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Prévention et réparation de la déchirure périnéale Pierre Blanchet Hôpital Saint-François dAssise Pierre Blanchet Hôpital Saint-François dAssise 20 novembre.

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1 Prévention et réparation de la déchirure périnéale Pierre Blanchet Hôpital Saint-François dAssise Pierre Blanchet Hôpital Saint-François dAssise 20 novembre 2009

2 Cette présentation peut aussi servir dauto-enseignement en permettant de revenir sur les animations précédentes au moyen des flèches de votre ordinateur. Note

3 Incidence de 3 e et 4 e degré 4 e degré3 e degré HSS

4 Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 1855 « The complete protection of the perineum has undoubtedly remain a weak spot in our art. »

5 OBJECTIFS Revoir lanatomie Savoir distinguer Savoir réparer Savoir prévenir Revoir lanatomie Savoir distinguer Savoir réparer Savoir prévenir

6 Anatomie du plancher pelvien Sphincter externe Transverse du périnée superficiel et profond Bulbocaverneux Corps périnéal (noyau fibreux) Releveur anal Puborectal et pubococcygien

7 Lacérations vulvo-périnéales Présentes chez 70% des accouchées 20% restent avec dyspareunie à long terme On remarque quil y a trois plans à réparer (muqueuse vaginale, muscle et peau) Noter aussi les déchirures latérales invisibles Présentes chez 70% des accouchées 20% restent avec dyspareunie à long terme On remarque quil y a trois plans à réparer (muqueuse vaginale, muscle et peau) Noter aussi les déchirures latérales invisibles

8 1 er degré 2 ième degré 3 ième et 4 ième degré Classification

9 Classification 1 er degré muqueuse vaginale peau du périnée pas de muscle

10 Classification 2 ième degré muscles superficiels du périnée (transverse) la capsule intacte du sphincter est souvent visible

11 Épisiotomie? Quand vous faites une épisio, vous provoquez demblée un 2ième degré

12 Technique 2 ième degré muqueuse vaginale peau du périnée muscle

13 Avec du Chromic2-0 ou du PGA 2-0, … Technique 2 ième degré

14 … débuter au bout de la lacéra- tion… Technique 2 ième degré

15 … afin dattraper le vaisseau du coin

16 Technique 2 ième degré

17

18 Pratiquer un surjet croisé Technique 2 ième degré

19 Pratiquer un surjet croisé hémostatique Technique 2 ième degré

20 Continuer sur la muqueuse vaginale …

21 Technique 2 ième degré

22

23 … jusquà lhymen … Technique 2 ième degré

24 … passer ensuite en sous-muqueux Technique 2 ième degré

25 … sans toucher au vestibule. Technique 2 ième degré

26 Ensuite, de la profondeur vers la peau…

27 Technique 2 ième degré …prendre le plan musculaire

28 Technique 2 ième degré … et serrer.

29 Technique 2 ième degré

30 Descendre ensuite…

31 Technique 2 ième degré … vers la pointe de la déchirure.

32 Technique 2 ième degré

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42 Technique 2 ième degré « profond » Si la lacération est profonde, …

43 Technique 2 ième degré … fermer le plan musculaire profond …

44 Technique 2 ième degré … en 2-3 points séparés.

45 Technique 2 ième degré … en 2-3 points séparés.

46 Technique 2 ième degré Continuer avec le plan musculaire superficiel…

47 … en surjet simple Technique 2 ième degré

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52 Revenir sur la peau en sous- cuticulaire. Technique 2 ième degré

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58 Réparation: Chromic ou PGA? Méta-analyse: de 74 à 90 8 études classe B (3 des 4 critères) -Attribution au traitement cachée (enveloppe opaque) -méthode de randomisation (tables aléatoires) -documentation adéquate des exclusions (intention to treat analysis) -évaluation de l outcome à laveugle révisées par 2 auteurs Méta-analyse: de 74 à 90 8 études classe B (3 des 4 critères) -Attribution au traitement cachée (enveloppe opaque) -méthode de randomisation (tables aléatoires) -documentation adéquate des exclusions (intention to treat analysis) -évaluation de l outcome à laveugle révisées par 2 auteurs Kettle C, Johanson RB, Librairie Cochrane. Issue 3, 2001

