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Admission dune personne âgée venant des urgences Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale Saint-Étienne.

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1 Admission dune personne âgée venant des urgences Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale Saint-Étienne

2 Epidémiologie

3 Evolution des classes dage + 75 ans - 20 ans Boumendil et al. Intensive Care Med 2007

4 Espérance de vie FemmesHommes Hommes de 60 ans Hommes de 80 ans

5 Définition âge Démographique / Médicale Age physiologique : –Autonomie –Dysfonctions dorganes –Etat nutritionel –Etc…

6 Population âgée en réa CUB-REA Database (2004): –Age moyen : + 6 mois / an –12% des patients : + de 80 ans EURICUS (1999) –15 % des patients : + de 80 ans

7 Crit Care Med 2004

8 Les acteurs de la décision Léquipe soignanteLes proches Le malade La société Le droit L éthique L institution Relation tripartite

9 Les acteurs de la décision Léquipe soignanteLes proches Le malade La société Le juriste Léthicien Relation tripartite LE MALADE -valeurs personnelles -plaisir/envie/volonté de vivre -perception de la gravité de la maladie -compréhension de linformation -capacité de sexprimer LE MALADE -valeurs personnelles -plaisir/envie/volonté de vivre -perception de la gravité de la maladie -compréhension de linformation -capacité de sexprimer L institution

10 Les acteurs de la décision Léquipe soignanteLes proches Le malade La société Le juriste Léthicien Relation tripartite L institution MEDECIN Aspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude MEDECIN Aspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude

11 Les acteurs de la décision Léquipe soignanteLes proches Le malade La société Le juriste Léthicien Relation tripartite INFIRMIERES -proximité du patient -perception de la souffrance -confidentes du patient et des familles INFIRMIERES -proximité du patient -perception de la souffrance -confidentes du patient et des familles L institution

12 Les acteurs de la décision Léquipe soignanteLes proches Le malade La société Le juriste Léthicien Le gestionnaire Relation tripartite INFIRMIERES ET MEDECINS -stress lié à la situation difficile -accumulation de situations lourdes -code professionnel -contexte légal INFIRMIERES ET MEDECINS -stress lié à la situation difficile -accumulation de situations lourdes -code professionnel -contexte légal L institution

13 Les acteurs de la décision Léquipe soignanteLes proches Le malade La société Le juriste Léthicien Relation tripartite L institution -charge affective -bénéfices secondaires -pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement -charge affective -bénéfices secondaires -pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement

14 Les acteurs de la décision Léquipe soignanteLes proches Le malade La société Le juriste Léthicien Relation tripartite -principes dautonomie -principe de bienfaisance/ non-malfaisance -principe de justice -principes dautonomie -principe de bienfaisance/ non-malfaisance -principe de justice L institution

15 Les acteurs de la décision Léquipe soignanteLes proches Le malade La société Le juriste Léthicien Relation tripartite -respect du choix du patient -directives anticipées -personne de confiance -respect du choix du patient -directives anticipées -personne de confiance L institution

16 Les acteurs de la décision Léquipe soignanteLes proches Le malade La société Le juriste Léthicien Relation tripartite L institution -répartition équitable des ressources -coût/bénéfice -années de vie gagnées -répartition équitable des ressources -coût/bénéfice -années de vie gagnées

17 Droit aux soins « Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme toute autre, accès aux soins qui lui sont utiles » (Fondation Nationale de Gérontologie, ministère du Travail et des Affaires Sociales, 1996)

18 Tri des patients Définition : « en situation de pénurie de ressources, choix de lattribution des soins potentiellement bénéfiques à certains individus, impliquant nécessairement den priver dautres » Values, Ethics and Rationing in Critical Care Task Force, Crit Care Med 2006 INFLUENCE DU JUGEMENT CLINIQUE INDIVIDUEL

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20 Tri des patients Seuls les patients proposés sont triés... Pré-HospitalierDomicile Urgences Réanimation USC Médecine

21 Mortalité court / moyen terme Boumendil et al. Intensive Care Med 2007

22 Qualité de vie Boumendil et al. Intensive Care Med 2007

23 Volonté des patients 70% des patients (> 54 ans) ou leurs familles accepteraient dêtre admis en réanimation pour gagner un mois de survie Danis et al. JAMA 1988

24 Volonté des patients et médecins

25 BMJ 2004

26 Nombre de lits disponibles OAP / IDM Pas dautre info 13 %81 % Jeune : obèse-OH-Tabac Vieux : jogging 28 %67 % Jeune : chômage Vieux : professeur émérite retraité 41 %54 % Nuckton et al.Arch Inter Med ans56 ans

27 Non admission en réa Non admission en réa : 3 causes –Trop grave pour bénéfice faible –Trop bien pour la structure –Refus du patient ou famille

28 Facteurs décisionnels : mode dévaluation

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30 Facteurs décisionnels 180 patients de 80 ans proposés : 132 patients refusés (73%) Facteurs liés au refus : Patient médical: 5,9 Examen clinique : 5,7 Réa pleine : 4,7 Age > 85 ans: 4,2 Aide toilette: 0,04

31 Facteurs décisionnels Décès hospitalier – Réa : 30/48 (62%) –"Trop malade" : 56/79 (71%) –"Pas assez malade" : 9/51 (18%) Décès à un an –Réa : 34/48 (71%) –"Trop malade" : 69/79 (87%) –"Pas assez malade" : 24/51 (47%)

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33 75-84 ans : 20% >85 ans : 4%

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35 Etude ICE-CUB* Etude prospective, randomisée, PHRC Patient de + de 80 ans dans lhôpital 13 centres - 1 an * Intensive Care Eldery and CUB-REA

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37 Critères de proposition et admission des patients

38 Admission hétérogène

39 Résultats : admission Admis aux urgences Proposés à la réa 330 trop mal 170 SOIT 13% Jeunes Gravité moindre Chirurgie Vivant à domicile 332 Patients admis trop bien 148

40 Résultats : décès Admis aux urgences Proposés à la réa 330 trop mal 170 SOIT 13% Jeunes Gravité moindre Chirurgie Vivant à domicile 332 Patients admis trop bien %17 % 33 % 55 % vs 8 %

41 Critères admission Pas dinfluence des critères gériatriques : –Autonomie –Etat nutritionnel –Escarres –Nombre de traitement Non proposition associée à : –Traitements psychotropes –Autonomie –Manque dinformation

42 Conclusion Refuser un patient = déjà une limitation thérapeutique Bénéfice réel de la réanimation ? Age mauvais critère / état fonctionnel Volonté du patient / famille Recommandations dans lavenir

43 Perspectives Réanimation dattente Revue systématique des cas refusés en réanimation / discussion collégiale Réseau SAMU-SAU-USI Directives anticipées et volonté du patient

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