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Sur-et sous-médicalisation, surdiagnostics, surtraitements 11% du PIB est consacré à la santé. 37Milliards deuros de dépenses de médicament en 2012 Mais.

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1 Sur-et sous-médicalisation, surdiagnostics, surtraitements 11% du PIB est consacré à la santé. 37Milliards deuros de dépenses de médicament en 2012 Mais à la fois des populations entières sous médicalisées (dont les jeunes et les étudiants, le milieu rural) Et une surmédicalisation croissante!

2 Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements Ces problèmes prennent depuis la dernière décennie une importance croissante o Editorial des Arch. Int. Med 2012 Overdiagnosis of disease. A modern epidemic (JR Hoffman et coll) o Editorial du BMJ 2013 Winding back the harms of too much medicine (R Moynihan et coll) o Campagne « Choosing wisely » aux USA, o Colloques à Bobigny en avril 2012 et mai 2013, mais aussi à Washington (DC) et Hanover (NH) en 2013

3 Surmédicalisation: pourquoi? Médicalisation des problèmes sociaux et sociétaux o Conditions de vie, conditions de travail o Culte de la réussite individuelle, de la performance o Isolement des individus o Stress multiples, troubles psychologiques, dépressions suicides médiatisés Flot de benzodiazépines La vieillesse est devenue une maladie, rejetée quelle est de plus en plus du cadre familial Un simple aspect du consumérisme?

4 Surmédicalisation: pourquoi? Le poids des acteurs économiques o Big pharma…. Quelle est la vocation des industries du médicament? o Apporter des remèdes aux maladies touchant la population? o Ou faire du profit, si possible à 2 chiffres? Les industries de limagerie et de la biologie

5 Surmédicalisation: pourquoi? Le poids des lobbies o De lindustrie o De nous-mêmes: lobbying des spécialités (journées du cœur, de lAlzheimer, du diabète, de lAVC…) o La population relaie ces pressions, soumise aux medias dominants, qui servent de caisse de résonnance au travail des lobbies Et… o Les sociétés savantes financièrement parfois captives o Les associations de malade parfois pas très indépendantes o Chacun prêche pour sa paroisse et prétend sattaquer à un « grand problème de santé publique »

6 Surmédicalisation: pourquoi? Non indépendance des sociétés savantes o Le poids de lindustrie dans leur budget est important o Impossibilité dorganiser un congrès sans leur participation financière o Celle-ci évolue de plus en plus de la tenue de stands vers lorganisation de « symposium satellites »

7 Surmédicalisation: pourquoi? Non indépendance des associations de malades de lindustrie pharmaceutique o 55 associations de malades au niveau national ont reçu en M.euros (source HAS). o Un exemple: lAFPric (rhumatologie) à en 2011 un budget de euros Dont (36%) viennent de lindustrie pharmaceutique Ses membres fournissent la même année euros …

8 Surmédicalisation: pourquoi? Indépendance insuffisante de linformation médicale o Passé la fac et des réunions de FMC o Linformation sur le médicament est entre les mains (forcément non neutres) de lindustrie o Les articles dans les grandes revues internationales, qui font lopinion, sont en matière thérapeutique la traduction dessais menés par lindustrie pharmaceutique ; o Ces essais sont soupçonnés de ne pas publier toutes les données recueillies, en particulier celles défavorables

9 surmédicalisation: pourquoi? Le risque de conflits dintérêts est partout o Parfois patents lorsquils sont directement personnels …liant tels leaders dopinion avec un (ou des) laboratoires, ou avec un médicament, une technique… o Très souvent moins caricaturaux : invitations à des manifestations scientifiques, conférences « commandées » même sans exigence de publicité, financement de telle ou telle recherche rarement totalement désintéressé, accès à des publications « internationales » pour des essais cliniques commandités par lindustrie…

10 Surmédicalisation, pourquoi? Quel est le rôle des systèmes de rémunération? o Paiement à lacte des médecins o T2A du financement des hôpitaux qui a suppléé le budget global o Lincitation à la performance des médecins dans la Convention SS

