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Particularités de lInsuffisance Cardiaque du Sujet Agé Jeudi 30 janvier 2014 Dr Marie FERTIN Hôpital Cardiologique CHRU de Lille.

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1 Particularités de lInsuffisance Cardiaque du Sujet Agé Jeudi 30 janvier 2014 Dr Marie FERTIN Hôpital Cardiologique CHRU de Lille

2 Epidémiologie : Framingham Heart Study Ho K., et al. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A IncidencePrévalence

3 Pronostic Registre SOLVD 6273 patients6273 patients Age: 62.2±12 ansAge: 62.2±12 ans > 60 ans: 59%> 60 ans: 59% Mortalité 1 an: 18%Mortalité 1 an: 18% Bourassa: JACC 1993; 22: 14A

4 Qualité de vie et ICC du sujet âg é Jenkinson et al., Age & Ageing, 1997

5 Particularités du sujet âgé Différentes formes dinsuffisance cardiaque Diagnostic difficile Co-morbidités Poly-médication Pas détude spécifique –Exclusion des études –Sur pts > 65 ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient éligibles pour SOLVD, MERIT-HF et RALES Compliance au traitement

6 Effets du vieillissement sur lappareil cardiovasculaire Augmentation de la masse ventriculaire et apparition dune hypertrophie pariétale du fait de laugmentation de la post- charge Diminution du remplissage cardiaque Peu de modifications de la FEVG au repos mais baisse à leffort avec augmentation des pressions de remplissage Baisse de la compliance artérielle (augmentation du collagène vasculaire, de la rigidité, des résistances artérielles)

7 Insuffisance cardiaque Syndrome clinique Syndrome clinique Symptômes: Symptômes: – Dyspnée deffort, de repos, orthopnée – Oedèmes Radiographie thoracique, éventuellement Radiographie thoracique, éventuellement Evolution thérapeutique: diurétiques Evolution thérapeutique: diurétiques

8 Symptômes Peu spécifiques Peu spécifiques Typiques ou Typiques ou Atypiques: Atypiques: – Asthénie, anorexie Asymptomatique Asymptomatique Flash OAP Flash OAP

9 Co-morbidités 116 patients avec ICC 116 patients avec ICC Age: 86 ans (65-98 ans) Age: 86 ans (65-98 ans) Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91 a Patients with insomnia, depression, anxiety or agitation.

10 Alzheimer, démence 36% Alzheimer, démence 36% Diabète 23% Diabète 23% Anémie 20% Anémie 20% BPCO 19% BPCO 19% Dépression 17% Dépression 17% Cancer 9% Cancer 9% Parkinson 4% Parkinson 4% Néphropathie 1% Néphropathie 1% Gambassi: Am Heart J 2000;139:85 Nombre de pathologies par patient 1 à 3 27% 1 à 3 27% 4 à 5 41% 4 à 5 41% > 5 32% > 5 32% N = patients de 84.9±8 ans Co-morbidités

11 Poly-médication Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91 90% 4 médicaments (médiane = 6 [0-14])

12 Type dinsuffisance cardiaque Baisse du débit cardiaque: Défaut d'éjection – Insuffisance cardiaque systolique vDiminution de la FE vDilatation du VG vIschémique, hypertensive, dilatée primitive Défaut de remplissage –Insuffisance cardiaque diastolique vFE sub-normale vVG sub-normal

13 Définitions dICC Insuffisance cardiaque: définition clinique Insuffisance cardiaque: définition clinique ICC systolique ICC systolique –FEVG 45% ICC à fraction déjection préservée (FEP) ICC à fraction déjection préservée (FEP) –FEVG 50 ± 5%

14 Incidence-Prévalence de lICC FEP Inconnues, entre 13 et 74% – Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé) Vasan, JACC 1995; Kitzman, Am J Cardiol 2001 Cardiovascular Health Study Cardiovascular Health Study 4842 personnes de 66 à 103 ans 4842 personnes de 66 à 103 ans Prévalence de lICC: 8.8% Prévalence de lICC: 8.8% Augmente avec lâge (chez la F 85 ans 14%) Augmente avec lâge (chez la F 85 ans 14%) Incidence: 19.3/1000 pts/an Incidence: 19.3/1000 pts/an FEVG

15 ICFEP Définition Paulus: EHJ 2007; 28:

16 Physiopathologie Dysfonction OG Fibrose Hypertrophie myocardique Rigidité vasculaire IM fonctionnelle Dysfonction diastolique Dysfonction systolique Asynchronisme mécanique Réserve chronotrope Couplage VA ICFEP COMORBIDITES Inflammation Dysfonction END NO, GMPc, PKG Collagène, titine

