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Nouvelles recommandations dans lInsuffisance Cardiaque N Coquerel Cardiologie HSTV Polyclinique Saint Laurent 22 mars 2013 Société Bretonne de Gériatrie-

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1 Nouvelles recommandations dans lInsuffisance Cardiaque N Coquerel Cardiologie HSTV Polyclinique Saint Laurent 22 mars 2013 Société Bretonne de Gériatrie- Pont-Scorff

2 Relations avec lindustrie BMS: speaker, consulting Servier Medical: speaker

3 Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

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5 Principales nouveautés Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

6 Diagnostic: clinique et échocardiographie Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

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9 La base du traitement: le trépied de lIC Diurétiques Posologie minimale nécessaire pour contrôler la surcharge IEC Dose maximale tolérée Bêta-bloquant Dose maximale tolérée

10 IEC et beta bloquants en pratique Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

11 Flather and al. Eur Heart J Feb;26(3): Age > 70ans, FeVG<35% pour les 2/3 Positif sur le critère primaire (mortalité toute cause, hospit IC) RRR 15% Négatif sur mortalité toute cause Reco ESC PAS dans reco ACC/AHA SENIORS

12 Beta bloquants: posologie cible? Dose maximale tolérée! Réduction Fc plutôt que titration forcée?

13 MERIT-HF: HR reduction/dose Wikstrand: J Am Coll Cardiol 2002;40:491

14 MERIT-HF: dose interaction Wikstrand: J Am Coll Cardiol 2002;40:491

15 Réduction de 18% mortalité tous les 5 bpm McAlister and al. Ann Intern Med Jun 2;150(11):

16 Etude observationnelle 654 patients Cullington and al. Eur J Heart Fail Jul;14(7):

17 Cas clinique 1 Femme de 72 ans, CMD « primitive », coro normale suivie depuis 10 ans NYHA stade II, FeVG 28%, pressions remplissage VG nles PAPs normale ECG= RS 60 bpm QRS fins Ttmt : Ramipril 10 mg/j, bisoprolol 10 mg/j, lasilix 20mg/j >> adaptation?

18 Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoides (ARM) indication étendue +++ patients en stade II NYHA

19 Age > 55 years NYHA class II LVEF: 130 ms Exclusion: serum K level > 5 mmol/l and GFR < 30ml/mn

20 EMPHASIS-HF Trial Zannad and al.N Engl J Med Jan 6;364(1):11-21.

21 EMPHASIS-HF Trial Zannad and al.N Engl J Med Jan 6;364(1):11-21.

22 EMPHASIS-HF Trial Zannad and al.N Engl J Med Jan 6;364(1):11-21.

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24 ARM en pratique Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105 Libre choix eplerenone/aldactone? CI triple association!!!!

25 Cas clinique 2 Homme 77 ans Cardiopathie ischémique, IDM ASA en 2006, lésion monotronculaire IVA stentée FeVG 29% ECG = RS 79/min NYHA classe II, TA 95/70 (bien tolérée) Ttmt: bisoprolol 7,5,captopril 50 mg/j, eplerenone 50 mg/j, lasilix 20mg/j > Adaptation ttmt??

26 Livabradine Nouveauté 2012 Etude SHIFT –> 18 ans –NYHA II à IV –FeVG 35% et FC 70 en rythme SINUSAL –Hospitalisation pour IC dans les 12 mois

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32 Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

33 Ivabradine Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

34 Autres traitements pharmacologiques Place limitée pour les ARA 2 : toux sous IEC, intolérance ARM (double blocage) I,A CI formelle triple association IEC ARA2 ARM Place limitée digoxine (pas deffet sur mortalité, persistance symptômes sous ttmt ou intolérance beta-) IIb, B Aliskiren… ASTRONAUT négatif!

35 Traitements nocifs Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

36 ICFEP AUCUN traitement efficace… Diurétiques, contrôle TA, ttmt anti ischémique, contrôle cadences si FA … Espoir avec vasodilatateurs??

37 RELAX Sildenafil ICFEP, FeVG 50%, pic VO2 60% théorique, Nt proBNP > 400 Pic VO2, 6 min test

38 Redfield et al. JAMA 2013; DOI: /jama

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40 Traitements non pharmacologiques

41 DAI prophylactique Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

42 Cas clinique 3 Femme 78 ans CMD NYHA II TA = 110/70 mmHg ECG: rythme sinusal 75 bpm, BBG, QRS 140 ms Echo: FEVG = 30 % Traitement: bisoprolol 10 mg, ramipril 10 mg, furosémide 40 mg, éplérénone 50 mg > adaptation? Que faire de plus?

43 Cas clinique 4 Femme 78 ans CMD NYHA II TA = 110/70 mmHg ECG: rythme sinusal 65 bpm, BBG, QRS 140 ms Echo: FEVG = 30 % Traitement: bisoprolol 10 mg, ramipril 10mg, furosémide 40 mg, éplérénone 50 mg, ivabradine 10 mg > > adaptation? Que faire de plus?

44 Resynchronisation Retour aux fondamentaux… lECG!!! Zareba, Circulation 2011; 123:

45 CRT – Rythme sinusal NYHA class II NYHA class III / ambulatory IV Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

46 NYHA - LVEF – QRS, cest compliqué? ClasseFEVG(%) BBGdurée QRS(ms) II III/IV

47 FA et IC… une gestion difficile Pas de supériorité de la stratégie de « maintien du rythme »!! Amiodarone = seul ttmt AA autorisé, interet de lablation non démontré… Traitements conventionnels moins efficaces??

48 Rienstra and al. JACC HF 2013; 1, 21-8

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50 Contrôle des cadences ventriculaires en FA

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52 CRT, là ou cest plus flou… Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

53 Et encore? Gestion des comorbidités+++ (anémie, supplémentation martiale, sd dépressif, dysfonction érectile…) Sd cardio rénal Rôle du SAS?

54 Au delà du traitement Réentrainement/ RCV +++ Prise en charge multidisciplinaire: réseau équipe MD IC (cardio, IDE avec ETP+++, kiné, diét) – cardio ville – MT En phase de titration +++ Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

55 Role des peptides natriurétiques Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

56 Porapakkham and al.Arch Intern Med Mar 22;170(6): doi: /archinternmed

57 > Aucun effet > 75 ans, pas dans lICFEP, aucun effet sur hospitalisations Porapakkham and al.Arch Intern Med Mar 22;170(6): doi: /archinternmed

58 Conclusions Les recommandations: aide à la gestion, a adapter au cas par cas Optimisation progressive du traitement, titration++ Surveillance clinique et biologique Reconsidérer le traitement à chaque suivi ARM et ivabradine nouveautés 2012 CRT et DAI: savoir y penser!


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