11 Surmédicalisation: comment? Confusion entre prévention et dépistage o « La France est le pays du dépistage, et ce nest pas celui de la prévention » (Pr. D. Sicard, 2° colloque de Bobigny, mai 2013) o De plus des campagnes de dépistage se font passer pour des démarches de prévention (octobre rose…)

12 « Prévention » Amalgame constant Prévention/Dépistage «Dépistage. Aidez, relayez, Adhérez. Agissez ensemble pour rester en bonne santé et aider les femmes autour de vous en les sensibilisant à la prévention » (Comité féminin savoyard) « Beaucoup de femmes ont accès aux messages de prévention mais pensent quelles ne sont pas concernées. Il faut les inciter à franchir le pas » (présidente du comité féminin parisien) La Dépêche 12/11/2012 :« Cancer du sein : il nest jamais trop tôt pour prévenir, Il nest jamais trop tard pour participer au dépistage organisé du cancer du sein » La Dépêche 6/10/2012: « Lobjectif [dOR] est de convaincre les femmes âgées de 50 à 74 ans de participer au dépistage préventif du cancer du sein LINCa « Vous ne participez pas au DO: Laissez-vous convaincre » Raison invoquée par la 14è fiche « Je ne crois pas en la prévention »

13 Surmédicalisation: comment? Prévenir efficacement, o ces t placer les populations dans des conditions où le risque de survenue de pathologies est le plus faible. o Cest intervenir dabord sur le mode de vie, la nutrition, les conditions sociales, les conditions de travail. o Faute de pouvoir (de vouloir?) le faire, on dépense plus defforts (mais pas forcément moins dargent) pour « médicamenter » les situations déclarées à risque

14 Surmédicalisation: comment? Le principe de Knock o Tout homme bien portant est un malade qui signore o Comment faire passer ce principe dans la réalité? jouer sur les normes pour les abaisser « dépister » et traiter des situations spontanément non délétères Et inventer des maladies

15 Surmédicalisation: comment?. Dépister (et traiter) des situations non spontanément délétères o Via la pratique de « bilans de santé » systématiques dont lefficacité est totalement remise en cause (….) o Et par des dépistages « ciblés » sur les sujets normaux o Avec des technologies de plus en plus performantes « Nous avons dissocié notre notion de maladie de lexpérience de la souffrance humaine et avons créé une épidémie de maladies sans symptômes, définies uniquement par des valeurs biologiques anormales » Iona Heath, BMJ, 2013; 347: f6361

16 Surmédicalistion: comment? Abaisser les normes o Le cholestérol Vieilles « normales »: 3 g/l après 50 ans 2000: recommandations ANAES: 2g/l pour tous. Avec ces chiffres, seuls 22% des français de >45 ans et 19% des françaises de >55 ans étaient ainsi normaux! Cet abaissement de la norme a été la conséquence détudes de corrélations entre taux de lipides et morbi- mortalité cardio vasculaire menées à peu près exclusivement dans les pays anglo-saxons et scandinaves Lenquête « Mona Lisa » de 2007 conclu ainsi que 9.1 millions de français de 35 à 64 ans sont atteints dhypercholestéromémie Pourtant …

17 En France en 2010 le cout a dépassé les 500 Millions d euros. environ 5 millions de tests : coût financier direct : 400 M euros + biopsies inutiles (150 Euros / biopsie) + surtraitements ( 5000 euros / cancer traité

18 Surmédicalisation: comment? Abaisser les normes o La pression artérielle (Iona Heath, JAMA Intern Med :13 may 2013) Dans les années 90, la limite supérieure de la norme a été abaissée de 160/100 à 140/90 Les recommandations de lOMS en 1998 définissent la PA « normale » à 130/85 et « idéale » à 120/80… En 2003, les « recommandations européennes pour la prévention des maladies cardiovasculaires » déclarent que le seuil dintervention; indépendamment de lâge est de 140/90 et 1.93 g/l de cholestérol… En 2004, le « Joint national committee on prevention, detection evaluation and treatment of high blood pressure » parle de « sujets en pré-hypertension » avec des chiffres entre 120 et139 et entre 80 et 89!! o 9/10 des membres de ce comité avaient des conflits dintérêt directs avec lindustrie pharmaceutique