17 Physiopathologie Paulus: J Am Coll Cardiol 2013;62:263–71

18 Physiopathologie

19 ICFEP Existe-t-il une (des) étiologie(s) responsable(s) dune ICFEP ?

20 Etiologies des IC FEVG préservée Cardiopathie sous jacente Cardiopathie sous jacente –Ischémique –Post-hypertensive –Valvulaire –Rythmique: FA –Idiopathique Facteurs favorisants Facteurs favorisants –Age –Insuffisance rénale –Diabète –Obésité Facteurs précipitants Facteurs précipitants –Infection –Elévation tensionnelle –FA –Régime –Ischémie Cardiopathie rare restrictive Cardiopathie rare restrictive –Idiopathique / Familiale –Hémochromatose –Amylose –Fibrose endomyocardique –Sarcoïdose

21 Distinction IC FEP/Systolique

22 Seul moyen pour différencier lICC systolique de lICC FEP: – Echographie cardiaque Difficulté pour réaliser lexamen Fondamental pour la prise en charge thérapeutique Distinction IC FEP/Systolique

23 BNP peu utile pour différencier lICC systolique de lICC FEP BNP peu utile pour différencier lICC systolique de lICC FEP Distinction IC FEP/Systolique Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010

24 Traitement de lICC systolique

25 Objectifs du traitement Amélioration de la qualité de vie Amélioration de la qualité de vie Réduction des symptômes Réduction des symptômes Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Réduction de la mortalité Réduction de la mortalité Ralentissement de la progression de la maladie Ralentissement de la progression de la maladie

26 Evaluation globale du sujet âgé Dépistage des autres pathologies Dépistage des autres pathologies Evaluation cognitive des patients (MMS) Evaluation cognitive des patients (MMS) Evaluation de lautonomie Evaluation de lautonomie Evaluation de létat nutritionnel Evaluation de létat nutritionnel Evaluation sociale Evaluation sociale

27 Doses adaptées Variations des volumes de distribution Variations des volumes de distribution – Modification du rapport masse maigre / masse grasse – Diminution de leau totale Hypoalbuminémie Hypoalbuminémie Fonction rénale: clairance de la créatininémie Fonction rénale: clairance de la créatininémie Fonction hépatique: Fonction hépatique: – Elimination – Interactions médicamenteuses

28 Traitement du sujet âgé Effetssecondaires Amélioration de la qualité de vie BénéficesRisques Co-morbiditésPoly-pharmacie Réduction de la MorbiditéMortalité

29 Compliance au traitement Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans) Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans) 1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi 1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi 19% n'ont pas de renouvellement 19% n'ont pas de renouvellement 10% des patients ont une thérapeutique adéquate pendant l'année de suivi 10% des patients ont une thérapeutique adéquate pendant l'année de suivi Monane: Arch Int Med 1994

30 Traitement Diurétiques de lanse Diurétiques de lanse IEC mortalité IEC mortalité CONSENSUS (enalapril)CONSENSUS (enalapril) SOLVD TreatmentSOLVD Treatment <10% sous BB ds études<10% sous BB ds études Béta-bloquants mortalité Béta-bloquants mortalité CIBIS II (bisoprolol)CIBIS II (bisoprolol) COPERNICUS (carvedilol)COPERNICUS (carvedilol) MERIT HF metoprolol)MERIT HF metoprolol) >90% sous IEC ou ARAII>90% sous IEC ou ARAII Antialdostérones Antialdostérones RALES (spironolactone)RALES (spironolactone) EMPHASIS (éplérénone)EMPHASIS (éplérénone) Ivabradine (SHIFT) Ivabradine (SHIFT)

31 Diurétiques de lanse Pas de preuve Pas de preuve Doses minimales: risque de déshydratation: Doses minimales: risque de déshydratation: Surveillance du poids Surveillance du poids Attention à larrêt des diurétiques Attention à larrêt des diurétiques Etude en double aveugle chez 202 patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec ICC Etude en double aveugle chez 202 patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec ICC Suivi de 6 mois Suivi de 6 mois Elévation tensionnelle (+13.5 mmHg Elévation tensionnelle (+13.5 mmHg Walma: Br Med J 1997;315:464 Attention aux effets secondaires: Hypovolémie Hyponatrémie Dyskaliémie

