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Diurétiques Beny Charbit Service de Pharmacologie Centre dInvestigation Clinique

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Présentation au sujet: "Diurétiques Beny Charbit Service de Pharmacologie Centre dInvestigation Clinique"— Transcription de la présentation:

1 Diurétiques Beny Charbit Service de Pharmacologie Centre dInvestigation Clinique

2 Diurétiques DCEM 1 Objectifs Connaître les mécanismes daction des diurétiques Savoir classer les diurétiques Connaître les principaux effets secondaires Connaître les modalités de surveillance

3 Diurétiques DCEM 1 Généralités Médicaments parmi les plus prescrits Indications multiples en cardiologie, néphrologie, urologie, hépatologie… MAIS médicaments à manier avec précautions

4 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques : attention

5 Diurétiques DCEM 1 Généralités Diurétique : qui augmente le volume des urines Tous sont natriurétiques –Diminuent la réabsorption du sodium –Entraînent une perte deau augmentation de la diurèse

6 Diurétiques DCEM 1 Classification Selon leur mécanisme daction = lieu deffet sur le néphron Selon leur efficacité diurétique Selon leur effet sur la kaliémie

7 Diurétiques DCEM 1 Physiologie rénale Filtration glomérulaire Urine primitive 180l/jour Isotonique au plasma Tube contourné proximal Réabsorption active du sodium (50-60%), de glucose… et donc deau. Anse de Henlé Branche descendante Perméable à leau pas au Na + Branche ascendante large Imperméable à leau, réabsorption active de Na abouti à une dilution Tube contourné distal hypotonique, réabsorption active de Na sous le contrôle de laldostérone. Tube collecteur Réabsorption deau sous le contrôle de lADH

8 Diurétiques DCEM 1 Lieu daction

9 Diurétiques DCEM 1 lieu daction & perte en sel 25% du Na filtré arrive dans lanse de Henlé donc effet max important des D. de lanse. Effet saliurétique: % Na filtré excrété

10 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques de lanse Partie ascendante de lanse de Henlé Cellule principale lumière interstitium 3 Na + 2 K + ATP Na + K+K+ K+K+ 2Cl - K + Cl - Na + K+K+ 2Cl - Mg 2+, Ca Inhibition du co- transport Na +, K +, Cl - furosémide

11 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques de lanse Au niveau de lanse –Diminution résorption du Na + –Diminution résorption du K + –Modification du gradient transépithélial : diminution réabsorption calcium et magnésium En aval –Échange K + /H + : alcalose métabolique

12 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques de lanse Dérivés sulfamidés Résorption digestive rapide Atteignent la lumière du tubule par filtration ou sécrétion Effet de courte durée

13 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques de lanse Furosémide (Lasilix ® ) –Posologie 20 à 80 mg/jour –Effet diurétique dès 20 ème minute –Durée 3 heures –Forme injectable : effet en 2-3 minutes –Métabolisme rénal Bumétanide (Burinex ® ) –Métabolisme hépatique

14 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques de lanse Chez un sujet normal, 40 mg de furosémide (IV) produit excrétion de mmol de Na dans 3 à 4 litres durines en 3 à 4 heures.

15 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques de lanse Autres propriétés: vasodilatation Augmentation de lexcrétion de Magnésium et Calcium (ttt hypercalcémie)

16 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques de lanse INSUFFISANCE RÉNALE Indication du furosémide à dose élevée (250 à 1500 mg/jour, car faible qté diurétique arrive au tubule) Augmentation du débit urinaire Insuffisance rénale à diurèse conservée Risque dototoxicité

17 Diurétiques DCEM 1 Effets indésirables En rapport avec la perte hydrosodée –Hypovolémie, –hypotension orthostatique –déshydratation extra-cellulaire, –insuffisance rénale fonctionnelle. Attention chez sujets à risques

18 Diurétiques DCEM 1 Effets indésirables

19 Diurétiques DCEM 1 Effets indésirables HYPOKALIÉMIE Liée à laugmentation résorption du Na ds TCD. (échange Na + /K + -H + ) ECG : onde T plates, onde U Risque de troubles du rythme cardiaque: TORSADE de POINTES

20 Diurétiques DCEM 1 Effets indésirables Hypomagnésémie hyperuricémie Ototoxicité : –proportionnelle à la dose –en cas dinsuffisance rénale –association aux antibiotiques aminosides Réactions dhypersensibilité : –croisée avec autres sulfamides (thiazidiques, antibiotiques…)

21 Diurétiques DCEM 1 Indications (D. de lanse) Insuffisance cardiaque chronique Hypertension artérielle Insuffisance rénale Œdème aigu pulmonaire (voie IV) Œdèmes (sd néphrotique, cirrhose) Hypercalcémie Hyperkaliémie