19 Surmédicalisation: comment? Dépister et traiter des situations pour lesquelles aucune thérapeutique nest efficace o Ainsi des pratiques visant au diagnostic ultra précoce de la « maladie dAlzheimer » pour laquelle aucun médicament n a fait la preuve de son utilité

20 Surmédicalisation: comment? Inventer des maladies o Le domaine de la psychiatrie y a excellé aux Etats Unis, hélas suivis dans le monde, via les versions successives de la DSM o Jean Claude Saint-Onge le montre à merveille (2° colloque de Bobigny, mai 2013)

21 MISE EN SITUATION La prescription de psychotropes a connu une augmentation exponentielle et les enfants sont devenus un nouvel eldorado pour les mondiales du médicament. Au Canada, ils viennent au deuxième rang des médicaments les plus prescrits, alors que 30 ans plus tôt ils ne figuraient pas sur la liste des 15 premières catégories dagents thérapeutiques. En 26 ans, la vente de neuroleptiques et dantidépresseurs a fait un bond de 4800% aux É-U. Le DSM ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) et les laboratoires ont transformé la vie elle-même en «maladie mentale». 21

22 Comment en sommes-nous arrivés là?: LA FABRICATION DUNE «ÉPIDÉMIE» 1. Élargissement du périmètre de ce qui constitue une «maladie mentale» par abaissement des critères satisfaisant à un diagnostic. Quand les membres du DSM ont abaissé le nombre de critères du TDAH*, ils sattendaient à une augmentation du nombre de cas de 15%. Il y en eut 200%. Le DSM-5 franchira un pas de plus dans la même direction. *T rouble de Déficit de lAttention et Hyperactivité 2. Transformation des phases normales de la vie en maladie mentale. Vieillir est devenu une maladie avec le «trouble neurocognitif mineur» qui figurera au DSM-5. Suite à un deuil si vous éprouvez toujours du chagrin après 2 semaines, vous recevrez un diagnostic de dépression majeure. Le DSM-IV avait fixé cette période à 2 mois et auparavant un an. 22

23 3. Inscription de nouvelles entrées au DSM. Pratiquement chaque nouvelle entrée au DSM engendre une inflation, suivie dune hyperinflation de diagnostics. Ses membres croyaient que le syndrome dAsperger* était un type de comportement rare. En linscrivant au manuel, on a assisté à une augmentation de 2000% des diagnostics. *Difficulté des rapports sociaux avec cognition et langage normaux 4. Invention de nouvelles maladies. La timidité a été transformée en «phobie sociale». GSK évaluait le nombre de cas à 90 M (Amérique du Nord et Europe). Elle confiait sa mise en marché à une agence de publicité new yorkaise: «Vous nêtes pas timide, vous êtes malade». «LAssociation des troubles anxieux», groupe de façade financé par GSK, a fait la promotion de ce nouveau trouble. Il faut vendre la «maladie» avant le traitement. 23

24 Surmédicalisation engendre surdiagnostics Des « dépistages » improductifs o De l HTA primitive chez lenfant et ladolescent (VA Moyer et lU.S Preventive Service Task Force, Ann Intern Med, oct 2013) o Cette revue exhaustive de la littérature conclut à un rapport bénéfices /risques non démontré pour la survenue ultérieure de maladies cardio-vasculaires dans lenfance et à lâge adulte, et que la mesure systématique de la PA nidentifie pas les enfants ayant un risque ultérieur accru dHTA chez ladulte