32 DIG 7788 patients 63 ans FEVG < 45% (28%) Ischémique: 70% Diu + IEC (pas de BB) Suivi: 3.1 ans Mortalité identique: 34.8 vs 35.1 % Diminution de 28% des hospitalisations pour ICC (26.8 vs 34.7%, p = 0.001) DIG: N Engl J Med: %

33 Digoxine aujourdhui En quatrième intention en cas de symptômes persistants En quatrième intention en cas de symptômes persistants Attention: Attention: – aux accidents coronariens – aux troubles du rythme ventriculaire Doses: Doses: – minimales tous les jours

34 Rathore: JAMA 2003;289:871 Digoxinémie et mortalité

35 Ivabradine

36 Défibrillateur et resynchronisation DAI prévention primaire –FEVG 35% –Sous traitement médical optimal –NYHA II - III –Survie > 1an (CI NYHA IV) CRT –FEVG 35% –Sous traitement médical optimal –NYHA III QRS 120 ms, BBG, FEVG 35% –NYHA II QRS 130 ms, BBG, FEVG 30%

37 Résumé: Traitement de lICC systolique Régime sans sel et activités physiques Régime sans sel et activités physiques Doses minimales de diurétiques Doses minimales de diurétiques Doses maximales dIEC Doses maximales dIEC Doses maximales de bêta-bloquants Doses maximales de bêta-bloquants Antagoniste MR: attention à la kaliémie et à la fonction rénale Antagoniste MR: attention à la kaliémie et à la fonction rénale Ivabradine Ivabradine

38 ESC Guidelines 2012

39

40 Traitement de lICC FEP

41 Pronostic Owan, N Engl J Med 2006; Bathia, N Engl J Med % 26% 2 ans dinclusion 2802 patients sur 9945 patients p=ns

42 Owan: N Engl J Med 2006 Pronostic

43 ICFEP: La Saga des Traitements PEP-CHF I-PRESERVE DIGCHARM-Preserved Pd G

44 ICC FEP Aucune étude !!! Aucune étude !!! – Jusquen 2003 –Etude CHARM preserved (candesartan) –Etude I-PRESERVE (irbesartan) –Etude PEP-CHF (perindopril) –Etudes négatives sur le critère primaire –Etude SENIORS (nébivolol)

45 SENIORS 2128 pts, >70 ans, IC clin ou FEVG < 35% Age: 76±4.7 ans, femme: 37% ischémique: 68% NYHA III-IV: 23% FEVG > 35%: 35% IEC: 82%, ARAII: 6.5%, Diur: 85%, Spiro: 27%, Digo: 38%, Ica: 11% Nebivolol: 7.7±3.6 mg/j Mortalité totale + Hospitalisation CV Mortalité totale + Hospitalisation CV RR = 0.86 [ ] RR = 0.86 [ ] Flather: Eur Heart J 2005

46 Habituellement: Habituellement: – Traitement "étiologique" Contrôle TA Contrôle TA Contrôle de l'ischémie Contrôle de l'ischémie Rythme sinusal - contrôle de cadence ventriculaire si FA Rythme sinusal - contrôle de cadence ventriculaire si FA – Régime - Règles hygiéno-diététiques – Diurétiques pour la congestion Attention à la déshydratation Attention à la déshydratation Traitement

47 ICFEP: Traitement Recommandations européennes (1) –1/4 de pages sur 61 pages –5 références sur 270 Habituellement: Habituellement: – Traitement « étiologique » – Traitement « étiologique » Contrôler la TA, lischémieContrôler la TA, lischémie Corriger les valvulopathiesCorriger les valvulopathies – Rythme sinusal – Fréquence cardiaque – Régime - Règles hygiéno-diététiques – Diurétiques pour la congestion Attention à la déshydratation Attention à la déshydratation – Bétabloquants ? – Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ? – Inhibiteurs calciques ? Pd G (1) ESC Guidelines EHJ 2012

48 Jondeau: 13;215 Jondeau: Arch Mal Coeur Vaiss. 2013;215 Approche thérapeutique plus personnalisée que standardisée

49 Conclusions Diagnostic difficile Diagnostic difficile Echocardiographie Echocardiographie Traitement: Traitement: – Fdr, Régime, Activité – Systolique: IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques – Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? – Intérêt des réseaux

50 Recommandations Arch Mal Cœur 2004; 97: 803

51 Cas Clinique N°1 Bisoprolol

52 Cas Clinique N°1

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57 Cas Clinique N°2 Bisoprolol

58 Cas Clinique N°2 Bisoprolol

59 Cas Clinique N°2

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