitalizations 17% Other 19% Failure to Seek Care 16% Inappropriate Rx Rx Noncompliance 24% Diet Noncompliance 24%


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