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LE DIABETE GESTATIONNEL Professeur Jean-Jacques ALTMAN HEGP- Paris 2008.

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1 LE DIABETE GESTATIONNEL Professeur Jean-Jacques ALTMAN HEGP- Paris 2008

2 DIABETE GESTATIONNEL Définition -Anomalies glycémiques apparaissant avec la grossesse et disparaissant avec elle. Diagnostic différentiel - Diabète pré-gestationnel

3 Le génotype dépargne Des gènes favorisent les réponses dépargne face aux restrictions alimentaires (intensité, durée, répétition) Les sujets riches en allèles économes se contentent de peu pour survivre Risque de diabète (dobésité ) si environnement « favorable » : vieillissement sédentarité / mal bouffe médicaments / grossesse

4 QUESTIONS Dépister le diabète gestationnel : - Chez qui ? - Comment ? - Quand ? Pourquoi faire : - Quels risques - Quels impacts sur ces risques - Avec quels moyens thérapeutiques Avenir : - De la mère - De lenfant

5 OBJECTIFS - Eviter les complications obstétricales maternelles et fœtales - Prise en charge des femmes à risques de devenir diabétique de type 2 - Prise en charge des enfants à risque dobésité et de diabète de type 2

6 RISQUES FŒTAUX (1) Conséquence directe. Macrosomie, au dépend de la masse grasse.. En France > 4000 g Mécanisme insulinorésistance hyperglycémie maternelle hyperglycémie foetale lipogénèse macrosomie è èè è

7 RISQUES FŒTAUX (2) A LA NAISSANCE Morphologie Macrosomie è dystocie des épaules et autres traumas obstétricaux (forceps) césarienne Hypertrophie biventriculaire, septale (résolutive) Biologie : cf prématurité Hypoglycémie néonatale Ictère de résorption Hypocalcémie Polyglobulie

8 RISQUES FŒTAUX (3) A moyen et long terme. - Obésité infantile - Diabète de type 2

9 RISQUES MATERNELS Court Terme - Pré-éclampsie - Césarienne, épisiotomie, forceps Moyen et long terme - Récidive de diabète gestationnel - Obésité - Diabète de type 2

10 CHEZ QUI LE RECHERCHER - Facteurs de risque de diabète gestationnel. Antécédents diabète gestationnel. Antécédents de macrosomie. Antécédents familiaux de diabète de type 2. Anomalie glycémique transitoire sous médicament. Macrosomie fœtale. Obésité / prise de poids excessive. Age maternel > 40 ans. Hydramnios. Mort fœtale inexpliquée. Ethnie ? - Tout le monde

11 DEPISTER TOUT LE MONDE OUI - Fréquence de diabète gestationnel : jusquà 15 % - Plus de la moitié des femmes présentant un diabète gestationnel nont pas de facteur de risque - Efficacité sur le couple mère-enfant NON -Aucun accord sur les méthodes -Aucun accord sur les valeurs « seuil » - Pas daccord sur la conduite à tenir -Pas daccord sur les bénéfices

12 COMMENT (1) - Continuum entre valeurs de glycémie normale et pathologique - Donc continuum de risque - Impossibilité de fixer une valeur « seuil »

13 COMMENT (2) - Test de OSullivan : glycémie 1 heure après 50 g de glucose - si 2g/l - Hyperglycémie à jeun : 0.90 – 0.95 g/l et/ou après le repas : 1h30 à 2 h après le début : g/l - Hyperglycémie provoquée par voie orale g / 120 – 180 minutes 2 (1) valeurs anormales : 0 < 0.95 g/l ; 60 < 1.80 g/l ; 120 < 1.55 g/l ; 180 < 1.40 g/l - HbA1c

14 HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) - > femmes, 9 pays, 15 centres - 75 g glucose oral à 24 et 32 semaines de gestation - Poids de naissance, césariennes, hypoglycémie fœtale - Effet dexcès de :. 6.9 mg ( 0.4 mmol) à jeun mg (1.7 mmol) à 60 minutes mg (1.3 mmol) à 120 minutes

15 CATEGORIE DE GLYCEMIE (g/l) (1 à 7) – Jeun 60120

16 Frequency of Primary Outcomes across the Glucose Categories N Engl J Med 2008;358:

17 HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) Continuum danomalies quelque soit lélévation glycémique sans effet seuil. è Faut-il prendre en charge pour les valeurs à peine élevées ? « petit diabète gestationnel » (ce qui améliore les résultats …)

18 TRAITEMENT Objectifs glycémiques Moyens

19 OBJECTIFS GLYCEMIQUES Différents des valeurs diagnostic Labo : > 1 g/l à jeun (5.5 mmol) > 1.26 g/l en PP (7 mmol) ASG: 0.90 g/l à jeun 1.20 g/l en PP

20 MOYENS -Activité physique - Planification alimentaire : environ 1700 cal/j - Médicaments : Insuline :. Analogue rapide autorisé. Pas danalogue lent (cf risque de prolifération rétinienne). Schéma « bizarre » et multi-injection. Petites doses

21 MOYENS Anti-diabétiques oraux - Pas (peu) de transfert trans-placentaire des sulfamides récents (glibenclamide) ni dans le lait - Transfert trans-placentaire et dans le lait de la metformine (modéré) Effets métaboliques, autres effets (tératogènes ?) Est-il possible dobtenir les objectifs glycémiques avec les anti- diabétiques oraux ? NB. : - pas dAMM - pas de suivi long terme mère-enfant - satisfaction des mères davoir plutôt des comprimés...

22 EN PRATIQUE (1) -Collaboration HEGP-Necker -Dépistage systématique. Glycémie à jeun et post-prandiale. Au 1er et 3ème trimestre -Si < 0.90 gl à jeun ) < 1.10 gl en PP )RAS Objectif : suppression OSullivan et HGPO - (Si normal, mais facteur de risque de diabète gestationnel : HGPO 100 g) -Si anormal, consultation HEGP 1. Médecin : expliquer/rassurer et base de données 2. Infirmières (auto-surveillance glycémique) 3. Diététique

23 EN PRATIQUE (2) E- Consulting - 6 glycémies capillaires / jour - adressées toutes les semaines à une adresse courriel dédiée - réponse dans les 24 h par le médecin de la patiente En pratique - Allègement rapide de lASG si normalité, mais poursuivre jusquà laccouchement - Si anomalies > 0.90 g/l et 1.20 g/l après début des repas environ 1 fois sur 2, à un ou plusieurs horaires : mise à linsuline

24 EN PRATIQUE (3) -2ème convocation pour mise à linsuline (médecin + infirmière) -Schéma fonction des anomalies (1 à 5 injections par jour…) -Jusquà laccouchement, le plus souvent faible dose. -Arrêt de linsuline le jour de laccouchement (par lanesthésiste ) -Vérification du retour à la normalité, 8 à 15 jours après en majorité.

25 EN PRATIQUE (4) Visite à 3 mois après laccouchement : -Poids (évolution du ) -Glycémie, HbA1c, EAL -Contraception -Préparations grossesses ultérieures -« Obligatoire » : - moins de 50 % de retour - surtout si « soucis » -Problème de fond (rôle des réseaux ?)

26 DISCUSSION


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