59 Douleur précoce: - avec PGA RR=0,62 (0,54-0,71) Utilisation danalgésiques - avec PGA RR=0,63 (0,52-0,77) Déhiscence de la plaie - avec PGA RR=0,45 (0,29-0,70) Douleur précoce: - avec PGA RR=0,62 (0,54-0,71) Utilisation danalgésiques - avec PGA RR=0,63 (0,52-0,77) Déhiscence de la plaie - avec PGA RR=0,45 (0,29-0,70) Réparation: Chromic ou PGA? Librairie Cochrane. Issue 3, 2001

60 Nécessité de resuturer à 7 jours -5 cas dans 2 études tous dans chromic Douleur tardive ad 3 mois post-partum -n.s.: 1 seule étude Dyspareunie 3 mois post-partum -n.s.: 2 études Retrait des fils ad 3 mois post-partum - avec PGA RR=2,01 (1,56-2,58) Nécessité de resuturer à 7 jours -5 cas dans 2 études tous dans chromic Douleur tardive ad 3 mois post-partum -n.s.: 1 seule étude Dyspareunie 3 mois post-partum -n.s.: 2 études Retrait des fils ad 3 mois post-partum - avec PGA RR=2,01 (1,56-2,58) Réparation: Chromic ou PGA? Librairie Cochrane. Issue 3, 2001

61 On recommande Vicryl rapide ou Dexon (polyglycolic acid ou polyglactin) On recommande Vicryl rapide ou Dexon (polyglycolic acid ou polyglactin) Conclusion Réparation: Chromic ou PGA? Librairie Cochrane. Issue 3, 2001

62 Pas dévidence Antibiotiques Bains de siège Émollients pour les selles Antibiotiques Bains de siège Émollients pour les selles Librairie Cochrane. Issue 3, 2001

63 7 études randomisées sur la douleur 3822 femmes Points séparés RR=1 Sutures continuesRR=0,70 (0,64-0,76) Si toutes les couches sont en continuRR=0,65 (0, ) 7 études randomisées sur la douleur 3822 femmes Points séparés RR=1 Sutures continuesRR=0,70 (0,64-0,76) Si toutes les couches sont en continuRR=0,65 (0, ) Surjet plutôt que pts séparés? Kettle C, Librairie Cochrane. Issue 3, 2007

64 Technique déchirure compliquée

65 Commencer par la déchirure qui saigne

66 Technique déchirure compliquée

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70 Terminer la première déchirure Technique déchirure compliquée

71 Terminer la première déchirure Technique déchirure compliquée

72 Continuer comme un 2 ième degré Technique déchirure compliquée

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80 Déchirure petite lèvre Si elle est superficielle …

81 … prendre du chromic ou PGA 3-0 … Déchirure petite lèvre

82 …faire un ou plusieurs points simples … Déchirure petite lèvre

83 …faire un ou plusieurs points simples … Déchirure petite lèvre

84 … ou en X si ça saigne… Déchirure petite lèvre

85 Si la déchirure est totale … Déchirure petite lèvre

86 … un point simple est placé à lextrémité de la déchirure Déchirure petite lèvre

87 … un point simple est placé à lextrémité de la déchirure Déchirure petite lèvre

88 … un point simple est placé à lextrémité de la déchirure Déchirure petite lèvre

89 … un point simple est placé à lextrémité de la déchirure Déchirure petite lèvre

90 Puis on rapproche la peau du côté interne … Déchirure petite lèvre

91 … par des petits points séparés Déchirure petite lèvre

92 … par des petits points séparés

93 Déchirure petite lèvre On termine par le côté externe.

94 Classification 3 ième degré sphincter anal externe déchirure partielle ou complète la muqueuse rectale est intacte

95 Pré-requis Technique 3 ième degré

96 Technique 3 ième degré (pré-requis)

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98 Pré-requis Avoir un excellent éclairage Pré-requis Avoir un excellent éclairage Technique 3 ième degré

