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Pharmacologie de la succinylcholine Pr Gilles Dhonneur CHU Jean verdier DU VAS 2007.

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1 Pharmacologie de la succinylcholine Pr Gilles Dhonneur CHU Jean verdier DU VAS 2007

2 Plan Mode daction de la succinylcholine Pharmacologie Indications Contre-indications Conclusion

3 Pourquoi la succinylcholine ? Risque dinhalation Délai daction rapide Échec de lintubation trachéale Durée daction courte

4 Le dilemme de la succinylcholine ? Profil neuromusculaire idéal Délai daction rapide (< 1 min) Durée daction courte (< 10 min) Les nombreuses complications rapportées Peu sévères Fréquentes, sans gravité Sévères Rares mais potentiellement mortelles

5 Mode daction de la succinylcholine Parenté structurale avec lacétylcholine Fixation au niveau des deux sous-unités, avec ouverture du récepteur Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire Dépolarisation initiale mais prolongée pas dégradée par l acétylcholinestérase mais les pseudocholinestérases plasmatiques Contrainte sur la membrane du muscle strié (rhadomyolyse)

6 La cellule musculaire striée

7 Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n )Décès (n) Rhabdomyolyse Duchenne Boulogne232 Becker42 Autre myopathie107 Idiopathique206 Total5717 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

8 Métabolisme Hydrolyse rapide par les cholinestérases plasmatiques Demi-vie : moins dune minute chez les sujets normaux Anomalie qualitative ou quantitative de lenzyme de la durée daction

9 Métabolisme Hydrolyse par les cholinestérases plasmatiques (butyrylcholinestérase or pseudocholinestérase) Déficit congénital Homozygote : 1:2500 (plusieurs heures) Hétérozygote : 1:33 (peu deffet) Déficit acquis (augmentation de durée) Atteinte hépatique Grossesse

10 Métabolisme Viby-Mogensen et coll. Anesthesiology 1980;53:517-20

11 Pharmacodynamie DA 95 (pouce): 0,3 - 0,4 mg/kg Délai daction (pouce): 1 - 1,5 min Dose dintubation: 1 mg/kg, 1,5 mg/kg Durée (AP): 8-12 min

12 Pharmacodynamie Effets paralysants intenses au niveau du larynx, masseters et diaphragme Meistelman et coll. Anesth Analg 1991;73:278-82

13 Pharmacodynamie Effets paralysants brefs sur le larynx, diaphragme, abdominaux Contraction % Temps (min) Diaphragme Abdominaux Adducteur du pouce

14 Présentation, indications Chlorure de suxaméthonium (Célocurine®) Ampoule de 2 mL, 50 mg/mL (=100 mg par ampoule) Libellé de lAMM (RCP) Adjuvant de l'anesthésie générale permettant de provoquer un relâchement musculaire de brève durée pour notamment faciliter l'intubation endotrachéale

15 Présentation, indications Adulte pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique, notamment au cours de césariennes pour les actes brefs en chirurgie programmée pour les patients dont l'intubation endotrachéale est potentiellement difficile, en ayant vérifié au préalable la possibilité de ventiler avant l'injection de suxaméthonium lors des traitements par électroconvulsivothérapie Enfant pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique Compte tenu que les effets secondaires du suxaméthonium chez l'enfant sont importants et plus fréquents, notamment en association avec l'halothane, l'utilisation pour les actes brefs en chirurgie programmée n'est pas recommandée

16 CI absolues au suxaméthonium Antécédent personnel ou familial dHM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque dhyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues, tardif Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8

17 Dérégulation haute du récepteur à l'Acétylcholine de la jonction neuromusculaire Syndrome de dénervation par lésion du moto neurone (> 48h) Centrale : intracérébrale, médullaire Périphérique : neuropathie, section nerveuse Lésion musculaire : brûlures, infection Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de curares non dépolarisants

18 Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n )Décès (n) Dérégulation haute Brûlés281 Traumatisme musculaire40 Dénervations172 Neuropathies de réanimation163 Divers72 Total728 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

19 Effets secondaires Stimulation des récepteurs pré-synaptiques Activation des récepteurs jonctionnels (dépolarisation) Activation des récepteurs extra-jonctionnels Activation des récepteurs cholinergiques parasympathiques