25 Surmédicalisation engendre surdiagnostics Des dépistages improductifs o Dépistage du DNID chez les sujets à risque de 40 à 69 ans (RK Simmons et coll, Lancet, octobre 2012,vol 380: ) Ce dépistage mené chez patients de cabinets de médecine générale participants a permis la découverte de 466 diabètes qui ont tous été traités de façon « classique » ou intensive (!). Cohorte comparée à 4137 patients identiquement suivis (moyenne 9,6 ans) dans des cabinets participants mais ne dépistant pas. Pas de bénéfice o sur la mortalité toute cause (RR 1.06) o ni sur la mortalité cardiovasculaire (RR 1.02) o Ni sur la mortalité cancéreuse (RR1.08) o Ni sur la mortalité « diabétique » (RR 1.26)

26 Surmédicalisation engendre surdiagnostics Des dépistages exagérés, et parfois imprévus o Les nouvelles technologies dimagerie ont multiplié les diagnostic dembolie pulmonaire. La mortalité ne change pas. Ces « micro- embols » diagnostiqués sont-ils pathologiques, et quels risques thérapeutiques entraînent-t-ils? (JR Hoffman, RJ Cooper, Arch. Int. Med. 2012; 172: 1123_24) o Les incidentalomes surrénaux, hépatiques, encéphaliques o Mais surtout se pose le problème des surdiagnostics en matière de cancer

27 Octobre rose. Décembre noir? Le cancer du sein est un « bon cancer » En 2011, cas diagnostiqués en France: mort(e)s soit 21.7% (INC) Par comparaison mortalité des cancers – Poumon: 73.6% – Colonrectum: 43.2% – Prostate: 12.3% En fait grande majorité de cancers peu évolutifs … Et minorité de cancers très évolutifs, apparaissant et parfois tuant dans lintervalle de 2 mammographies. Et dès 2001 Olsen et Gotzsche Lancet,2001,358: ont posé le problème

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30 A. BLEYER, H.G. WELSH. NEJM, 2012, 367: Conclusions En dépit de laugmentation substantielle du nombre de cas de cancers du sein à un stade précoce détectés, la mammographie de dépistage a réduit de façon seulement marginale la fréquence avec laquelle les femmes se présentent avec un cancer avancé… Le déséquilibre de la balance suggère quil y a un substantiel taux de surdiagnostic, représentant près dun tiers de tous les nouveaux cancers du sein diagnostiqués, et que le dépistage a, au mieux, un petit effet sur le taux de morts par cancer du sein

31 Faut-il dépister le cancer de la prostate? Comme les cancer du sein et plus encore de la thyroïde, le « cancer » de la prostate recouvre une très grosse majorité de formes très peu ou pas évolutives, et une minorité de formes hélas graves. Son dépistage systématique est de ce fait déjà abandonné aux Etats Unis. Mais en France… Les diapos suivantes sont de G. Delépine

32 élévation des PSA ne signifie pas cancer ! Considérons les hypothèses dincidence les plus vraisemblables : 3% de la population a ce type de cancer. Le test de dépistage est exact à 95 % et produit 9 % de faux positifs. Sur hommes dépistés, 3000 ont le cancer mais seulement 2850 personnes ont un test positif. Parmi les qui nont pas de cancer, il y a 9% de faux positifs, soit 8730 personnes. Un test positif correspond à un risque davoir le cancer de 24 % ! (2850/( ).

33 fréquence des surdiagnostic et gestes inopportuns qui en découlent Annonce du diagnostic de cancer et transformation dun homme sain en malade chronique craignant pour sa vie Radiothérapie et ses complications digestives (dont des morts à Lunéville) Chirurgie suivie dimpuissance (50%), de perte du contrôle sphinctérien (30%) Hormonothérapie, chimiothérapie et leurs complications…