99 Technique 3 ième degré (pré-requis)

100 Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite Technique 3 ième degré

101 Technique 3 ième degré (pré-requis)

102 Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite Pratiquer une bonne anesthésie locale Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite Pratiquer une bonne anesthésie locale Technique 3 ième degré

103 Technique 3 ième degré (pré-requis) Utiliser 10 cc de xylocaïne 1% sans épi Infiltrer sous cuticulaire en longeant le bord de la plaie

104 Technique 3 ième degré (pré-requis) … et en retirant laiguille

105 Technique 3 ième degré Faire un point en x en débutant par la gaine du sphincter … … en profondeur dabord …

106 Technique 3 ième degré … en profondeur dabord … … puis en superficiel de lautre côté…

107 Technique 3 ième degré … puis en superficiel de lautre côté…

108 Technique 3 ième degré … reprendre en superficiel …

109 Technique 3 ième degré … et retourner en profondeur de lautre côté…

110 Technique 3 ième degré

111

112 Classification 3 ième degré sphincter anal externe déchirure partielle ou complète 4 ième degré muqueuse rectale sphincter anal interne

113 Avant de passer à la réparation du 4ième degré, révisons lanatomie du sphincter à la lumière de létude de Delancey À laide de cadavres congelés, il a étudié les dimensions et les positions respectives du sphincter anal externe et interne Avant de passer à la réparation du 4ième degré, révisons lanatomie du sphincter à la lumière de létude de Delancey À laide de cadavres congelés, il a étudié les dimensions et les positions respectives du sphincter anal externe et interne Technique 4 ième degré

114 Sphincter interne et externe

115 Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924 Vagin Rectum

116 Sphincter externe 2 cm (20,7 mm) muscle strié squeeze tone participation dans tonus au repos : 10-20% 2 cm (20,7 mm) muscle strié squeeze tone participation dans tonus au repos : 10-20% Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924 Vagin Rectum

117 Sphincter interne 3 cm (29,2 mm) épaississement caudal de la musculeuse circulaire colique muscle lisse participation dans tonus au repos : 80-90% 3 cm (29,2 mm) épaississement caudal de la musculeuse circulaire colique muscle lisse participation dans tonus au repos : 80-90% Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924

118 Sphincter interne Sphincter externe Technique 4 ième degré

119 Prendre dabord la sous- muqueuse rectale au début de la déchirure …

120 Technique 4 ième degré … on prend alors automatiquement le sphincter interne

121 Technique 4 ième degré Faire des points séparés avec du fil 3-0

122 Technique 4 ième degré Pour ne pas perdre de vue le premier point, il faut le faire tenir par un aide

123 Technique 4 ième degré On poursuit en points séparés sur la sous- muqueuse rectale

124 Technique 4 ième degré On garde encore le premier point pour tout le premier plan

125 Technique 4 ième degré

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131 Le premier point du 2e plan enfouit le premier plan et solidifie le sphincter interne

132 Technique 4 ième degré On peut alors couper le fil du plan profond

133 Technique 4 ième degré Continuer au 3-0 pour enfouir complètement le premier plan

134 Technique 4 ième degré

135

136 On termine ensuite comme un troisième degré

137 Réparation du sphincter externe méthode Bout à bout -traditionnelle % de dérangement du sphincter ext et/ou d incontinence Chevauchement (overlap) -fréquente dans chirurgie dincontinence anale décalée de laccouchement -80% de cure de lincontinence Bout à bout -traditionnelle % de dérangement du sphincter ext et/ou d incontinence Chevauchement (overlap) -fréquente dans chirurgie dincontinence anale décalée de laccouchement -80% de cure de lincontinence

