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Les Guidelines Un cauchemar ou une aide pour les cliniciens? Eric Bruckert Endocrinologie et prévention des maladies cardiovasculaires, Pitié-Salpêtrière,

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1 Les Guidelines Un cauchemar ou une aide pour les cliniciens? Eric Bruckert Endocrinologie et prévention des maladies cardiovasculaires, Pitié-Salpêtrière, Paris

2 Définition et Objectifs des Recommandations « Propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » Synthétiser les données actuelles de la science et lopinion dexperts sur un thème de pratique clinique amenant ainsi une aide à la décision Les Guidelines reposent le plus souvent mais pas systématiquement (ex. faire un ECG devant une douleur thoracique) sur les données des grandes études dintervention « Recommandations pour la pratique clinique-Base méthodologique pour leur réalisation en France » 1999

3 Méthodologie en France Méthodologie similaire Recherche documentaire automatisée par interrogation des banques de données (Medline, Pascal…) à partir de mots clés (diabète, ménopause, tabac…) + manuelle à partir de documents émanant de sociétés savantes ou dagences dévaluation + sommaire des revues spécialisées Groupe de travail Groupe de lecture Groupe(s) de validation Avis des sociétés savantes Indications de lAMM

4 A 1 Grands essais comparatifs randomisés de forte puissance avec résultats indiscutables. Meta-analyse 2 Un seul essai randomisé ou études non randomisées 3 Opinion dexpert, petites études non randomisées, suivi de cohorte, soins standards Les progrès liés au guidelines. Limplémentation de la médecine basée sur les preuves B C I 1 Condition pour laquelle il y a un haut niveau dévidence et un accord consensuel pour dire quun traitement/procédure est efficace 2 Condition pour laquelle il y a un niveau dévidence conflictuel ou un accord non consensuel 3 Condition pour laquelle les données sont plutôt en faveur de lefficacité 4 Condition pour laquelle les données sont plutôt en faveur de linefficacité IIa III IIb

5 Le cauchemar des guidelines Les contradictions entre les guidelines et les autres sources dinformation Leur nombre et la densité des informations quils contiennent Leur applicabilité en pratique quotidienne (applicabilité des grands essais) Leur actualisation

6 JACC october 2009 Les contradictions entre les experts

7 Une étude de médecine générale en Grande Bretagne a identifié 855 guidelines différents soit une pile de 68 cm de haut et 28 kg de poids Hibble A et al. BMJ. 1998;317: Une étude de médecine générale en Grande Bretagne a identifié 855 guidelines différents soit une pile de 68 cm de haut et 28 kg de poids Hibble A et al. BMJ. 1998;317: Leur nombre!! Nul nest censé ignorer la loi!! Une étude systématique en 2009 retrouve uniquement dans le domaine cardiovasculaire pour lAHA, 7196 recommandations et 53 guidelines Tricoci P et al. JAMA 2009;301:831. Une étude systématique en 2009 retrouve uniquement dans le domaine cardiovasculaire pour lAHA, 7196 recommandations et 53 guidelines Tricoci P et al. JAMA 2009;301:831.

8 Le cauchemar des guidelines Les contradictions entre les guidelines et les autres sources dinformation Leur nombre et la densité des informations quils contiennent Leur applicabilité en pratique quotidienne (applicabilité des grands essais) Leur actualisation

9 Limites des grands essais 1) Dessin de létude choisi 2) Patients sélectionnés (ex. population à haut risque) 3) Run-in (ex. TNT et HPS exclusion des sujets avec intolérance aux statines) 4) Sujets mieux suivis 5) Une réponse tardive 6) Population avec co-morbidité moins bien représentée. Population agée) peu représentative de la population suivie en ville (Sujets de plus de 80 ans 50% de concordance entre essais et réalité versus 80% pour les ans) Limite des grands essais

10 Les résultats des grands essais sont ils extrapolables à la « vie réelle »? 4892 patients suivis pendant 3.7 ans à la sortie de lhôpital après IDM Pendant cette période la moitié des patients ont été traités par statines Les sujets inclus différaient des essais (plus âgés et plus de femmes) et les sujets traités par statines différaient un peu des autres (plus jeunes, plus dhommes et globalement plus graves) Après analyse multivariée les statines diminuent la mortalité totale de 31% avec des résultats similaires chez la femme et chez les plus âgés Après analyse multivariée le risque dIDM est diminué de 18% Wei L, BMJ 2005