34 Inefficacité sur la survie De nombreuses études, et en particulier quatre études randomisées ont tenté de démontrer lintérêt du dépistage par le dosage sanguin des PSA. Aucune ny est parvenue. Lessai américain[1] incluant hommes suivis en moyenne 9 ans plaide contre le dépistage.[1] Lessai européen qui a suivi hommes[2] montre un plus faible taux de décès par cancer de la prostate chez les patients dépistés (2.6 décès / 1000) contre 3.3/1000 dans le groupe témoin) différence faible qui nentraine pas de gain de survie globale.[2] [1][1] Gerald L. Andriole, M.D Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial N Engl J Med 2009; 360: [2] Fritz H. Schröder, M.D., Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study N Engl J Med 2009; 360: [2]

35 Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer. An Opportunity for Improvement LJ. ESSERMAN, IM. THOMPSON, B. REID, JAMA published online 29/07/2013 Change in Incidence and Mortality of Cancers Over Time From 1975 to 2010 as Reported in Surveillance, Epidemiology and End Results Change Incidence Per % Change Mortality Per % Change Change Example 1 Prostate Breast Example 2 Colon Cervical Example 3 Thyroid Melanoma

36 Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer. An Opportunity for Improvement LJ. ESSERMAN, IM. THOMPSON, B. REID, JAMA published online 29/07/2013 Exemple 1:les tumeurs indolentes et symptomatiques sont identifiées, entraînant une augmentation globale des taux dincidence Exemple 2: La population des tumeurs (lentement évolutives mais symptomatiques) avant le dépistage est plus homogène. Le dépistage diminue significativement lincidence ( au travers de la détection et de lablation des lésions précancéreuses) et la mortalité Exemple 3: Le dépistage augmente la population des tumeurs indolentes, avec peu ou pas deffet sur la petite population des tumeurs plus agressives

37 Surdiagnostics en cancérologie Changer de sémantique – Le mot de cancer effraie (et certains font tout pour quil effraie) – Beaucoup de cancer sont non invasifs et non évolutifs – Esserman et coll ( JAMA, 2013; 310: ) Proposent que le mot « cancer » soit supprimé pour de telles lésions quils proposent dappeler InDolent Lesions of Epithelial origin (IDLE). Idle veut aussi dire désoeuvré, paresseux en anglais

38 Surdiagnostics engendrent surtraitements En 25 ans, les prescriptions de statines ont explosé. On est passé du traitement des réelles hyperchoslestérolémies à la prévention cardiovasculaire secondaire, puis enfin à la « prévention » primaire. Pour qui??? Les diapos suivantes sont extraites dun travail de F. Pesty: Statines en prévention primaire: entre mythe et certitudes http://www.voixmedicales.fr

39 Surdiagnostics engendrent surtraitements

40 Quid du nombre de patients à traiter? Un autre mode dexpression du même résultat est particulièrement parlant. Il sagit du nombre de patients à traiter pour éviter un événement (NNT = « Number needed to treat » pour les anglo-saxons). Celui-ci est toujours daprès les résultats de WOSPCOPS de 42 patients, quil aura fallu traiter pendant 5 années par pravastatine à 40mg pour éviter un événement coronaire majeur (chez un seul patient). Dans MEGA, avec un nombre dévénement particulièrement bas compte tenu du faible risque cardiovasculaire de la population japonaise, le nombre de patient à traiter était de 119 pendant 5 ans pour éviter un événement majeur

41 Surdiagnostics engendrent surtraitements Inefficacité dobjectifs de chiffres de PA plus bas (<130/80) chez le diabétique J Arguedas et coll, Cochrane summaries, 31 oct 2013 « le seul bénéfice du groupe assigné à une systolique <130 a été une discrète réduction de lincidence dAVC, mais une augmentation significative du nombre deffets secondaires sérieux »

42 Surtraitements sans surdiagnostics Surtraitements sans surdiagnostics Le risque dune situation peut être surévalué: o Anticoagulants (AVK ou nouveaux coûtant 30 fois plus cher…) et risque embolique en cas de fibrillation auriculaire Il y a un surtraitement des patients à faible risque et un soustraitement des patients à haut risque embolique (PJ Zimetbaum et coll, Am J Med, 2010, 123: ) Ne devraient être traités que les patients ayant un score de CHADS2* élevé (JF Bergmann, Presse Med 2013, 42: ) *Age >75 ans, diabète, HTA, Ins. cardiaque = 1point, antécédents dAVC ou d AIT= 2 points Risque dAVC si score 0 ou 1 de 1.9 et 2.8%: pas de traitement Risque dAVC si score > ou =4 de 8.5 à 18.2 (Coppens et coll, Eur Heart J, 2013,34: ).