138 Réparation du sphincter externe méthode Bout à bout Chevauchement S. ext. S. int.

139 Étude cas-contrôle n=30 -meilleur succès avec chevauchement -incontinence anale dans 7% vs 43% Essai randomisén=112 -aucune différence dans le % de succès Mêmes conclusions en 2006 Étude cas-contrôle n=30 -meilleur succès avec chevauchement -incontinence anale dans 7% vs 43% Essai randomisén=112 -aucune différence dans le % de succès Mêmes conclusions en 2006 Réparation du sphincter externe méthode Sultan, BJ Obstet Gynaecol. 1999;106:318 Fitzpatrick, Am J Ob Gyn. 2000;183:1220 Fernando RJ, Cochrane 2006, Issue 3

140 Sommaire de la réparation du 4 ième degré Sous-muqueuse rectale -1 er plan (3-0 ou 4-0 pts séparés) -2 e plan (3 ou 4-0 pts séparés enfouissants) Sphincter anal externe (2-0) Sous-muqueuse rectale -1 er plan (3-0 ou 4-0 pts séparés) -2 e plan (3 ou 4-0 pts séparés enfouissants) Sphincter anal externe (2-0) 2 ième degré (2-0) Plan musculaire profond Muqueuse vaginale Plan musculaire superficiel Peau

141 Morbidité des trauma anaux Infection (abcès incl.): 0,5 - 4% Déhiscence: 2 -10% Fistule rectovaginale: 0,3 - 3% Incontinence anale (gaz) -augmente avec le temps: 17% à 3 mois 42% à 2-4 ans -seulement 38% des femmes consultent Infection (abcès incl.): 0,5 - 4% Déhiscence: 2 -10% Fistule rectovaginale: 0,3 - 3% Incontinence anale (gaz) -augmente avec le temps: 17% à 3 mois 42% à 2-4 ans -seulement 38% des femmes consultent Venkatesh, Dis Colon Rectum,1989;32:1039. Homsi,Obstet Gynecol Survey,1994;49:803. Goldaber, Am J Obstet Gynecol,1993;168:489. Tezschner, Br J Obstet Gynecol,1996;103:1034

142 Comment prévenir les déchirures Éviter ou promouvoir lépisiotomie? Éviter laccouchement instrumental? Massage périnéal -Pendant laccouchement? -Avant laccouchement? Protéger le périnée Éviter ou promouvoir lépisiotomie? Éviter laccouchement instrumental? Massage périnéal -Pendant laccouchement? -Avant laccouchement? Protéger le périnée

143 Utilisation restreinte vs libérale de lépisiotomie 8 études randomisées (n = 5541 ptes) 28,4% vs 75,15% ont eu épisio Moins de trauma postérieurs RR = 0.67 (0,49-0,91) Moins de sutures périnéales RR = 0,71 (0,61-0,81) Moins de problèmes de guérison au jour 7 RR = 0,69 (0,56-0,85) Moins de 3ième et 4ième degré RR = 0,78 (0,52-1,17) 8 études randomisées (n = 5541 ptes) 28,4% vs 75,15% ont eu épisio Moins de trauma postérieurs RR = 0.67 (0,49-0,91) Moins de sutures périnéales RR = 0,71 (0,61-0,81) Moins de problèmes de guérison au jour 7 RR = 0,69 (0,56-0,85) Moins de 3ième et 4ième degré RR = 0,78 (0,52-1,17) Carroli G, Cochrane 2008

144 Plus de trauma antérieurs RR = 1,84 (1,61-2,10) La conclusion est CLAIRE : Lévidence supporte lutilisation restreinte de lépisiotomie Médio-latérale vs médiane ??? Pas de réponse dans Cochrane Plus de trauma antérieurs RR = 1,84 (1,61-2,10) La conclusion est CLAIRE : Lévidence supporte lutilisation restreinte de lépisiotomie Médio-latérale vs médiane ??? Pas de réponse dans Cochrane Utilisation restreinte vs libérale de lépisiotomie Caroli: Librairie Cochrane. Issue 4,2000