22 Diurétiques DCEM 1 Interactions effet diurétique avec AINS Inhibition excrétion du lithium Majoration du risque arrythmogène avec digitaliques Autre substance ototoxique : aminosides

23 Diurétiques DCEM 1 Thiazidiques Tube contourné distal Inhibition du cotransport NaCl réabsorption Ca augmentée Cellule principale lumière interstitium 3 Na + 2 K + ATP Na + Ca 2+ Cl - Ca 2+ Na + Cl - ATP R parathormone thiazidique

24 Diurétiques DCEM 1 Thiazidiques Effet maximal 5% car 90% du Na déjà réabsorbé. % Na excrété Dose (mg/kg) D. de lanse D. thiazidique

25 Diurétiques DCEM 1 Thiazidiques Résorption digestive rapide, Présentent des métabolismes différents Action prolongée 12 heures Hydrochlorothiazide (Esidrex ® ) Indapamide (Fludex ® )

26 Diurétiques DCEM 1 Effets indésirables Déplétion hydrosodée Hypokaliémie Diminution de la tolérance aux glucides Hyperuricémie Hyperlipidémie Allergie

27 Diurétiques DCEM 1 Indications Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Lithiase rénale par hypercalciurie PAS deffet dans insuffisance rénale.

28 Diurétiques DCEM 1 Tube contourné distal Cellule principale lumière interstitium Na + K+K+ ATP Na + K+K+ aldostérone R Système rénine-angiotensine-aldostérone

29 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques Distaux : épargneurs potassiques Laldostérone stimule la réabsorption de Na et la sécrétion de K + et H + Anti-aldostérone spironolactone(Aldactone ® ) Stéroïde empêchant la migration du récepteur à laldostérone. Antagonise effets de laldostérone: Epargne de potassium. Effet direct sur le tube collecteur : amiloride (Modamide ® )

30 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques Distaux : épargneurs potassiques Effet natriurétique peu important Risque dhyperkaliémie en cas dinsuffisance rénale Troubles endocriniens : Gynécomastie, impuissance avec stéroïdes Interaction avec Inhibiteurs de lenzyme de conversion (hyperkaliémie)

31 Diurétiques DCEM 1 Tube contourné proximal Cellule principale lumière interstitium 3 Na + 2 K + ATP Na + H+H+ H+H+ HCO 3 - H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 AC

32 Diurétiques DCEM 1 Inhibiteurs de lanhydrase carbonique Diurétiques les plus anciens encore utilisé: acétazolamide (Diamox ® ) Tube contourné proximal Inhibent lanhydrase carbonique H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 sécrétion dH + résorption de HCO 3 Na

33 Diurétiques DCEM 1 Inhibiteurs de lanhydrase carbonique Risque dacidose métabolique hyperchlorémique Effets extra-rénaux: – Pression intra - oculaire (glaucome) – Formation LCR

34 Diurétiques DCEM 1 Diurétiques osmotiques Administrés par voie IV Le + utilisé : mannitol Eliminé par filtration glomérulaire Le soluté non résorbable soppose à la réabsorption de leau (force osmotique) Augmentation du volume urinaire (natriurèse non obligatoire) Indiqué dans intoxications, oedème cérébral

35 Diurétiques DCEM 1 Association de diurétiques Pour réduire risque dhypokaliémie: –Thiazidiques et diurétiques distaux –Diurétiques de lanse et anti-aldostérone Pour augmenter lefficacité –Indiqué ds oedèmes réfractaires –Thiazidiques et diurétiques de lanse NE JAMAIS ASSOCIER DEUX MOLECULES DE LA MEME CLASSE

36 Diurétiques DCEM 1 Indications Insuffisance cardiaque (rétention hydrosodée) Oedème aigu du poumon Hypertension artérielle Ascite sur foie cirrhotique Hypercalcémie (anse) lithiases sur hypercalciurie (thiazidique)

37 Diurétiques DCEM 1 Indication ? Perdre du poids

38 Diurétiques DCEM 1 Surveillance du traitement Ionogramme avant traitement: –Kaliémie, uricémie, créatinine, urée Ionogramme après début traitement puis régulièrement Mesure du poids Mesure pression artérielle

39 Diurétiques DCEM 1 Précautions demploi Prévenir médecin de la prise de diurétique avant toute nouvelle prescription Prévenir médecin en cas de diarrhée, voyage, canicule…. Consommation de sel Comprimés de K+

40 Diurétiques DCEM 1 Classification Lieu daction Efficacitékaliémie D. de lanseAnse+++ ThiazidiqueTCDistal++ Anti- aldostérone TCDistal+ ou Inh. anhydraseTCProximal 0 OsmotiquesTCProximal+variable

41 Diurétiques DCEM 1 Conclusions Attention à lassociation régime désodé strict + diurétique Attention à la kaliémie


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