43 Surtraitements sans surdiagnostics Plus nest pas mieux! Exemple du diabète de type 2 (R. Boussageon, Presse Med 2013; 42: ) o Depuis près de 20 ans lobjectif absolu recommandé a été dobtenir un taux dHbA1c <7 voire <6. Avec en conséquence une pression forte pour la prescription dinsuline o Mais Les réductions attendues des complications micro et macro- vasculaires ont été… décevantes( RR 1.22 pour la mortalité cardio vasculaire dans létude VADT, arrêt prématuré de létude ACCORD pour…surmortalité cardiovasculaire dans le bras avec HbA1c le plus bas) Leffet sur la mortalité globale non favorable (RR 1.08 étude VADT) En partie du fait de la multiplication des effets secondaires graves (hypoglycémies ) Etude DIALOG, Ann. Endocrinol., 2013, 74:

44 Surtraitements sans surdiagnostic Thyroïdectomies pour nodules o thyroïdectomies pratiquées en France en 2010 o pour nodule(s) ou goitre nodulaire o 5979 cancers mais thyroïdectomie totale dans 29% des nodules bénins!! Pourtant celle-ci entraine la nécessité dune opothérapie à vie 4% datteinte récurentielle 1% dhypo para définitive Et même une thyroïdectomie partielle nécessite une opothérapie à vie dans 44% des cas! Mieux informer, faire davantage de cytoponctions préopératoires et MOINS OPERER (CNAM, point dinformation 22 oct. 2013)

45 S urtraitements sans surdiagnostic Curage ganglionnaire pour nodule suspect (F. Patou, Ann. Endocrinol. 2013; 74: 252) o 156 patients opérés, 93 ont « bénéficié » dun curage prophylactique en labsence dadénopathies à lécho. o Taux de complications post opératoires (hypocalcémie, hématome, infection locale): 57% avec curage, 36% sans (p=0.024) o Durée dhospitalisation: 2.2 versus 1.5j. (p=0.014) o Le curage « prophylactique » augmente la morbidité postopératoire de 50% sans amélioration de lévolution

46 Que faire? Une médicalisation idéale est sans doute un vœu pieux. Mais essayons de nous en approcher, car… « Quand de plus en plus de sujets considérés jusqualors comme normaux sont inclus dans les définitions de lhypertension artérielle, du diabète, du cancer du sein par exemple, le devenir évolutif saméliore: les taux dAVC hypertensifs, damputation de pieds diabétiques, de mortalité par cancer du sein semblent diminuer… (Il y a) une relation directe entre sur traitement et sous traitement, parce que quand un cadre diagnostique est élargi, lattention et les ressources sont inévitablement redirigées, au détriment de ceux qui sont le plus sévèrement affectés » Iona Heath, BMJ, 2013; 347: f 6361

47 Que faire? Enseigner aux étudiants et aux professionnels de la santé les sources de la surmédicalisation et les problèmes quelle génère Espérer et promouvoir une éducation indépendante du public (ex: « les antibiotiques, cest pas automatique ») Garder et développer chez les professionnels l esprit critique Promouvoir une liste de médicaments essentiels

48 Que faire? Et surtout Garder toute sa valeur à la clinique, dans son sens entier apporter nos soins à des malades, et non à des maladies,… surtout si elles sont parfois, un peu, inventées. Pour tous ceux que ces problèmes intéressent, consultez le site « sumédicalisation.fr », où vous trouverez entre autres les actes des colloques de Bobigny


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