145 Moyens de diminuer les accouchements instrumentaux Accompagnement en travail Syntocinon au 2 ième stade Position verticale pH (ou SaO 2 ?) si décélérations du CF? Diminuer lépidurale en fin de 2 ième stade? Non ( Torvaldsen S, Cochrane Database 2007) Approche plus libérale de la longueur du 2 ième stade? Pression abdominale? Late pushing? Accompagnement en travail Syntocinon au 2 ième stade Position verticale pH (ou SaO 2 ?) si décélérations du CF? Diminuer lépidurale en fin de 2 ième stade? Non ( Torvaldsen S, Cochrane Database 2007) Approche plus libérale de la longueur du 2 ième stade? Pression abdominale? Late pushing?

146 Accouchement instrumental Comparaison des ventouses et forceps 10 études classées D Analysées de façon indépendante par les deux auteurs Issues -État fœtal -Atteinte périnéale -Perception maternelle de la douleur Comparaison des ventouses et forceps 10 études classées D Analysées de façon indépendante par les deux auteurs Issues -État fœtal -Atteinte périnéale -Perception maternelle de la douleur Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999

147 traumatisme maternel sévère RR 0,41 (0,33-0,50) anest générale ou régionale douleur pendant accouchement douleur 24 hres après accouchement % césarienne Apgar 1 min Apgar 5 min: tendance à céphalhématomes hémorragie rétinienne Mère moins inquiète du bébé % césarienne Apgar 1 min Apgar 5 min: tendance à céphalhématomes hémorragie rétinienne Mère moins inquiète du bébé Ventouse Forceps Résultats Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999

148 Late pushing Delayed pushing (2 hres)=936 G1 Early pushing=926 G1 Acc difficiles RR=0,79 (0,66-0,95) acc spontanés RR=1.09 (1,00-1,18) Mais pH cordon <7,15 RR=2.45 ( ) Index de morbidité néonatale Donc moyen de acc difficile chez primi Delayed pushing (2 hres)=936 G1 Early pushing=926 G1 Acc difficiles RR=0,79 (0,66-0,95) acc spontanés RR=1.09 (1,00-1,18) Mais pH cordon <7,15 RR=2.45 ( ) Index de morbidité néonatale Donc moyen de acc difficile chez primi Fraser W, Marcoux S, et al., Am J Obstet Gynecol 2000;182:

149 Massage du périnée pendant laccouchement 1340 ptes primi ou multi Essai randomisé fait par sages-femmes dans 5 centres australiens Massage + étirement du périnée à 2 doigts avec lubrifiant hydrosoluble à chaque contraction pendant le second stade 1340 ptes primi ou multi Essai randomisé fait par sages-femmes dans 5 centres australiens Massage + étirement du périnée à 2 doigts avec lubrifiant hydrosoluble à chaque contraction pendant le second stade Stamp G, BMJ 2001; 322:

150 Massage du périnée pendant laccouchement % périnée intact % 1 er 2 e 3 e et 4 e degré douleur à 3 et 10 jours post-partum douleur,dyspareunie, reprise des relations à 3 mois post-partum incontinence et urgence urinaire ou rectale % périnée intact % 1 er 2 e 3 e et 4 e degré douleur à 3 et 10 jours post-partum douleur,dyspareunie, reprise des relations à 3 mois post-partum incontinence et urgence urinaire ou rectale Stamp G, BMJ 2001; 322: Aucune différence Résultats

151 Massage du périnée pendant la grossesse 1034 P0 (jamais accouchées par voie basse) 493 P>0 (déjà accouchées par voie basse) Essai randomisé fait dans 5 centres québécois Massage du périnée à 1-2 doigts avec huile damande douce pendant 10 min Quotidiennement à partir de semaines Utilisation restreinte de lépisiotomie 1034 P0 (jamais accouchées par voie basse) 493 P>0 (déjà accouchées par voie basse) Essai randomisé fait dans 5 centres québécois Massage du périnée à 1-2 doigts avec huile damande douce pendant 10 min Quotidiennement à partir de semaines Utilisation restreinte de lépisiotomie Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:

152 Massage du périnée pendant la grossesse 1 er degré 60 (14,6%) 77 (18,5%) 2 e degré 97 (23,6%) 96 (23%) Épisiotomie111 (27%)129 (30,9%) 3 e, 4 e degré 43 (10,4%) 52 (12,5%) Suture non périnéale131 (31,9%)137 (32,9%) Périnée intact 100 (24%) 63 (15%) 1 er degré 60 (14,6%) 77 (18,5%) 2 e degré 97 (23,6%) 96 (23%) Épisiotomie111 (27%)129 (30,9%) 3 e, 4 e degré 43 (10,4%) 52 (12,5%) Suture non périnéale131 (31,9%)137 (32,9%) Périnée intact 100 (24%) 63 (15%) Résultats P0 Massage n=411 Contrôle n=417 p=.01 n.s. Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:

153 Massage du périnée pendant la grossesse 1 er degré 54 (23,0%) 54 (22,4%) 2 e degré 63 (26,8%) 66 (27,4%) Épisiotomie 35 (14,9%) 41 (17,0%) 3 e, 4 e degré 1 ( 0,4%) 2 ( 0,8%) Suture non périnéale 35 (14,9%) 47 (19,5%) Périnée intact 82 (34,9%) 78 (32,4%) 1 er degré 54 (23,0%) 54 (22,4%) 2 e degré 63 (26,8%) 66 (27,4%) Épisiotomie 35 (14,9%) 41 (17,0%) 3 e, 4 e degré 1 ( 0,4%) 2 ( 0,8%) Suture non périnéale 35 (14,9%) 47 (19,5%) Périnée intact 82 (34,9%) 78 (32,4%) Résultats P>0 Massage n=235 Contrôle n=241 n.s. Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:

154 Massage du périnée pendant la grossesse Conclusion Le massage du périnée de 9% le nombre de périnées intacts chez les femmes nayant jamais accouché par voie vaginale On évite donc un cas de suture périnéale par 11 femmes G0 qui font le massage (15 femmes selon Cochrane 2006) Conclusion Le massage du périnée de 9% le nombre de périnées intacts chez les femmes nayant jamais accouché par voie vaginale On évite donc un cas de suture périnéale par 11 femmes G0 qui font le massage (15 femmes selon Cochrane 2006) Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:

155 Massage du périnée pendant la grossesse Conclusion Aucune différence chez les multipares Létude a favorisé lutilisation restreinte de lépisiotomie (29% chez les G0) Les relations sexuelles sont probablement aussi efficaces En effet quelle différence entre: 10 min/jr versus 20 min/2 jrs? Conclusion Aucune différence chez les multipares Létude a favorisé lutilisation restreinte de lépisiotomie (29% chez les G0) Les relations sexuelles sont probablement aussi efficaces En effet quelle différence entre: 10 min/jr versus 20 min/2 jrs? Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:

156 Sommaire sur la prévention des déchirures Épisiotomie? Restreindre Accouchement instrumental? Limiter par délai de poussée, Préférer la ventouse Massage périnéal Pendant laccouchement? Non En fin de grossesse? Oui Protection du périnée Rechercher le plus petit Ø Épisiotomie? Restreindre Accouchement instrumental? Limiter par délai de poussée, Préférer la ventouse Massage périnéal Pendant laccouchement? Non En fin de grossesse? Oui Protection du périnée Rechercher le plus petit Ø

157 ITO AL ITO AL ITO TIQUE

158 La flexion

159 La déflexion

160

161

162 Lallongement du périnée

163

164

165 Accentuer la flexion avec main gauche

166 Action inverse de main droite pour défléchir

167 Retenir une déflexion trop rapide

168 Dégager locciput et les bosses pariétales

169 Résumé

170 Résumé

171 Résumé

172 Résumé

173 Arrondir lépaule antérieure

174 Ne pas oublier lépaule postérieure

175 Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 1855 La protection adéquate du périnée demeure sans aucun doute un des points faibles de notre art.

176 Merci de votre attention

177 Making of...


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