20 Effets non synaptiques Contractions désordonnées: fasciculations Dommage musculaire: Myalgies Augmentation de la créatine kinase Myoglobulinémie Augmentation de la pCO 2 Réponse adrénergique (myalgies)

21 Effets sur le récepteur post-synaptique Dépolarisation Augmentation du potassium extracellulaire Désensibilisation Curarisation

22 Effets sur le récepteur extra-synaptique Dépolarisation Augmentation importante du potassium extracellulaire Désensibilisation

23 Hyperkaliémie Normalement environ 0,5 mEq/L Peu influencé par de petites doses de non- dépolarisant Non augmenté en insuffisance rénale Exagéré dans les cas de prolifération des récepteurs extra-jonctionnels

24 Succinylcholine et trauma médullaire Mazze et coll. Anesthesiology 1969;31:540-7

25 Succinylcholine et contractures Augmentation du tonus dans la plupart des muscles Pire au niveau du masséter (rigidité) Relation inconnue avec lhyperthermie maligne Contractures sévères dans les cas de maladie musculaire

26 Succinylcholine et hyperthermie maligne Pas de cas rapportés avec succinylcholine seule Incidence plus élevée avec halogénés et succinylcholine quavec halogénés seuls Néanmoins la succinylcholine est définitivement CI en dantécédent ou de suspicion dHM.

27 Succinylcholine et effets cardiovasculaires Effets parasympathomimétiques Stimulation des récepteurs nicotiniques cholinergiques Stimulation des récepteurs muscariniques cardiaques (enfant < 1 an) Effets sympathomimétiques Réponse adrénergique (récepteurs nicotiniques cholinergiques et myalgies)

28 Effets cardiovasculaires : catécholamines Oshita et coll. Anesth Analg 1987;66:314-6 et 1991;72:84-8

29 Effets cardiovasculaires:ré-injections Stoelting et coll. Anesth Analg 1975;54:705-9 Quand la gestion des VAS est difficile il faut réinjecter la Succinylcholine (1 mg/kg) sans états dâme (3 à 4 min apr è s T0)

30 Autres effets secondaires Augmentation De la PIC De la PIO LIOT seule génère une augmentation plus élevée. La succinylcholine nest pas CI dans lHTIC et la plaie du globe oculaire (contrôle rapide des VA > modifications modérées de la PIC et la PIO)

31 Application pratique de lutilisation de la succinylcholine : la séquence dinduction rapide La vidange gastrique La pré oxygénation La pression cricoïdienne Thiopental - suxaméthonium

32 La séquence dinduction rapide/lente ? Pré O 2 Laryngoscopie Intubation VC, CO 2 + t0 t0 + 4 mint0 + 2 min3 min t P° cricoïdienne Induction P° cricoïdienne Induction t Pré O 2 Succi+ Hypno/15s Laryngoscopie t0 + 1 min

33 La succinylcholine est le curare de choix Un délai daction court (< 60 s) Dexcellentes ou de bonnes conditions dintubation dans 100 % des cas Une durée daction brève (reprise VS)

34 Conditions dintubation avec 1 mg/kg Donati. Anesthesiology 2003;99:1037-8

35 Conditions dintubation avec doses Naguib et coll. Anesthesiology 2003;99:1045-9

36 Apnée et suxaméthonium Heier et coll. Anesthesiology 2001;94:754-9 Volontaires sains (12) Désaturation (<95%) chez 6 individus Respiration reprend en 5,2 min (3,5 – 9,0) Hayes et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:746-9 Patients (100) Désaturation (< 90%) chez 11 individus Respiration reprend en 4,7 min

37 Désaturation et succinylcholine Heier et coll. Anesthesiology 2001;94:754-9

38 Compromis : maintien de lefficacité - sécurité Réduire la dose pour diminuée la durée daction (« sauve » 90 s) Kopman AF et coll. Anesthesiology 2003;99: Maintenant un % élevé de CI excellentes et bonnes (94%) Dose à 95% : 0,56 mg/kg Naguib AF et coll. Anesthesiology 2003;99: Aucun compromis en médecine durgence

39 Messages pour la maison Dose recommandée (1-1,5 mg/kg) Début et délai daction rapide (60 s) Durée daction courte (3 min ventil / 10 min périph) Choisir ses indications: Estomac plein Possibilité de ventilation difficile Chirurgie courte Connaître les contre-indications


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