11 Qui mesure le risque? Aujourd'hui, la plupart des outils existant sont dérivés de l'étude américaine de Framingham: il faut utiliser des calculettes ou aller sur un site internet. Ces outils ont leur limite: ils surestiment le risque en France. Le calcul prend un peu de temps Le calcul est utile chez les patients qui cumulent les facteurs de risque comme ceux qui ont un syndrome métabolique Dans létude CEPHEUS, un quart des patients à haut risque ne sont identifiés que par le calcul du risque

12 Qui prescrit/suit les recommandations diététiques? Limitation de lapport en AGS au profit des acides gras mono ou poly-insaturés Augmentation de la consommation oméga 3 (poissons) Augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, légumes et produits céréaliers Limitation du cholestérol alimentaire, voire lutilisation daliments enrichis en stérols végétaux. + Limitation de la consommation dalcool, contrôle du poids et correction dune sédentarité excessive.

13 Le cauchemar des guidelines Les contradictions entre les guidelines et les autres sources dinformation Leur nombre et la densité des informations quils contiennent Leur applicabilité en pratique quotidienne (applicabilité des grands essais) Leur actualisation

14 Lactualisation-Historique NCEP en 1988 (NCEP 3 en Mai 2001) –Basé sur le taux du cholestérol en 88 –Profil lipidique en 2001 (LDL) –Le LDL-C reste la cible, mais calcul du risque à 10 ans ANDEM 1994/96 –Dépistage et traitement ANAES 2000 –Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies AFSSAPS 2000 –Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique AFSSAPS et ANAES 2005 –Un seul document sur les lipides, Actualisation des recommandations, coordination entre les reco (Db, HTA et lipides) et recommandations sur lévaluation du risque CV HAS: décision imminente –Durée minimale un an

15 Mise à jour des recommandations Linitiative revient soit à lagence soit à une demande extérieure (émanant de sociétés savantes) Le délai de mise en route dun groupe de travail est long. Il faut y ajouter la durée pour réaliser la mise à jour puis pour le circuit de validation externe et interne –Au moins 2 ans: les mises à jour sont donc nécessairement peu fréquentes La mise à jour nest pas nécessaire quand la stratégie thérapeutique globale nest pas modifiée –Non justifiée si il y a modification dun RCP (nouvel effet secondaire, propriétés pharmacodynamiques)

16 Mise à jour des recommandations La mise à jour est nécessaire quand il existe une modification significative de la stratégie thérapeutique –justifiée par une étude « Landmark »; exemple un essai dhypolipidémiant chez les sujets âgés qui modifierait les indications –Apparition dun effet secondaire classe dépendant qui changerait le rapport bénéfice risque –Nouvelle classe thérapeutique (nécessité détude dintervention) et nouveaux objectifs (exemple nécessité daugmenter le HDL-c) Une refonte des recommandations si ciblage global de la prévention CV versus les facteurs de risque La mise à jour est nécessaire quand il existe des contradictions importantes entre les recommandations

17 Meta-analyse des 4 essais statines comparant stratégie intensive/non intensive BénéficesORValeur de p Mortalité totale0.903NS Mortalité CV IDM non mortel0.841<0.001 AVC Tout accident0.850<0.001 Clinical Therapeutics 2007 Lancet 2005 Proportional reduction in event rate (%SE) (19) 1.0 (38) 1.5 (58) 2.0 (77) Reduction in LDL-C mmol/L (mg/dL)

18 Conclusion: Les guidelines contribuent à améliorer la prise en charge des patients Les contradictions entre les guidelines et les autres sources dinformation: ils sont aussi une bonne facon de mettre daccord des experts Leur nombre et la densité des informations quils contiennent: un effort de communication est possible Leur applicabilité en pratique quotidienne: ceci est le propre de la médecine et nest pas créé par les guidelines Leur actualisation: un processsus lourd en France. Faut-il attendre pour changer les pratiques?


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